急救医学关键技能：心源性哮喘吗啡课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：心源性哮喘吗啡课件01ONE前言

前言凌晨三点的急诊室，心电监护仪的“滴滴”声混着患者急促的喘息，像根细针直扎神经。我站在抢救床边，看着68岁的张叔蜷在床头，脖子上的青筋暴起，每一次呼吸都像在跟空气“抢”氧气——这是典型的心源性哮喘发作。作为急诊护理组的带教老师，我太清楚这种场景背后的凶险：急性左心衰竭引发的肺水肿，若不及时干预，患者可能在半小时内出现呼吸衰竭甚至心源性休克。而在这场与时间的赛跑中，吗啡的合理使用往往是关键的“破局点”。心源性哮喘（CardiacAsthma）并非真正的支气管哮喘，而是急性左心衰竭的典型表现，患者因肺循环淤血、肺泡及支气管黏膜水肿，出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状。此时，吗啡不仅能通过中枢镇静作用减轻患者的焦虑和恐惧（焦虑本身会加重心肌耗氧），还能扩张外周静脉和小动脉，

前言减少回心血量（即“减少前负荷”），降低心脏做功，同时抑制呼吸中枢过度兴奋，缓解呼吸频率过快导致的呼吸肌疲劳。但吗啡的使用也充满“边界感”——剂量过小无效，剂量过大可能抑制呼吸中枢，甚至诱发低血压，这对本就脆弱的心脏来说，无异于雪上加霜。这些年在急诊，我见过太多因吗啡使用不当导致的遗憾：有的患者因恐惧成瘾拒绝用药，错失最佳抢救时机；有的医护因经验不足，未根据患者体重、基础疾病调整剂量，反而加重病情。因此，今天我想以一个“急诊人”的视角，结合真实病例，和大家聊聊心源性哮喘中吗啡应用的“门道”——从评估到用药，从观察到并发症处理，每一步都需要“精准”与“温度”的结合。02ONE病例介绍

病例介绍让我们先回到张叔的案例。那是今年3月的一个深夜，120送来了这位“老病号”。家属说：“他有高血压和冠心病史，最近总说‘夜里睡觉憋醒’，今晚突然坐起来喘，咳的痰带粉色，嘴唇都紫了！”主诉：突发严重呼吸困难2小时，伴端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。查体：T36.8℃，P128次/分（律齐），R32次/分（浅快），BP185/105mmHg（高血压危象），SpO₂82%（未吸氧）。患者强迫坐位，面色灰白，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律；双下肢轻度水肿（提示慢性心衰基础）。辅助检查：NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）8900pg/mL（正常＜300），心肌酶谱未见明显异常（排除急性心梗）；胸片示“肺门蝶形阴影，肺纹理增粗”（典型肺水肿表现）；心电图提示“窦性心动过速，左心室肥厚劳损”。

病例介绍结合病史、症状及检查，张叔被诊断为“急性左心衰竭（心源性哮喘）”。抢救团队迅速制定方案：高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精以降低肺泡表面张力）、吗啡静脉注射、呋塞米利尿、硝普钠扩血管。而我作为责任护士，全程参与了吗啡的用药管理与病情观察。03ONE护理评估

护理评估面对心源性哮喘患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的紧急指标，又要梳理基础疾病与诱因，为后续用药（尤其是吗啡）提供依据。

生理评估：紧扣“心衰-肺水肿-缺氧”链条呼吸功能：呼吸频率（＞30次/分提示严重缺氧）、节律（是否有叹息样呼吸）、深度（浅快还是深大）；听诊双肺啰音（湿啰音提示肺泡水肿，哮鸣音提示支气管痉挛）；氧饱和度（＜90%需紧急干预）。张叔入院时R32次/分，SpO₂82%，双肺满布湿啰音，提示肺水肿已影响气体交换。循环功能：心率（＞120次/分增加心肌耗氧）、血压（高血压会加重心脏后负荷，低血压则可能是休克前兆）、外周灌注（四肢湿冷、皮肤花斑提示低心输出量）。张叔BP185/105mmHg，P128次/分，符合“高动力循环”状态，需通过吗啡扩张血管降低前后负荷。体液平衡：24小时尿量（少尿提示肾灌注不足）、水肿程度（下肢/骶尾部）、颈静脉怒张（提示右心衰竭）。张叔双下肢水肿+颈静脉怒张，提示存在慢性心衰基础，急性发作可能与水钠潴留或感染有关（后追问家属，患者近日因“胃不舒服”自行停用利尿剂）。

