外科基本技能图谱：手术术中配合课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育（术中配合的“延伸课”）03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：手术术中配合课件01前言前言我在手术室工作了12年，从第一次上台时手忙脚乱地递错器械，到现在能和主刀医生默契到“他抬眼我递钳”的状态，最深的体会是：手术台上的每一次配合，都是一场精密的“双人舞”——不是器械传递的机械重复，而是基于专业认知、经验积累和人文关怀的生命护航。这些年带教新护士时，常遇到这样的困惑：“老师，我记熟了器械包清单，为什么上台还是跟不上节奏？”“手术中突发情况那么多，怎么判断该先做什么？”其实答案藏在“配合”二字的深层逻辑里——它需要护士既懂手术步骤的“技术流”，又懂患者生理变化的“动态观”，更要在团队中扮演“信息枢纽”的角色。前言这份课件的灵感，正来源于无数次手术中的“实战经验”。我整理了最常见的普外科手术（如胃癌根治术、肝叶切除术）的配合要点，结合典型病例，从评估到护理、从常规操作到并发症应对，逐一拆解“术中配合”的底层逻辑。希望新护士能通过这份课件，不仅“会递器械”，更“懂手术、护患者、稳团队”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们团队参与了一台“远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫+毕Ⅰ式吻合）”，患者是58岁的张叔。他因“上腹痛伴黑便2月”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌，CT显示肿瘤侵犯浆膜层，周围3组淋巴结肿大，无远处转移。术前合并2型糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%），轻度贫血（血红蛋白102g/L），有吸烟史（20年，1包/天）。手术由王主任主刀，预计时长4-6小时，属于三级手术。术前讨论时，王主任特别强调：“患者胃周血管丰富，淋巴结清扫范围大，要注意出血风险；糖尿病可能影响组织愈合，术中需控制血糖；另外患者长期吸烟，肺功能储备差，要警惕低氧血症。”这台手术几乎覆盖了术中配合的所有关键环节：体位管理、器械精准传递、生命体征动态监测、突发情况应对……是非常典型的教学案例。03护理评估护理评估针对张叔的情况，我们术前1天进行了访视，并在术中持续动态评估，核心围绕“患者安全”和“手术需求”两大维度。患者生理评估1生命体征：BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO₂97%（未吸氧），T36.5℃。2营养与代谢：白蛋白38g/L（偏低），血红蛋白102g/L（轻度贫血），空腹血糖7.8mmol/L（需警惕术中应激性高血糖）。3器官功能：肺功能提示FEV1/FVC72%（轻度阻塞性通气功能障碍），心电图大致正常，腹部CT示肝、肾无转移。4体位耐受性：患者体型偏瘦（BMI21），无脊柱畸形，但长期吸烟可能导致术中痰液分泌增多，需注意头低脚高位（胃癌手术常用体位）对呼吸的影响。患者心理评估访视时，张叔反复问：“手术要切多少胃？术后还能吃饭吗？”妻子在旁抹泪，他却强装镇定。这提示他存在明显的焦虑情绪，根源是对手术效果和术后生活质量的未知恐惧。手术需求评估术式特点：D2淋巴结清扫需暴露胃左动脉、肝总动脉等血管，操作精细；毕Ⅰ式吻合要求吻合口无张力，需精准传递吻合器械（如直线切割闭合器）。01特殊器械：超声刀（止血+分离）、腔镜器械（若转为腔镜辅助）、热盐水纱垫（减少癌细胞种植）、血糖监测仪（术中动态监测）。02风险点预判：出血（淋巴结清扫时血管损伤）、低体温（术野暴露时间长，输入冷液体）、压疮（体位固定时间≥4小时）。0304护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：焦虑（与手术创伤、预后不确定有关）；有皮肤完整性受损的风险（与手术时间长、体位固定、低蛋白血症有关）；潜在并发症：出血（与淋巴结清扫范围大、血管丰富有关）；潜在并发症：低体温（与术野暴露、冷液体输入、室温较低有关）；潜在并发症：低血糖/高血糖（与糖尿病史、术中应激有关）。这些诊断环环相扣——焦虑可能影响患者术中配合（如血压波动），皮肤受损会增加感染风险，而出血、低体温、血糖异常则直接关系手术结局。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体目标和“术中配合”的实操措施。