外科基本技能图谱：移植外科穿刺课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：移植外科穿刺课件01PARTONE前言前言作为一名在移植外科工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“移植手术是生命的接力赛，而穿刺技术是这场比赛中最基础却最关键的‘起跑器’。”从肾脏移植的供肾穿刺活检，到肝移植术后的胆管穿刺引流；从术前评估的经皮肾穿刺，到术后监测的中心静脉置管——在移植外科的临床实践中，穿刺技术贯穿于围手术期的每个关键节点。它不仅是获取病理信息、建立治疗通路的“技术活”，更是连接医护与患者信任的“情感桥”。记得2021年参与一例亲属活体肾移植手术时，供者是一位45岁的母亲，为了救尿毒症的儿子，她坚持要捐肾。术前供肾穿刺活检当天，她攥着我的手说：“护士，我不怕疼，但求这针下去能准，别耽误孩子手术。”那一刻我突然明白：穿刺操作的精准度，背后是患者对生命的渴望；而护理配合的温度，则是我们能给予的最直接的安心。前言今天，我想用自己亲历的案例和日常积累的经验，和大家分享移植外科穿刺护理的全流程——从评估到实施，从并发症预防到患者教育，每一个环节都需要“技术+温度”的双重考量。02PARTONE病例介绍病例介绍我以2023年6月参与的一例“亲属活体肾移植供者术前肾穿刺活检”病例展开说明。患者王某，女，48岁，主因“儿子确诊慢性肾功能衰竭（尿毒症期），要求行亲属活体肾移植”入院。供者（王某）术前检查提示：血肌酐78μmol/L（正常范围），双肾超声未见占位及结构异常，但需通过肾穿刺活检明确肾实质是否存在潜在病变（如肾小球硬化、间质纤维化等），以评估供肾安全性。患者入院时神清，情绪稍焦虑，自述“夜里睡不踏实，总想着穿刺会不会伤肾”；查体：体温36.5℃，心率88次/分（稍快），血压128/76mmHg，腹软，双肾区无叩击痛，穿刺部位（右肾下极体表投影区）皮肤无红肿、破损；实验室检查：血常规（Hb135g/L，PLT220×10⁹/L）、凝血功能（PT12.3s，INR1.02）均正常；尿常规未见蛋白及红细胞。病例介绍这例穿刺的特殊性在于：供者与受者是母子，情感联结紧密，患者对穿刺的精准性和安全性要求极高；同时，穿刺结果直接决定移植手术能否进行，因此护理配合需兼顾“技术保障”与“心理支持”。03PARTONE护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。术前评估：生理+心理的双重考量生理评估：重点关注穿刺相关风险因素。患者凝血功能正常（PLT、PT/APTT无异常），穿刺部位皮肤完整，双肾位置无变异（超声定位显示右肾下极距体表约4.2cm，深度适宜）；但患者心率偏快（88次/分），提示可能存在应激状态，需警惕术中因紧张导致的呼吸幅度过大，影响穿刺精准度。心理评估：通过访谈法（“您对穿刺了解多少？最担心什么？”）和观察法（坐立不安、反复确认穿刺时间）评估，患者主要焦虑点集中在“穿刺是否损伤肾脏功能”“结果是否影响儿子手术”，焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。社会支持：患者丈夫全程陪同，儿子虽因病住院但多次电话鼓励母亲，家庭支持系统良好，可作为心理干预的重要资源。术中评估：动态监测与配合穿刺过程中，我们需持续评估患者生命体征（每5分钟记录血压、心率）、呼吸状态（指导患者屏气配合，避免肾脏随呼吸移动）、主观感受（“有没有头晕、心慌？”“腰部胀感是否能耐受？”）。本例患者术中心率一度升至95次/分，通过轻声安抚“您呼吸很稳，保持这样，马上就好”，3分钟后心率回落至85次/分。术后评估：并发症的早期识别术后24小时是出血、感染等并发症的高发期。