医学人文与沟通：ICU 患者沟通课件

一、前言演讲人2025-12-16

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理：沟通是“早期预警”的关键07健康教育：沟通是“延续照护”的起点08总结目录

医学人文与沟通：ICU患者沟通课件01ONE前言

前言站在ICU的玻璃幕墙外，我常常想起十年前第一次轮训时的场景——监护仪的蜂鸣声、呼吸机的节律声、护士急促的脚步声交织成一片，病床上的患者身上插满管路，家属贴在玻璃上的脸因焦虑而扭曲。那时的我总以为，ICU的核心是“救命”，是精准的生命支持技术；可后来才明白，当患者因气管插管无法言语，当家属被“病危通知”击得方寸大乱，那些藏在仪器数据背后的情感需求、那些被病痛剥夺的表达权利、那些在生死边缘的人性微光，才是我们最需要守护的“生命通道”。医学人文不是附加的“软技能”，而是ICU护理的“刚需”。这里的患者可能意识模糊，可能失去语言能力，可能承受着常人难以想象的痛苦；这里的家属可能被“禁止探视”的规则隔绝，可能被专业术语“劝退”，可能在希望与绝望间反复拉扯。沟通，从来不是简单的信息传递，而是连接“技术”与“人性”的桥梁——它能让患者感受到“被看见”，让家属获得“掌控感”，让医疗团队的决策更有温度。

前言今天，我想用一个真实的病例贯穿全程，和大家聊聊：在ICU这个特殊的战场，如何用“有温度的沟通”，为患者和家属点亮一盏灯。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我们科收了一位72岁的张爷爷。他因“急性重症胰腺炎”急诊入院，合并2型糖尿病、高血压病史，入院时已经出现感染性休克，血淀粉酶高达正常值的15倍，CT显示胰腺周围大量渗出。由于病情进展迅速，入院后6小时即转入ICU，予气管插管机械通气、CRRT（连续性肾脏替代治疗）、深静脉置管持续泵入血管活性药物。张奶奶是张爷爷的老伴，68岁，退休教师，平时两人相依为命，子女在外地工作，只有周末能赶回来。记得张奶奶第一次签署病危通知书时，攥着笔的手一直在抖，嘴里反复念叨：“他昨天还在楼下和老伙计下象棋，怎么突然就……”她坚持要留在ICU门口，哪怕只能每天下午3点通过视频探视2分钟。

病例介绍张爷爷清醒后（机械通气第3天），逐渐出现躁动，频繁试图拔管，护士给他绑了约束带，他就用眼神狠狠“瞪”人；我们举着写字板让他表达需求，他却愤怒地拍开，喉咙里发出含混的呜咽。有一次视频探视时，张奶奶哭着说：“老头子，我知道你难受，咱们听医生的话好不好？”屏幕里的张爷爷突然安静下来，眼角滚出一滴泪。这个病例像一面镜子，照见了ICU沟通的多重挑战：患者因躯体痛苦和语言障碍产生的心理抗拒，家属因信息不对等和无力感引发的情绪波动，医护因高负荷工作可能忽视的情感联结。而这些，正是我们需要用“医学人文”去化解的症结。03ONE护理评估

护理评估要做好ICU沟通，第一步是“精准评估”——评估患者的沟通能力、情感需求，评估家属的认知水平、支持系统，甚至评估医护自身的沟通状态。就像张爷爷的案例，我们从四个维度展开了系统评估：

患者生理与沟通能力评估张爷爷转入ICU第3天意识转清（GCS评分12分），能遵指令眨眼、握手，但因气管插管无法言语；疼痛评估（NRS-2002量表）6分（中度疼痛），镇静评分（RASS）+1分（躁动）；存在因胰腺炎导致的剧烈腹痛、腹胀，CRRT管路和深静脉置管带来的躯体束缚感。这些生理痛苦直接影响了他的沟通意愿——他抗拒写字板，本质上是对“无法掌控身体”的愤怒投射。

患者心理状态评估通过观察（躁动、眼神回避）、家属信息（平时性格开朗，退休后爱下棋、钓鱼）、简易床旁心理量表（ICU-SS量表）评估，张爷爷存在明显的焦虑（评分18分，中度焦虑）和抑郁倾向（评分12分，轻度抑郁）。他的“反抗”行为（拔管、拍开写字板），其实是在表达“我还能感受痛苦，我不想这么‘没有尊严’地活着”。

家属需求评估张奶奶的核心需求有三个：①信息需求：“他现在到底有多危险？这些机器是在帮他吗？”②情感支持：“我能为他做些什么？”③参与感：“我想让他知道我在陪着他。”她对医学术语（如“CRRT”“感染性休克”）完全陌生，反复询问“你们说的‘渗出’是不是脓肿？”“血压低是不是快不行了？”，这反映出她需要“通俗化、结构化”的信息传递。

