外科基本技能图谱：脊柱外科介入课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：脊柱外科介入课件前言01前言站在手术室的示教室，我盯着屏幕上那幅三维重建的腰椎CT图像——椎间盘像被挤扁的果冻，后缘明显突出压迫神经根。这是我从业12年来最熟悉的场景之一。作为脊柱外科的带教护士，我总爱跟新同事说：“脊柱介入不是‘打一针’那么简单，它是精准医学时代的缩影，更是一场需要医生、护士、患者共同完成的‘生命对话’。”记得2011年我第一次参与经皮椎间孔镜手术时，看着直径7mm的工作套管穿过肌肉间隙，在C臂机引导下精准抵达突出的椎间盘，紧张得连持物钳都微微发抖。那时我便意识到，脊柱介入技术的革新（从开放到微创，从盲穿到导航），不仅改变了手术方式，更重塑了围术期护理的逻辑——我们不再是“术后观察者”，而是贯穿术前评估、术中配合、术后康复的“全程守护者”。前言今天要分享的病例，是去年冬天收治的一位56岁腰椎间盘突出患者。他的治疗过程像一面镜子，照见了脊柱介入护理的核心：既要“精”——对解剖、器械、并发症了如指掌；更要“情”——用温度化解患者对“微创”的误解与焦虑。病例介绍02病例介绍患者张师傅，56岁，货车司机，主诉“腰背痛伴右下肢放射痛3月，加重1周”。他进门时扶着腰，每走一步都微微侧着身子，右下肢拖曳感明显。追问病史，他说3个月前搬货时闪了腰，当时贴了膏药缓解，1周前连续跑了两趟长途后，疼痛从腰臀“窜”到右小腿外侧，夜间平躺时像“电流”往脚底板钻，直不起腿（直腿抬高试验右30，左70）。查体：腰椎生理曲度变直，L4-5棘突旁压痛（+），叩击痛（+），向右下肢放射；右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，踇背伸肌力4级（左5级）；鞍区感觉无异常，二便正常。影像学检查是关键——腰椎MRI提示L4-5椎间盘向右后突出约7mm，硬膜囊及右侧神经根明显受压；CT三维重建显示椎间孔形态正常，无明显骨质增生。病例介绍结合症状、体征、影像，医生团队评估后决定行“局麻下经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术”。选择介入术式的原因很明确：患者无腰椎不稳、无马尾综合征，突出物位于椎间孔区，符合椎间孔镜手术指征；且张师傅是家里顶梁柱，微创能缩短住院时间（预计3-5天），减少对生计的影响。术前谈话时，张师傅搓着布满老茧的手问我：“护士，这手术是不是拿根针戳进去？会不会把神经弄断？”他的担忧很真实——许多患者对“微创”的认知停留在“创伤小=风险低”，却忽略了“精准操作”背后的技术门槛。这也提醒我：护理的第一步，是帮患者建立对治疗的“合理期待”。护理评估03护理评估面对张师傅，我们的护理评估从“全人视角”展开，不仅要关注疼痛和神经功能，更要挖掘他作为“货车司机”的角色对康复的影响。生理评估疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息时VAS5分，咳嗽/翻身时达7分；疼痛性质为“电击样”“胀痛”，符合神经根受压特征。01神经功能：重点评估“运动-感觉-反射”三要素：右踇背伸肌力4级（影响行走），小腿外侧痛觉减退（感觉传导异常），踝反射减弱（神经传导障碍）。02基础状况：BMI27.3（超重，增加术后伤口压力），血压135/85mmHg（临界高值），空腹血糖5.8mmol/L（正常高限），无高血压、糖尿病病史。03心理评估张师傅反复询问“手术会不会瘫”“多久能开车”，夜间睡眠差（每天仅3-4小时），家属（妻子）表示他最近“脾气大，总说自己成累赘”。