心理与社会评估：恐惧是“隐形杀手”心源性哮喘发作时的濒死感会让患者极度恐惧，而恐惧会刺激交感神经，导致心率更快、血压更高，形成“焦虑-心衰加重”的恶性循环。张叔入院时紧抓床头栏杆，反复说“我是不是快不行了？”，家属在一旁抹泪，这些情绪都需要被关注。此外，需评估患者的用药依从性（如是否规律服用降压药、利尿剂）、家庭支持（是否有专人照护）、经济状况（是否能负担长期治疗费用）——这些都是影响预后的关键因素。

吗啡使用的禁忌评估：避免“致命错误”并非所有心源性哮喘患者都能用吗啡！用药前必须排除禁忌：呼吸抑制风险：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因长期高碳酸血症，呼吸依赖低氧驱动，吗啡可能抑制呼吸中枢，导致CO₂潴留甚至呼吸暂停。张叔肺功能正常（无长期咳嗽、咳痰史），无COPD病史，可安全使用。低血压：收缩压＜90mmHg时，吗啡的扩血管作用可能诱发休克。张叔BP185/105mmHg，不存在低血压风险。昏迷或严重肝肾功能不全：吗啡经肝脏代谢，肾脏排泄，肝肾功能衰竭患者易蓄积中毒。张叔肝肾功能检查（入院时）未见明显异常。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，张叔的主要护理诊断可归纳为以下4项（按优先级排序）：1.气体交换受损与肺水肿导致肺泡-毛细血管膜增厚、通气/血流比例失调有关依据：呼吸频率32次/分，SpO₂82%，双肺湿啰音，血气分析示PaO₂58mmHg（正常＞80）、PaCO₂32mmHg（过度通气代偿）。2.心输出量减少与急性左心衰竭致心肌收缩力下降、前/后负荷增加有关依据：心率128次/分（代偿性增快），奔马律（心室舒张期负荷过重），NT-proBNP显著升高（反映心功能受损）。

焦虑与突发严重呼吸困难、濒死感有关依据：患者反复询问“会不会死”，表情紧张，家属情绪焦虑。4.潜在并发症：呼吸抑制、低血压、吗啡依赖（与吗啡使用相关）在右侧编辑区输入内容依据：吗啡可能抑制呼吸中枢（尤其大剂量时），扩张血管导致血压下降；长期使用可能产生依赖（但急救时短期使用风险低）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要有“短期救命”的指标（如30分钟内SpO₂提升至90%以上），也要有“长期稳定”的方向（如患者情绪平稳、配合治疗）。以下是针对张叔的具体措施：目标1：30分钟内改善气体交换，SpO₂≥90%，呼吸频率≤24次/分吗啡的精准使用：遵医嘱予吗啡3mg静脉缓慢注射（5分钟推完），注射过程中密切观察呼吸（每2分钟测R）、血压（每5分钟测BP）。吗啡通过中枢镇静减轻焦虑，同时扩张外周血管，减少回心血量，降低肺毛细血管静水压，从而减轻肺水肿。张叔注射后5分钟，自述“没那么憋了”，R降至28次/分，SpO₂升至88%（同时配合高流量吸氧）。体位管理：协助取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量约300-500mL），背后垫软枕支撑，避免因疲劳导致体位改变。

护理目标与措施氧疗护理：予6L/min高流量吸氧，湿化瓶内加20%酒精（降低肺泡表面张力，促进泡沫破裂），注意观察患者是否出现酒精刺激反应（如咳嗽加重），必要时调整浓度。目标2：2小时内心输出量改善，心率≤100次/分，血压降至140/90mmHg左右利尿剂与扩血管药的协同：在吗啡注射后10分钟，予呋塞米40mg静脉推注（利尿减少血容量），同时泵入硝普钠（起始剂量0.5μg/kg/min，根据血压调整）。吗啡的扩血管作用与硝普钠协同，可更快降低心脏前后负荷。张叔用药后30分钟，尿量明显增加（30分钟约200mL），BP降至150/95mmHg，心率110次/分。心电监护：持续监测HR、BP、SpO₂、心电图，重点观察是否出现室性早搏（低钾血症或心肌缺血）、血压骤降（＜90/60mmHg时需暂停扩血管药）。

