心力衰竭-首医临床版讲解学习

心力衰竭-首医临床2014年版心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％心衰增加原因

人口老龄化

AMI的存活率增加心衰患者寿命的延长心力衰竭的类型左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：左房衰竭急性心力衰竭和慢性心力衰竭收缩性心衰和舒张性心衰心功能分级心力衰竭分期

前心衰阶段：存在心衰高危因素，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征前临床心衰阶段：无心衰的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病临床心衰阶段：基础结构性心脏病，心衰的症状和（或）体征难治性终末期心衰阶段：严格内科治疗，休息时仍有症状，常伴心源性恶液质，反复住院心功能分级心力衰竭分级（NYHA心功能分级）

Ⅰ级：日常活动量不受限制

Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状

Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：休息状态下也存在心衰症状优点：简便易行；缺点：主观，差异大心功能分级6分钟步行试验（运动耐力）轻度：步行距离＞450米中度：步行距离150-450米重度：步行距离＜150米简单易行，安全方便心力衰竭基本病因原发性心肌损害

缺血性心肌损害:冠心病心肌炎和心肌病:病毒性心肌炎、扩张型心肌病心肌代谢障碍性疾病:糖尿病心肌病、心肌淀粉样变性心力衰竭基本病因心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重左：高血压、主动脉瓣狭窄右：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全、血液返流左右心或动静脉分流性先天性心血管病全身性血容量增多或循环血量增多的疾病（甲亢、贫血）心力衰竭诱因

感染:呼吸道感染心律失常：房颤血容量增加：输液体力过劳或情绪激动：妊娠、分娩等治疗不当：不适当停用利尿剂或降压药原有心脏病变加重或并发其他疾病：心梗、甲亢、贫血心衰的病理生理机制-代偿机制Frank-Starling机制神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强RAAS激活心肌肥厚SNS/RAAS激活的效应（早期）静脉回流↑通过Frank-Starling机制维持心功能心率↑、心肌收缩力↑、心排血量↑水、钠潴留，血容量↑动脉收缩维持血压和组织灌注SNS/RAAS激活的效应（后期）液体潴留，心脏前负荷↑周围血管阻力↑，心脏后负荷↑，心率加快，心肌耗氧↑心肌应激性增强，促心律失常发生NE和AngII直接损伤心肌/心肌重塑左室重塑心力衰竭发生发展的基本病理机制是心室重塑心肌细胞能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死及纤维化也是失代偿发生的重要因素心室重塑的病理变化不断发展舒张功能不全主动舒张功能障碍：冠心病心肌缺血心室顺应性减退及充盈障碍：心室肥厚舒张性心功能不全射血分数正常的心力衰竭体液因子改变精氨酸加压素（AVP）：V1、V2利钠肽：ANP、BNP、CNP内皮素（ET）其它细胞因子：TGF-β、TNF-α慢性心力衰竭临床表现左心衰症状肺循环淤血呼吸困难：劳力－高枕－端坐-夜间阵发性呼吸困难－急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心排血量降低乏力、疲倦、头晕、心悸肾功能不全、少尿

心力衰竭临床表现左心衰体征心脏扩大肺部啰音奔马律

P2亢进心力衰竭临床表现右心衰体循环淤血胃肠道淤血水肿：低垂部位、对称性、凹陷性

胸腔积液：双侧颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征（+）肝脏肿大：心源性肝硬化三尖瓣相对关闭不全心力衰竭临床表现全心衰竭右心衰竭时右心排血量减少，呼吸困难症状反而减轻左、右心室衰竭者，肺淤血症状不严重，左心衰主要表现为心排血量减少辅助检查实验室检查

BNP/NTproBNP：若正常，可排除肌钙蛋白：是否存在ACS常规检查：肾功能、电解质甲状腺功能辅助检查

影像学检查

X线检查：肺淤血、肺水肿超声心动图：收缩功能：LVEF舒张功能：E/A，E/E’放射性核素：心血池心脏磁共振（CMR）

有创性血流动力学检查右心漂浮导管（Swan-Ganz导管）：CI，PCWPPiCCO心-肺运动试验心力衰竭诊断基础病变全面采集病史、体格检查提供病因线索

临床表现症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留体征：心脏扩大、肺部啰音、奔马律

BNP预后评价心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘：与心源性哮喘心包积液、缩窄性心包炎：与右心衰竭肝硬化：与右心衰竭心力衰竭的治疗治疗目标防止和延缓心力衰竭发生发展缓解临床症状，提高生活质量

改善长期预后，降低死亡率和住院率治疗原则：控制相关疾病，调节代偿机制心力衰竭的一般治疗生活方式管理患者教育体重管理：心源性恶液质饮食管理：控制钠盐摄入休息与活动：深静脉血栓，肺栓塞；褥疮；坠积性肺炎适当运动

病因治疗病因：控制相关疾病消除诱因心力衰竭的药物治疗常用利尿剂袢利尿剂：呋噻米（速尿）噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安体舒通）利尿剂利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、β-受体阻滞剂需数周或数月）合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险