我们重点评估：①穿刺点情况（有无渗血、渗液，本例术后2小时敷料干燥，无渗血）；②尿液颜色（每小时观察尿色，本例术后4小时尿液清亮，无肉眼血尿）；③生命体征（术后6小时内每2小时测血压、心率，本例血压稳定在120-130/70-75mmHg，心率75-85次/分）；④主观症状（有无腰痛加剧、发热、恶心等，本例诉“腰部轻微酸胀”，无其他不适）。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：焦虑与担心穿刺风险及结果影响移植手术有关依据：患者SAS评分52分，自述“睡不好”“怕伤肾”，心率偏快。有出血的危险与肾穿刺导致肾实质损伤有关依据：肾穿刺为有创操作，可能损伤肾内血管（尤其是供肾血流丰富）；患者虽凝血功能正常，但个体差异可能导致出血风险。急性疼痛与穿刺针损伤肾包膜及周围组织有关依据：术后患者主诉“腰部酸胀”，疼痛VAS评分2分（轻度）。知识缺乏（特定的）缺乏肾穿刺围手术期配合知识依据：患者术前询问“穿刺后能马上起床吗？”“尿红了怎么办？”，提示对注意事项不了解。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的闭环方案。目标1：患者焦虑程度减轻，SAS评分降至50分以下，能配合穿刺操作。措施：①认知干预：用超声图像向患者解释“穿刺针仅取2-3条肾组织（约1cm长），不会影响肾脏整体功能”，展示既往类似病例的成功穿刺结果（如“去年有位供者和您情况类似，穿刺后3天就出院了，现在儿子术后恢复很好”）；②情感支持：安排患者与已完成供肾穿刺的康复者视频交流，让“过来人”分享经验；③放松训练：术前1天指导深呼吸法（用“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”的节奏），术中播放轻音乐（患者自选的钢琴曲）。评价：术前30分钟复查SAS评分45分，患者表示“听了康复者的话，心里踏实多了”，术中配合良好。护理目标与措施目标2：患者术后未发生出血或出血得到及时处理，表现为尿色清亮，穿刺点无渗血，血红蛋白无明显下降。措施：①术前准备：确认患者术前3天已停用抗凝药物（如阿司匹林），指导术前2小时禁食（避免术中呕吐误吸）；②术中配合：协助超声科医生精准定位（标记穿刺点后再次核对超声影像），穿刺时固定患者体位（腹部垫软枕，避免身体晃动）；③术后护理：绝对卧床24小时（前6小时平卧位，6小时后可轴位翻身），腰部压沙袋（1kg）6小时；每小时观察尿色（留取尿标本对比），术后6小时、12小时、24小时查血常规（监测Hb变化）；④应急准备：床旁备止血药物（如氨甲环酸）、静脉通路（术前留置套管针），若出现肉眼血尿（尿色呈洗肉水样）或穿刺点渗血，立即通知医生，协助加压包扎或输注血小板。护理目标与措施评价：患者术后24小时尿色始终清亮，Hb132g/L（与术前135g/L相比无显著下降），未发生出血并发症。目标3：患者疼痛程度减轻，VAS评分≤1分。措施：①术前预宣教：告知“穿刺时会打局部麻醉，可能有短暂酸胀感，但可以耐受”，降低疼痛预期；②术后干预：腰部酸胀明显时，予软枕垫于膝下（减轻腰部张力），必要时遵医嘱口服非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚）；③分散注意力：术后与患者聊其子的治疗进展（“您儿子今天透析后精神好多了，说等您穿刺结果出来就放心了”），转移对疼痛的关注。评价：患者术后2小时VAS评分1分，6小时后无明显不适。目标4：患者能复述穿刺围手术期配合要点，依从性良好。护理目标与措施措施：①图文教育：制作“肾穿刺注意事项”卡片（含卧床姿势、尿色观察、饮食建议），用箭头标注“翻身时保持上半身与下半身同步”；②情景模拟：让患者演示“屏气动作”（深吸气后屏气3-5秒），纠正错误（如屏气时耸肩）；③家属参与：培训患者丈夫“如何协助翻身”“发现尿红后第一时间叫护士”，强化家庭监督。评价：术后患者能正确复述“24小时内不能坐起”“尿色变红要马上说”，丈夫能协助轴位翻身。