医护沟通场景评估ICU的工作节奏快、抢救任务重，护士平均每小时要完成12项护理操作（数据来自本科室2023年护理工时统计）。这种高负荷下，容易出现“重操作、轻沟通”的情况——比如给张爷爷做口腔护理时，可能只说“张嘴，配合一下”，而忽略补充“我们帮你清洁口腔，这样插管更舒服，也能减少感染”。评估的意义，是让我们“看见”沟通中的堵点。就像张爷爷，他抗拒的不是护士，而是“被当作没有感受的机器”；张奶奶焦虑的不是病情，而是“被排除在治疗之外”的无力感。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（参照NANDA-I2023版）：在右侧编辑区输入内容（一）无效沟通：与气管插管导致的语言障碍、疼痛引起的注意力分散有关依据：患者无法用言语表达需求，对非语言沟通方式（写字板、手势）表现出抗拒；护理人员获取患者主观感受的效率低（平均每次沟通需5-8分钟）。

焦虑（患者）：与躯体痛苦、疾病预后不确定性有关依据：患者躁动（RASS+1）、睡眠紊乱（夜间觉醒次数≥5次）、ICU-SS焦虑评分18分；家属描述“他平时最要面子，现在全身插管子，肯定觉得丢人”。

应对无效（家属）：与疾病知识缺乏、信息获取不足有关依据：家属反复询问同类问题（如“血压低是不是快不行了？”）、情绪波动大（视频探视时哭泣）、对护理操作（如约束带使用）表现出质疑（“你们是不是绑得太紧了？”）。

尊严受损感：与躯体暴露、依赖他人照护有关依据：患者拒绝眼神接触（沟通时偏头看向墙壁）、对暴露隐私部位（如擦浴）表现出回避行为（试图用被子遮挡）；家属提到“他以前特别讲究，现在……”时哽咽。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“患者-家属-医护”三位一体的沟通目标，并设计了具体措施。

短期目标（3天内）患者能使用非语言方式（手势、写字板）表达基础需求（如“疼”“想翻身”）；家属能明确知晓患者当前主要治疗措施及目的（如CRRT是“帮肾脏排毒”）；患者躁动评分（RASS）降至0分（安静合作）。

长期目标（转出ICU前）01.患者能建立稳定的非语言沟通模式，焦虑评分（ICU-SS）降至12分以下；02.家属能参与制定照护计划（如选择探视时间、准备患者熟悉的物品）；03.医护团队沟通效率提升（平均单次沟通时间缩短至2-3分钟）。

具体措施患者沟通：用“非语言”传递“被理解”工具准备：制作个性化沟通板（结合张爷爷的喜好，加入象棋、钓鱼的图案），内容包括“疼”“痒”“想喝水”“难受”“别碰我”等高频词汇；准备数字卡片（0-10分）用于疼痛评分；教会家属用“眨眼次数”（1次“是”，2次“否”）提问简单问题（如“你现在肚子疼吗？”）。操作前解释：每次操作前蹲在患者床头，保持眼神平视，用缓慢清晰的语气说：“张爷爷，我们现在要给你翻身，会有点疼，大概需要2分钟，你如果觉得受不了，就捏捏我的手。”情感回应：当张爷爷拍开写字板时，我没有立刻离开，而是握住他的手说：“我知道您现在特别难受，说不出来更委屈，您要是不想写，就眨眨眼告诉我，我慢慢猜，好不好？”他愣了一下，轻轻眨了两下（“好”）。

具体措施家属沟通：用“结构化信息”缓解焦虑每日病情简报：固定由责任护士在16:00（探视前1小时）联系张奶奶，用“三句话框架”：①“今天张爷爷的主要变化是：血压稳定了，CRRT引流通畅”；②“目前最需要关注的是：体温有点高，我们在做血培养，排除感染”；③“您可以为他做的是：准备他平时爱听的戏曲，探视时用手机放给他听”。可视化工具：制作“治疗流程图”（用简笔画画出呼吸机、CRRT机，标注“这些机器在帮爷爷呼吸、排毒”），打印后交给张奶奶，告诉她：“您有任何问题，对着图问我，我给您讲清楚。”情感支持：张奶奶第一次看见张爷爷身上插满管子时哭出声，我轻轻拍她后背说：“我明白您现在特别心疼，换作是我，可能比您哭得还厉害。但您看，爷爷的手一直攥着床单，这说明他还在努力，您的鼓励对他特别重要。”