目标：缓解患者焦虑，术中生命体征平稳措施：术前访视时，用模型演示手术步骤（“只切病变的胃窦，保留大部分胃，术后3天就能喝米汤”），解答张叔最关心的“吃饭问题”；入手术室后，握住他的手说：“我们科做过200多例胃癌手术，您的情况很适合根治，王主任今天会全程盯着。”（用具体数据和主刀权威增强信任）；麻醉诱导前，调整手术间温度至24℃（温暖环境减少紧张感），播放轻缓的背景音乐（掩盖仪器噪音）。目标：术毕皮肤无压疮，骨突处无红肿措施（巡回护士主导）：体位摆放：使用凝胶垫垫于骶尾部、足跟（张叔偏瘦，骨突明显），双上肢外展≤90（防臂丛神经损伤），头低脚高15时，用约束带固定膝部（防下滑）；动态调整：每2小时评估受压部位皮肤（通过触摸判断有无发白、变硬），用温热软枕垫高踝部（减少足跟压力）；保暖与保湿：覆盖非术野区域（仅暴露上腹部），使用充气式保温毯（设置38℃），避免皮肤因低温缺血。目标：术毕皮肤无压疮，骨突处无红肿3.目标：术中出血量≤300ml，无活动性出血措施（器械护士+巡回护士协作）：器械护士提前检查超声刀头（确保功能正常）、准备好3-0可吸收线（吻合血管用）、热盐水纱垫（每5分钟更换，减少渗血）；巡回护士持续监测CVP（中心静脉压）、HR、BP：若HR＞100次/分且BP下降，立即提醒医生（可能提示出血）；精准记录出血量：使用带刻度的吸引瓶（每200ml标记），纱布称重（湿重-干重=出血量），发现30分钟内出血＞150ml，启动“紧急输血流程”（提前备好红细胞悬液）。目标：术中核心体温≥36℃措施：预温液体：输入的生理盐水、林格液提前放入37℃恒温箱（避免冷液体直接入血）；术野覆盖：非操作区域用无菌保温膜覆盖（减少体热蒸发），冲洗腹腔时用37℃温盐水（冷盐水会导致低体温+血管痉挛）；监测体温：每30分钟用肛温探头测量（比腋温更准确），若＜36℃，调高保温毯温度至40℃，必要时使用升温仪。5.目标：术中血糖维持在6-10mmol/L措施：每1小时测血糖（使用快速血糖仪，取动脉血更准确）；目标：术中核心体温≥36℃若血糖＞10mmol/L，经静脉缓慢推注胰岛素（5U+生理盐水20ml，10分钟推完），15分钟后复测；若血糖＜6mmol/L（少见，但张叔术前轻度贫血，需警惕），静脉推注50%葡萄糖20ml。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理术中并发症往往“瞬息万变”，护士必须像“第二双眼睛”，比医生更早发现异常。结合这台手术，我们重点关注以下3类并发症：出血（最常见）观察要点：吸引瓶内血性液体突然增多（＞100ml/10分钟）、纱布浸透速度加快、CVP下降（＜5cmH₂O）、HR增快（＞110次/分）。护理配合：立即通知医生，递上备用的血管夹（控制出血点）、准备缝合线（3-0prolene线），巡回护士快速建立第二条静脉通路（加快补液）。低体温（影响凝血功能）观察要点：患者寒战（肌肉震颤）、监护仪显示体温＜36℃、血气分析提示pH降低（酸中毒）。护理配合：暂停冷液体输入，将保温毯覆盖至颈部（避免头部散热），必要时使用强制空气升温仪（覆盖胸腹部），同时提醒医生缩短术野暴露时间。器械/纱布遗留（最严重的医疗事故）观察要点：关闭腹腔前，器械护士与巡回护士需“双人四次清点”（术前、关腹膜前、关皮下前、关皮后），重点核对缝针（易脱落）、纱垫（带显影条）、吻合器钉仓（是否已取出）。护理配合：若发现数目不符，立即暂停关腹，协助医生检查术野、器械台、吸引器管道（纱垫可能被吸入），必要时拍X片（显影条定位）。07健康教育（术中配合的“延伸课”）健康教育（术中配合的“延伸课”）这里的“教育”不仅针对患者，更针对参与手术的团队成员（尤其是新护士）。对患者的术中人文关怀即使患者处于麻醉状态，也避免讨论无关话题（“今天外卖到了没？”），操作时轻声告知（“现在给您翻身，保护好您的肩膀”）；暴露隐私部位时用无菌单遮盖（仅暴露术野），尊重患者尊严。对新护士的技能培训“三查七对”要细化：查患者信息（姓名、床号、手术部位）、查器械功能（超声刀是否试刀）、查无菌物品（包布是否干燥）；七对包括手术名称、器械数目、药物名称等；“眼快、手稳、脑勤”：眼快——观察医生操作步骤（比如分离胃结肠韧带时，提前递超声刀）；手稳——传递器械时尖端朝自己（避免刺伤医生）；脑勤——预判需求（吻合前提前准备吻合器，并确认型号）。对团队的协作意识强化建立“无惩罚式”沟通：巡回护士发现器械数目不对，直接说“王主任，我们纱垫数目差1块，需要您协助检查”，而不是“都怪器械护士没数清”；定期进行“术中突发情况演练”（如大血管破裂、患者心跳骤停），提升团队应急反应速度。08总结总结写这份课件时，我总想起张叔出手术室时的样子——麻醉未醒，但手一直攥着妻子的衣角。主刀医生说：“清扫了28枚淋巴结，切缘阴性，手术很成功。”那一刻，我忽然明白：术中配合的终极目标，不是“完美传递100次器械”，而是让患者在最脆弱的时