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理移植外科穿刺的并发症虽发生率不高，但一旦发生可能影响移植结局，需“早识别、快处理”。结合本例及临床经验，常见并发症及护理如下：1.出血（最常见，发生率约2%-10%）观察要点：①肉眼血尿（尿色呈淡红→深红→洗肉水样）；②穿刺点渗血（敷料渗透面积＞5cm×5cm）；③生命体征变化（血压下降、心率增快）；④血红蛋白进行性下降（如24小时内Hb下降＞20g/L）。护理措施：①轻度血尿（尿色淡红，无血块）：延长卧床时间至48小时，鼓励多饮水（每日2000-3000ml，稀释尿液）；②中重度血尿（尿色深红或有血块）：绝对卧床，限制活动，遵医嘱静脉输注止血药物（如酚磺乙胺），监测尿量（警惕血块堵塞输尿管导致肾绞痛）；③穿刺点渗血：立即按压穿刺点10-15分钟，更换无菌敷料后加压包扎，必要时超声定位有无肾周血肿（若血肿直径＞5cm，需外科干预）。并发症的观察及护理2.感染（发生率＜1%，但后果严重）观察要点：术后3天内体温＞38.5℃，穿刺点红肿、压痛，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，尿培养阳性（如大肠杆菌）。护理措施：①严格无菌操作（穿刺前皮肤消毒范围15cm×15cm，铺洞巾后再次消毒）；②术后保持穿刺点干燥（3天内避免沾水），每日换药1次；③发热时物理降温（温水擦浴），遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）；④心理安抚（“发热可能是身体的正常反应，我们已经用了消炎药，很快会退的”）。并发症的观察及护理3.器官损伤（罕见，但需警惕）观察要点：穿刺后突发剧烈腰痛、腹痛，伴恶心呕吐（可能损伤肠道）；呼吸急促、胸痛（可能损伤胸膜导致气胸）；超声或CT提示肝、脾等邻近器官损伤。护理措施：①术中精准定位（超声引导下避开肝脾）；②术后密切观察腹部体征（有无压痛、反跳痛）、呼吸频率（正常12-20次/分，若＞24次/分需警惕）；③一旦怀疑器官损伤，立即通知医生，协助完善影像学检查，必要时转外科手术。本例患者术后未出现上述并发症，但我们仍在交班时反复强调：“移植无小事，哪怕是看似简单的穿刺，也可能牵一发而动全身。”07PARTONE健康教育健康教育健康教育是贯穿围穿刺期的“隐形护理”，它不仅能提高患者依从性，更能增强其对治疗的掌控感。我们从“术前-术中-术后”三阶段展开：术前教育（重点：消除恐惧，明确配合）“为什么做穿刺？”：用通俗语言解释“就像种庄稼前要先看土壤好不好，穿刺是为了确认您的肾脏适合捐给儿子，这样手术成功率更高。”“怎么做配合？”：示范屏气动作（“深吸一口气，憋住，我数1-2-3，然后慢慢吐气”），练习2-3次；告知“穿刺时会打麻药，像蚊子咬一下，之后可能有胀感，但不会很疼”。术中教育（重点：实时反馈，缓解紧张）健康教育穿刺时轻声告知进度：“现在在消毒，马上打麻药了，有点凉，别紧张”“针已经进去了，您屏气得很好，再坚持一下”；若患者紧张，用积极语言鼓励：“您的呼吸特别稳，和我们配合得太棒了！”术后教育（重点：自我监测，预防并发症）“卧床要多久？”：“术后24小时必须躺着，6小时后可以左右翻身，但不能坐起来或下床，就像您平时睡觉翻身那样，动作慢一点。”“尿色怎么看？”：“正常尿液是淡黄色，如果变成淡红色、深红色，或者有血块，一定要马上叫护士。”“饮食注意啥？”：“今天可以吃清淡的粥、面条，别吃太咸；明天开始多喝温水（每天至少8杯），帮助冲洗尿道。”健康教育“什么时候能出院？”：“如果明天尿色正常，穿刺点没渗血，就可以出院了，结果大概3天出来，我们会第一时间通知您。”出院前，我们给患者发了“术后注意事项卡”，背面印着我的联系方式：“有任何问题，哪怕是半夜，都可以打电话问我。”后来患者复诊时说：“拿着这张卡，心里就有底。”08PARTONE总结总结回想起这例穿刺的全程护理，我最深的感受是：移植外科的穿刺技术，从来不是“一针见血