全身炎症反应综合征讲义专家讲座

三、防治标准二、多器官功效障碍

一、全身炎症反应综合征

概要

四、小结第1页全身炎症反应综合征一1、定义2、诊疗标准3、主要临床特征4、病因5、始动步骤6、发病机制第2页全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

指感染或非感染原因作用于机体而引发一个难以控制全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也能够指由感染引发全身炎症反应综合症。1、定义全身炎症反应综合征一第3页1991年ACCP/SCCM（美国胸科医师学会与危重病医学会）公布SIRS临床诊疗标准以下：凡是符合两个或两个以上标准可诊疗为SIRS。2、诊疗标准全身炎症反应综合征一表1

SIRS临床诊疗标准第4页连续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。过分炎症反应：除全身炎症经典症状外，还包含各种炎症介质和细胞因子失控性释放。3、主要临床特征全身炎症反应综合征一第5页1）感染性原因

70%左右SIRS由感染引发，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等大肠杆菌和绿脓杆菌所致败血症。肺部感染也是常见原因，主要发生在老年人。2）非感染性原因

严重组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染经典症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤直接损害作用和坏死组织介导炎症级联反应造成。急性出血性坏死性胰腺炎也是引发SIRS一个主要原因。4、病因全身炎症反应综合征一图1

SIRS病因第6页5、始动步骤全身炎症反应综合征一1、内毒素全方面开启作用2、器官血流量降低和再灌注损伤3、肠屏障功效受损及肠细菌移位第7页1）内毒素全方面开启作用内毒素，即脂多糖（LPS）。LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）结合形成复合物。这种复合物经过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力受体CD14结合再作用于TLR4受体，引发靶细胞激活并释放一系列炎症介质。全身炎症反应综合征一图2

内毒素开启全身炎症反应综合征第8页全身炎症反应综合征一图3

LPS造成炎症介质泛滥机制1）内毒素全方面开启作用第9页2）器官血流量降低和再灌注损伤严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时主要器官微循环血液灌注降低，引发缺血缺氧，造成器官组织损伤。在复苏治疗后患者，体内发生缺血-再灌注损伤。缺血再灌注造成大量氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加，发生广泛炎症级联反应，造成组织损伤。全身炎症反应综合征一第10页3）肠屏障功效受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有显著感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为何呢？可能原因是各种病因造成肠黏膜机械屏障结构或功效受损，使大量细菌和内毒素吸收入血，经过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功效显著降低，即肝枯否细胞对内毒素滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活各处效应细胞释放炎症介质，造成SIRS发生和发展。全身炎症反应综合征一图4

肠屏障功效受损及肠细菌移位第11页

1．炎症细胞活化

2．炎症介质泛滥

（1）细胞因子泛滥

（2）脂类炎症介质泛滥

（3）粘附分子类表示增多

（4）氧自由基与NO

（5）血浆源性炎症介质大量活化6、发病机制全身炎症反应综合征一（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调第12页1．炎症细胞活化

炎症细胞包含：中性白细胞、单核-巨噬细胞、血小板和内皮细胞。它们一旦受到刺激，会发生细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子，形态上伴有脱颗粒改变以及细胞表面表示黏附分子，这个过程称为炎症细胞激活（activationofinflammatorycells）（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一第13页2．炎症介质泛滥

炎症细胞激活后会释放炎症介质。在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生、参加或引发炎症反应化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators)。炎症介质特点：①起源于细胞和血浆；

②经过受体介导发挥作用；

③可使靶细胞产生第二级炎症介质；

④一种介质可作用于一个或各种靶细胞；

⑤有潜在致损伤能力。

（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一第14页2．炎症介质泛滥

炎症介质分类：炎症介质按其起源分为细胞源性和血浆源性，细胞源性又分为细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子和自由基。（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一表2

炎症介质分类第15页2．炎症介质泛滥

（1）细胞因子泛滥：细胞因子(cytokine)是各种细胞所分泌能调整细胞生长分化、调整免疫功效、参加炎症发生和创伤愈合等小分子多肽统称。细胞因子特点：①细胞因子都是蛋白质；②主要由免疫细胞分泌；③经过靶细胞上高亲合性受体作用。细胞因子分类：细胞因子按其功效分为：肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子-β家族、趋化因子等。当前研究最多和最清楚是肿瘤坏死因子(TNF-α)。（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一第16页a.肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,