利尿剂临床应用适应症所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用起始和维持小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量制剂的选择呋噻米有明显液体潴留者伴有肾功能损害者剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制（200mg/d)噻嗪类仅有轻度液体潴留，肾功能正常（GFR＜30ml/min时无效）的心衰患者氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效保钾利尿剂：作用弱多与以上两类联用利尿剂不良反应电解质紊乱利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症神经内分泌激活利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS，短期激活会增加电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展利尿剂应与ACEI及β-受体阻滞剂联用对利尿剂的反应和利尿剂抵抗治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗利尿剂抵抗克服方法静脉应用利尿剂2种或2种以上利尿剂联用应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺RAAS抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：沙坦类醛固酮受体拮抗剂肾素抑制剂：吉仑类ACEI的作用机制PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEACE抑制剂抑制抑制旁路迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心衰的试验入选者均为慢性收缩性心衰，LVEF＜45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24%ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位ACEIACEI的临床应用适应症所有左室收缩功能不全（LVEF<45%）的患者无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用品种：卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利禁忌症对ACEI有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女慎用情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（>265μmol/L）高钾血症（>5.5mmol/L）低血压（SBP<90mmHg）ACEI使用中应注意的问题尽早应用所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF<45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI足量应用小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔3～7d剂量倍增一次剂量调整快慢取决于每个患者临床状况，要监测肾功能和血钾；低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度亦慢维持应用大剂量可对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用，因此应该将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量ACEI的剂量不是根据患者的治疗反应而定，而是要达到规定的目标剂量，且终生使用治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险撤除ACEI有可能导致临床症状恶化不同类型ACEI的效果和选择这是一类药物的类效应各种ACEI均可应用应用ACEI不足之处在已明确诊断为心衰的患者中，仅有不足一半的病人（美国仅17％～33％）使用ACEI使用剂量远远不足以达到靶剂量，所用量常是临床试验中靶剂量的25％～50％ACEI的不良反应与AngⅡ抑制有关的不良反应低血压很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生防止方法肾功能恶化AngⅡ介导的出球小动脉收缩受到抑制，引起肾功能损害伴肾动脉狭窄或合用非甾体抗炎制剂者易发生减少利尿剂剂量，肾功能会得以改善，不需停用ACEI如因液体潴留，不能减少利尿剂剂量，可“容忍”轻、中度氮质血症维持ACEI治疗血肌酐>265μmol/L，应停用ACEI高钾血症ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失ACEI应用1周后应复查血钾，如≥5.5mmol/L，应停用ACEI与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB血管性水肿罕见（<1%），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初24h内机制阻断经ACE和非ACE途径产生的ATII与AT1受体结合ACEI的缺陷非ACEI依赖性旁路：糜蛋白酶（80%）参与其它生化反应如BK降解AT1受体拮抗剂缺陷无抑制缓激肽降解作用ARBARB的临床使用心衰患者首选ACEI在不能接受ACEI副作用（干咳、血管性水肿）的心衰患者中，可选用ARB替代ACEIACEI和ARB联用不能使心衰患者获益，反而增加低血压和肾功能损害的发生醛固酮拮抗剂研究显示，ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平↑，出现“醛固酮逃逸现象”醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮肾素抑制剂机制：肾素是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰竭患者发生心血管事件和预测死亡的独立危险因素品种：阿利吉仑不推荐用于ACEI/ARB的替代或联合治疗β受体阻滞剂1975年Waagstein（瑞典人）首次报告80年代慢性心衰治疗上主要进展之一90年代初Katz预言β受体阻滞剂可能成为心衰治疗的一线药β受体阻滞剂适用三种脂溶性美托洛尔比索洛尔卡维地洛选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔兼有β1、β2和α1－受体阻滞作用的制剂卡维地洛、布新洛尔β受体阻滞剂的使用-适应症所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受NYHA心功能Ⅳ级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用β-受体阻滞剂应告知患者症状改善通常在治疗2～3个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗应用方法起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔2～4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量避免突然停用：即使心衰加重应用时监测低血压有α受体阻滞作用的制剂易于发生首剂或加量的24～48h内发生可将ACEI或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量心动过缓和房室阻滞与剂量成正比如出现二、三度AVB，应减量或停用禁忌症不用于急性心衰或心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用支气管痉挛性疾病严重外周血管疾病心动过缓（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安装起搏器）正性肌力药洋地黄类药物非洋地黄类正性肌力药β受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂（PDE）洋地黄类制剂历史悠久，200年传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率新认识：神经内分泌的拮抗作用抑制RAAS系统，抑制肾素分泌直接降低交感神经张力（用药后SNS活性下降先于血流动力学的改变）作用于肾小管减少钠的重吸收增加心房利钠激素的分泌地高辛唯一经过安慰剂对照临床试验进行疗效评估的洋地黄制剂唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂目前应用最广泛地高辛临床应用要点地高辛在治疗中的作用有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗的辅助用药没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，早期应用并非必要患者选择收缩性心衰伴有快速房颤/房扑时是应用的最佳指征在利尿剂、ACEIARB和β-受体拮抗剂治疗过程中仍有心衰症状不推荐应用于NYHA

Ⅰ级患者高排血量心衰（贫血、甲亢）以及心肌炎、心肌病，效果欠佳肺源性心脏病，心梗，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁用不能用于严重窦缓、二度或以上的AVB无永久起搏器保护者风心病单纯重度二尖瓣狭窄伴窦律者地高辛的使用方法维持量疗法，0.125～0.25mg/d对于>70岁或肾功能受损或低体重患者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次静脉制剂洋地黄中毒及处理地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，一般无需监测浓度（2.0ng/ml）洋地黄中毒表现心律失常：快速房性心律失常伴传导阻滞是特征性表现；鱼钩样改变胃肠道表现神经系统非洋地黄类正性肌力药β受体兴奋剂多巴胺：不同使用剂量激动不同受体多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药仅对心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力