具体措施医护协同：用“共情训练”提升沟通质量早交班“情感查房”：每天交班时，除了汇报生命体征，责任护士还要补充：“张爷爷今天对翻身的抗拒减轻了，可能和昨天听了戏曲有关”“张奶奶昨晚没睡好，今天沟通时需要更耐心”。情景模拟演练：组织护士演练“患者躁动拔管时的沟通”“家属质疑约束带使用时的回应”，重点练习“先共情，后解释”的话术（如“我知道您担心爷爷不舒服，约束带是为了保护他不被管子划伤，我们会每2小时松解一次，您看可以吗？”）。06ONE并发症的观察及护理：沟通是“早期预警”的关键

并发症的观察及护理：沟通是“早期预警”的关键ICU患者并发症多、变化快，而有效的沟通能帮助我们更早发现异常。以张爷爷为例，我们重点关注了以下并发症，并通过沟通实现了“早发现、早干预”。

导管相关感染：用“解释”赢得配合张爷爷有深静脉置管、导尿管、CRRT管路，是感染高危人群。我们每天为他消毒管路时，会边操作边说：“爷爷，我们现在给管子消消毒，就像给您的‘生命通道’洗澡，这样细菌就进不去啦。”他虽然不能说话，但会盯着我们的手看，后来甚至会在操作前主动抬起手臂配合。这种“被尊重”的感受，让他更愿意保持管路清洁——他不再用未约束的手抓挠置管处，感染指标（C反应蛋白、降钙素原）始终控制在可控范围。

深静脉血栓：用“互动”促进依从性由于卧床和CRRT，张爷爷有深静脉血栓风险。我们需要每天为他做下肢气压治疗，但他一开始很抗拒（觉得“绑着腿更难受”）。于是我们换了沟通方式：“爷爷，您以前钓鱼一坐就是半天，是不是腿也会胀？这个机器像按摩师一样，帮您捏腿，把腿里的‘废水’挤回心脏，这样腿就不胀啦，等您能下床了，还能去钓鱼呢！”说完，我们打开气压治疗机，让他感受“一松一紧”的节奏，他居然笑了——后来每次治疗前，他都会主动动动脚，示意“可以开始了”。

ICU谵妄：用“唤醒”稳定情绪张爷爷在机械通气第5天出现谵妄（躁动加重、定向力障碍），我们没有盲目增加镇静剂，而是加强了“感官刺激沟通”：让张奶奶录制了一段语音（“老头子，今天楼下王大爷来问你了，说等你好了接着下象棋，他还说上次那局你还没赢呢”），每天播放3次；在他床头放了一张全家福（他和张奶奶在海边的合影），每次操作时指着照片说：“爷爷，您看奶奶在等您回家呢。”3天后，他的谵妄评分（CAM-ICU）从阳性转为阴性。07ONE健康教育：沟通是“延续照护”的起点

健康教育：沟通是“延续照护”的起点ICU的健康教育不是“出院前的一次性告知”，而是从患者入住开始，贯穿治疗全程的“信息传递-行为指导-情感支持”。针对张爷爷和家属，我们分三个阶段开展了健康教育：

清醒期（机械通气第3-7天）：建立“治疗同盟”重点：解释当前治疗的必要性，教会患者配合方法。对患者：用写字板画“呼吸机工作图”（一个小房子代表肺，呼吸机像风箱一样往里面送气），边画边说：“爷爷，这个机器在帮您的肺休息，等您的肺有力气了，我们就慢慢撤掉它。”对家属：教张奶奶“如何通过视频鼓励患者”（如“爷爷，今天护士说你配合得特别好，奶奶给你熬了小米粥，等你能吃饭了咱们一起喝”），避免说“你要加油”“不许放弃”等空泛的话。

清醒期（机械通气第3-7天）：建立“治疗同盟”（二）病情稳定期（机械通气第8-12天）：培养“自我照护”意识重点：为脱机和转出做准备，教会患者和家属基础护理技能。对患者：开始呼吸训练（“爷爷，我们一起做深呼吸，像吹蜡烛那样，慢慢来”），每次训练后竖起大拇指：“真棒！今天比昨天多坚持了2秒！”对家属：演示“拍背排痰”手法（手呈杯状，从下往上轻叩），让张奶奶在模拟人上练习，边练边说：“等爷爷转回普通病房，您就可以这样帮他排痰，比护士还专业呢！”

转出前（机械通气第13天）：衔接“院外照护”重点：明确出院后的注意事项，缓解“转出焦虑”。对患者：举着写字板说：“爷爷，明天我们要送您去普通病房啦，那里有窗户，能看到太阳，护士也会每天带您坐起来一会儿。您记住，有任何不舒服，就捏护士的手，他们和我们一样，会好好照顾您的。”对家属：发放“出院指导手册”（用大字、简笔画标注饮食、用药、复诊时间），逐条解释：“回家后血糖要控制在7-9mmol/L，您看这里画了血糖仪，每天测完记在本子上，复诊时带给医生看。”08ONE总结

总结张爷爷转出ICU那天，我去送他。他已经拔了气管插管，声音沙哑却清晰