护理目标与措施目标3：1小时内缓解焦虑，患者能配合治疗，情绪评分（SAS）≤50分语言安抚：注射吗啡时轻声解释：“张叔，这药能让您呼吸轻松些，我们守着您，别害怕。”避免使用“抢救”“危险”等词，减少心理刺激。家属沟通：将家属带至抢救室门口，简短说明病情：“大爷是心脏问题导致的呼吸困难，我们正在用最强的措施控制，需要你们别着急，保持安静。”避免家属情绪影响患者。张叔注射后10分钟，情绪明显平稳，不再反复询问病情。目标4：住院期间无吗啡相关并发症发生呼吸抑制的预防：控制吗啡单次剂量≤5mg（张叔体重70kg，3mg是安全剂量），注射后30分钟内每5分钟监测R（正常12-20次/分）。张叔用药后R最低24次/分（仍＞12次/分），无呼吸抑制。

护理目标与措施低血压的监测：吗啡注射后15分钟内BP从185/105mmHg降至160/90mmHg（属合理范围），未出现低血压。成瘾性的宣教：向患者及家属说明“急救时短期使用吗啡不会成瘾”，消除顾虑（张叔家属曾担心“用了会依赖”，经解释后配合治疗）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理心源性哮喘本身病情凶险，加上吗啡的“双刃剑”作用，并发症的观察必须“眼尖手快”。以下是常见并发症及应对：

呼吸抑制（最危险）表现：呼吸频率＜12次/分，节律不规则（如潮式呼吸），SpO₂进行性下降。护理：立即停止吗啡注射，予面罩加压给氧（必要时气管插管），准备纳洛酮（0.4-0.8mg静脉注射拮抗吗啡作用）。

低血压表现：收缩压＜90mmHg，伴头晕、乏力、四肢湿冷。护理：取平卧位，抬高下肢（增加回心血量），加快补液（如生理盐水100mL快速静滴），必要时使用多巴胺升压。

恶心、呕吐表现：吗啡刺激延髓催吐化学感受区所致，常见于首次用药患者。护理：头偏向一侧防误吸，予甲氧氯普胺10mg肌注，缓慢注射吗啡（延长至5-10分钟）可减少发生。

便秘（长期使用时）表现：急救时短期使用少见，但需提前告知患者“若长期使用可能出现便秘，可通过饮食或缓泻剂调节”。在张叔的抢救中，我们重点监测了呼吸和血压，未出现上述并发症——这得益于用药前的严格评估（排除COPD、低血压）、剂量的精准控制（3mg），以及用药后的密切观察。07ONE健康教育

健康教育抢救成功只是第一步，预防复发才是关键。张叔病情稳定后（3天后转入心内科），我们针对他和家属做了系统的健康教育：

疾病知识宣教：“心源性哮喘不是‘肺’的问题”解释心源性哮喘的本质是“急性左心衰竭”，与支气管哮喘的区别（后者有过敏史、哮鸣音以呼气相为主、对激素/支气管扩张剂敏感）。强调控制基础病的重要性：“您的高血压和冠心病是‘导火索’，必须规律服药，不能自己停药（张叔因胃不适停用利尿剂是本次发作的主因）。”2.用药指导：“吗啡是‘急救药’，不是‘常用药’”告知吗啡仅用于急性发作时的急救，平时无需使用，消除“成瘾”顾虑。强调利尿剂（如呋塞米）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI（如卡托普利）等药物的规范使用：“利尿剂要早上吃（避免夜间多尿影响休息），美托洛尔不能突然停药（会反跳性心率加快），卡托普利可能引起干咳，出现了要及时联系医生。”

自我监测：“这些信号要警惕”每日监测体重（晨起空腹、排空后，体重单日增加＞1kg提示水钠潴留）、血压（目标＜140/90mmHg）、心率（静息时60-80次/分为宜）。识别早期心衰症状：“夜间睡觉需要垫高枕头（高枕卧位）、白天活动后喘气（如爬2层楼就累）、下肢水肿加重，这些都要及时就医。”

生活方式调整：“细节决定预后”饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、少量多餐（避免饱餐增加心脏负担），可多吃香蕉、橙子补钾（利尿剂会导致低钾）。1活动：病情稳定后可散步（每日2次，每次10-15分钟），避免剧烈运动；保持大便通畅（用力排便会增加心脏负荷，可备开塞露）。2情绪：“生气、着急都会让心跳加快，心脏‘累’了就容易犯病，平时可以听听音乐、和家人聊聊天，保持心情平和。”308ONE总结

总结回想起张叔出院时，他拉着我的手说：“护士，我现在知道‘喘’不一定是肺的问题了，以后绝对不自己停药！”这句话让我更深刻地理解