这提示存在“焦虑（与担心手术效果及预后有关）”和“角色紊乱（与疾病导致工作能力下降有关）”。社会支持妻子全职照顾，儿子在外地工作，经济来源主要靠张师傅跑运输。他最担心“住院耽误赚钱”，这可能影响术后康复依从性（如过早活动）。介入术特异性评估椎间孔镜手术需患者术中保持清醒（局麻），配合医生调整体位（侧卧位或俯卧位），因此需评估：①患者对体位的耐受度（张师傅偏胖，侧卧位时腹部受压可能影响呼吸，需提前训练）；②对疼痛的耐受度（局麻下可能感知穿刺痛，需术前沟通）；③基础疾病对手术的影响（无凝血功能异常，无感染灶）。护理诊断04护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断：急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、手术创伤有关（依据：VAS评分5-7分，疼痛放射至右下肢）。焦虑：与担心手术风险、预后及经济负担有关（依据：睡眠差、反复询问手术细节、情绪烦躁）。知识缺乏：缺乏脊柱介入手术围术期注意事项及康复知识（依据：对手术方式认知片面，不清楚术后体位、活动限制）。潜在并发症：神经根损伤、切口感染、深静脉血栓（DVT）（依据：手术区域邻近神经根，局麻下操作可能因患者躁动影响精准性；术后卧床致血流缓慢）。自理能力缺陷（部分）：与疼痛及术后活动限制有关（依据：患者需协助翻身、如厕）。护理目标与措施05护理目标与措施（一）急性疼痛：24小时内VAS评分≤3分，3天内降至1-2分措施：①药物干预：术后6小时予塞来昔布200mg口服（非甾体抗炎药），疼痛加剧时加用氨酚羟考酮（需观察恶心、便秘等副作用）；②物理干预：术区冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时，防冻伤），缓解局部水肿；③体位管理：指导轴线翻身（肩、腰、臀同步转动），避免扭曲脊柱；④分散注意力：播放张师傅爱听的评书，减轻疼痛感知。（二）焦虑：3天内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，情绪稳定措施：①认知干预：用3D动画演示手术过程（穿刺路径、髓核摘除步骤），强调“医生会在C臂机实时监控下操作，神经损伤概率＜0.5%”；②共情沟通：倾听他对“耽误赚钱”的担忧，肯定“健康是跑车的本钱”，联系其儿子视频安慰（儿子说“爸，咱不着急，身体好了比啥都强”）；③环境支持：安排同病房已康复的患者分享经验（一位60岁大叔说“我术后第2天就能下地，现在开三轮都没问题”）。护理目标与措施（三）知识缺乏：术前掌握体位配合要点，术后24小时内复述康复注意事项措施：①术前训练：用模型演示侧卧位（腹部垫软枕减轻压迫），教他“术中若感不适，用举手示意，不要突然翻身”；②术后宣教：制作“一页纸指南”，重点标注“24小时内卧床为主，轴式翻身；3天后戴腰围下床，每次不超过15分钟；1个月内不弯腰提重物”；③家属培训：指导妻子“帮他翻身时，一人扶肩，一人扶臀，保持身体一条直线”。潜在并发症：住院期间无神经根损伤、感染、DVT发生措施：①神经根损伤观察：术后每2小时评估下肢感觉（用棉签轻划小腿外侧）、运动（让患者勾脚、伸脚）、肌力（从1-5级评分），若出现“足下垂”“感觉突然丧失”，立即通知医生；②感染预防：严格无菌换药（术后24小时首次换药，观察切口有无渗液、红肿），监测体温（每4小时一次，＞38.5℃警惕感染）；③DVT预防：术后6小时开始踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每小时1组），指导家属从足背向大腿按摩（避开术区），肥胖患者加用气压治疗。