TNF-α)TNF-α发觉：①P.Bruns发觉细菌感染后肿瘤坏死（1900）；②W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗；③Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死相关LPS（1944）；④G.Algire发觉LPS经过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而造成肿瘤出血性坏死；⑤O´Malley发觉LPS作用是由一个血清因子（tumor-negrotizingfactor）介导；⑥1985被命名为肿瘤坏死因子(TNF)。

（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一第17页TNF-α是参加SIRS和MODS最主要炎症介质，其细胞起源极为广泛，包含各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞、表皮细胞、成骨细胞等。TNF-α功效：①开启瀑布式炎症级联反应；②参加组织细胞损伤；

③参加创伤后高代谢；

④激活凝血系统和补体系统。（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图5

TNF-α参加组织细胞损伤第18页b.其它细胞因子（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一表3

其它细胞因子第19页组织细胞损伤时，膜磷脂降解，花生四烯酸代谢产物增多，其中PGE2和PGI2能够扩张血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬细胞功效，所以是主要抗炎介质；TXA2能促进血小板聚集及血管收缩；2．炎症介质泛滥

（2）脂类炎症介质泛滥：（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图6

脂类炎症介质产生和作用第20页炎症、烧伤、创伤、休克等病理过程中，中性粒细胞是血液循环中最多、最先抵达损伤部位炎症细胞。中性粒细胞和血管内皮细胞释放大量黏附分子，包含整合素、选择素和免疫球蛋白三个家族等。黏附分子主要介导中性粒细胞和内皮细胞黏附反应，从而造成白细胞聚集、血栓相成、血管阻塞、内皮损伤，加重缺血。2．炎症介质泛滥

（3）粘附分子类表示增多：（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图7

中性粒细胞粘附引发器官损伤机制第21页氧自由基能够攻击细胞全部成份，从而损伤细胞质膜、使许多酶失活等。自由基除细胞毒性外，它还可作为信使分子参加各种细胞信号转导过程。2．炎症介质泛滥

（4）氧自由基与NO：（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图8

活性氧产生第22页组织损伤能够激活补体，从而释放C3a、C5aC3a、C5a可作为趋化因子吸引中性粒细胞抵达炎症部位，促进其呼吸暴发，从而释放氧自由基和溶酶体酶等；还刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺。2．炎症介质泛滥

（5）血浆源性炎症介质大量活化：组胺是一个很强舒血管物质，它与C3a、C5a、激肽一起扩张血管，增加血管通透性，造成血管损害。组织损伤时，内、外源凝血路径均被激活，产生大量凝血酶，使凝血级联反应不停扩大，形成血栓，造成器官微循环障碍。（一）炎症细胞过分活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图9

补体激活和作用第23页在SIRS和MODS发生发展中，以上各种炎症介质泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多同时，机体抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质，也能生成含有抗炎作用因子，二者在不一样步骤上相互作用，相互拮抗。适量抗炎介质有利于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放，则引发免疫功效降低及对感染易感性，即CARS。体内炎症反应与抗炎反应是对立统一，二者保持平衡则可维持内环境稳定。若炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为CARS。不论是SIRS还是CARS，都反应机体炎症反应失控，最终造成多器官功效障碍综合征。（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调全身炎症反应综合征一表4

机体内主要抗炎介质第24页

三、防治标准

二、多器官功效障碍

一、全身炎症反应综合征

概要

四、小结第25页1、定义2、对MODS认识过程3、MODS分型4、机体主要器官功效和代谢障碍多器官功效障碍综合征二第26页多器官功效障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功效障碍器官损害，以致机体内环境稳定必须靠临床干预才能维持综合征，称为MODS。1、定义多器官功效障碍综合征二第27页•Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序贯性系统衰竭）

•Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

•Border(1976)multiplesystemorganfailure（MSOF）

•Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭

•ACCP/SCCM(1991)MOF

MODS

在第2次世界大战、60年代朝鲜战争中，外科医师发觉，创伤、失血性休克等进行大手术病人，原先健全器官在术后反而相继出现衰竭，造成很高死亡率。这一个新临床综合征引发医学界广泛重视，并称其为“序贯性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系统器官衰竭”。不过，“多器官衰竭”这一名词过于强调器官衰竭这一终点，未反应衰竭以前状态。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会，将“多器官衰竭”这一术语改为“多器官功效障碍综合征（MODS）”。在第四届国际休克会议，对MODS和SIRS之间关系进行了争论，有学者认为MODS=SIRS，也有学者认为MODS比SIRS更严重，SIRS是一个过程，MODS是它结局,MODS发生本质是SIRS。2、对MODS认识过程多器官功效障碍综合征二第28页3、MODS分型MODS与其它器官衰竭区分：①MODS患者发病前器官功效良好；②衰竭器官往往不是原发原因直接损伤器官；③从最初打击到远隔器官功效障碍有几天间隔；④MODS病情发展快速，死亡率高；⑤除非到终末期，MODS能够逆转，治愈后功效完全恢复。单相速发型又称一次打击型，常在休克和创伤后快速发生，如患者常在休克复苏后12

36小时发生呼吸衰竭，继而发生其它器官系统功效障碍和衰竭，患者在短期内恢复或死亡。双相迟发型又称二次打击型。部分患者在创伤、休克、失血等致伤原因作用下出现第一个器官衰竭高峰后，1

2天内经处理即缓解，但3

5天后病情急剧恶化，发生第二个器官衰竭高峰，可能原因是机体异常反应。多器官功效障碍综合征二图10

MODS分型第29页4、机体主要器官功效和代谢障碍图11

MODS发生时系统器官衰竭发生率表5

553例MODS衰竭器官数目与死亡率关系MODS发生过程中肺功效不全发生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官数目越多，死亡率越高。多器官功效障碍综合征二第30页4、机体主要器官功效和代谢障碍1)肺功效不全体征：•发生急性呼吸窘迫综合征ARDS

•进行性呼吸困难和紫绀

•PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上

肺损伤机制：①肺是全身静脉回流主要滤器，全身组织中回流许多代谢产物和毒物在这里被吞噬、灭活和转化。②创伤或感染时大量坏死组织、内毒素等可激活肺巨噬细胞、中性粒细胞及补体系统等，首先，这些效应细胞能够经过在肺血管内淤积阻塞、黏附于内皮细胞等对肺造成直接损害；另首先，它们释放出各种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织，显著减弱肺防御功效，更利于细菌从呼吸道入侵。多器官功效障碍综合征二第31页4、机体主要器官功效和代谢障碍2)肝功效不全体征：•出现黄疸或肝功效不全

•血清总胆红素>34.2μmol/L

•ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限2倍以上

肝损伤机制：①创伤、休克和全身感染都可引发肝血流量降低，直接影响肝实质细胞和枯否细胞能量代谢；②各种损伤原因促发内源性细菌与毒素吸收、迁移，进入血液循环，细菌或毒素抵达肝脏后，可直接损害肝实质细胞或经过肝枯否细胞合成并释放TNF-α、IL-1等各种活性介质造成对肝细胞损害。

多器官功效障碍综合征二第32页体征：急性肾功效衰竭血浆肌酐连续高于177μmol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）肾损伤机制：①休克、创伤等致伤原因引发血流在体内重新分布，肾血液灌流量降低，先损害肾皮质造成肾小球缺血，继而累及髓质造成肾小管缺血；②循环中一些有毒物质（如肌红蛋白、内毒素等）可损伤已缺血肾小管，造成急性肾小管坏死。4、机体主要器官功效和代谢障碍3)肾功效不全多器官功效障碍综合征二第33页

三、防治标准

二、多器官功效障碍

一、全身炎症反应综合征

概要

四、小结第34页防治感染和创伤及时补足血容量，防治休克和缺血-再灌注损伤尽可能由胃肠道进食阻断炎症瀑布反应代谢支持防治标准三