（五）自理能力缺陷：术后48小时内可独立完成进食、洗漱，72小时内可在协助下如厕措施：①环境调整：将床头柜、水杯置于健侧（右侧为患侧，放左侧）；②辅助工具：提供长柄梳、穿袜器（避免弯腰）；③渐进训练：术后24小时指导“床上坐起”（先侧卧，用健侧手臂支撑），48小时扶床沿站立（家属在旁保护）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理脊柱介入虽微创，但并发症风险不容小觑。张师傅术后第1天，我们遇到了一个“小插曲”——他主诉“右小腿麻木加重”，这让他和家属瞬间紧张。神经根激惹：最常见的“虚惊”立即评估：右小腿外侧痛觉仍减退（与术前一致），踇背伸肌力4级（未下降），足背动脉搏动正常（排除血管问题）。考虑为术中操作刺激神经根引起的“激惹反应”。我们做了三件事：①解释“神经就像被压久的水管，突然松开可能会‘抗议’，2-3天会缓解”；②加用甲钴胺（营养神经）；③延长卧床时间（原计划术后24小时下床，现延至48小时）。36小时后，张师傅说“麻木感轻了，能感觉到脚趾动了”，这才放下心。切口渗液：细节决定成败术后第2天换药时，发现切口敷料有少量淡红色渗液（约5ml）。这不是感染（感染渗液多为脓性，伴红肿热痛），而是“组织渗液”。处理：严格消毒后更换无菌敷料，交代“避免术区受压（如侧卧位时用软枕垫空腰部）”，3天后渗液停止。DVT预警：早预防早安心张师傅术后卧床时，我们每天两次检查双下肢周径（髌骨上15cm，下10cm），测量右下肢比左下肢粗0.5cm（正常＜1cm）。立即加强踝泵运动（从每小时1组增至2组），加用低分子肝素抗凝（医生评估后）。住院期间未出现下肢肿胀、皮温升高，顺利度过DVT高危期（术后72小时）。健康教育07健康教育出院前一天，张师傅坐在床边收拾行李，突然说：“护士，我现在知道为啥你们总强调‘别弯腰’了——昨天我想捡地上的袜子，刚一哈腰，腰眼儿就扯着疼。”这让我欣慰：健康教育不是“说教”，而是让患者“真正理解”。术后1-2周：“保护期”重点：避免脊柱受压、扭曲。睡姿：仰卧时膝下垫软枕（减少腰椎压力），侧卧时双大腿间夹枕（保持脊柱中立）；活动：戴腰围（硬质，大小需贴合腰部），每次下床不超过30分钟，避免久站（每15分钟坐会儿）；禁忌：不弯腰提物（＞5kg）、不坐矮凳（＜40cm）、不驾车（腰部需持续用力）。术后3-6周：“恢复期”重点：循序渐进锻炼腰背肌。锻炼：从“五点支撑”（仰卧，屈膝，用双足、双肘、头部支撑抬臀）开始，每天3组，每组10次；2周后过渡到“小燕飞”（俯卧，头、胸、下肢同时抬离床面，像燕子飞），每组5次；复查：术后4周返院拍腰椎X线，评估椎间孔形态及稳定性；若出现“腰背痛突然加重”“下肢无力”，立即就诊。长期管理：“预防复发”1作为货车司机，张师傅的工作性质决定了他是“复发高危人群”。我们给他定制了“开车护腰指南”：2座椅调整：腰部垫靠枕（维持生理曲度），膝盖略高于髋关节（减少腰椎前凸）；4生活习惯：控制体重（目标BMI＜24），戒烟（吸烟会加速椎间盘退变），避免受凉（腰部戴护腰保暖）。3驾驶时长：每1小时停车，下车做“伸懒腰”动作（双手交叉上举，后仰）；总结08总结送走张师傅那天，他站在病房门口说：“护士，等我能开车了，给你们带箱自家种的苹果。”他的腰板挺得笔直，右下肢不再拖曳——这是对我们护理工作最好的褒奖。从他的病例中，我更深刻地理解：脊柱介入护理的核心，是“精准”与“温度”的结合。精准，要求我们对解剖、器械、并发症