外科基本技能图谱：创伤外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：创伤外科造口课件01ONE前言

前言作为一名从业十余年的创伤外科护士，我始终记得第一次接触造口患者时的震撼——那是一位32岁的卡车司机，因车祸导致严重腹腔损伤，术后不得不接受结肠造口。他躺在病床上，盯着腹部那个“新生”的造口，眼神里交织着迷茫、恐惧和不甘。那时我便明白，造口护理远不止是更换造口袋这么简单，它是连接患者生理修复与心理重建的桥梁，是创伤外科护理中最需要“温度”的环节。创伤外科造口多因严重腹腔损伤、肠管坏死或感染等紧急情况被迫建立，与肿瘤性造口不同，患者往往毫无心理准备，且术后恢复更复杂。我曾参与过近百例创伤造口患者的护理，深切体会到：造口护理的核心是“全人照护”——既要关注造口本身的生机（如血运、周围皮肤），更要看见患者被打乱的生活秩序、被重塑的自我认知。这份课件，我想以一个“见证者”的视角，结合真实病例，从评估到干预，从并发症预防到康复指导，还原创伤造口护理的全貌，让每一位护理同仁都能感受到：我们不仅在护理一个“造口”，更在守护一个人的尊严与希望。02ONE病例介绍

病例介绍让我先讲一个令我印象深刻的病例。2022年8月，急诊送来了45岁的张师傅——他在工地作业时被重物砸中腹部，送来时血压80/50mmHg，全腹压痛反跳痛，CT提示乙状结肠破裂、肠系膜血管断裂。急诊行“乙状结肠部分切除+横结肠双腔造口术”，术后转入我科。张师傅是家里的顶梁柱，妻子在超市做收银员，儿子刚上高中。术前他从未听说过“造口”，术后清醒第一句话是：“护士，这东西能拆吗？我不想带着它回家。”他的造口位于左上腹，初期为红色草莓样，直径约3.5cm，周围皮肤因术中消毒液刺激略有发红；造口袋内可见少量血性液，术后第3天转为黄色稀便，量约500ml/日。他拒绝照镜子看造口，吃饭时用被子盖住腹部，夜间常辗转难眠，妻子帮他擦身时他会本能地躲开。这样的案例在创伤外科并不少见。患者从“健康人”到“造口人”的身份骤变，生理创伤叠加心理冲击，需要护理团队用更细腻的方式介入。03ONE护理评估

护理评估面对张师傅这样的患者，系统评估是第一步。我常说：“造口护理的误差可能只有1毫米，但对患者而言，可能是皮肤溃烂与完好的天壤之别。”评估需涵盖三大维度：

造口本身的“生机评估”位置与形态：张师傅的造口位于左上腹，是横结肠造口的常见位置，便于术后观察。正常造口应为粉红色或红色（类似唇色），表面湿润；若颜色发暗、紫绀，提示缺血；苍白则可能贫血。高度与周围皮肤：造口应高出皮肤1-2cm（像小蘑菇），低于皮肤易导致排泄物渗漏；张师傅术后初期造口略肿胀，高度约2cm，周围皮肤有0.5cm范围的发红，无渗液，属于正常反应。排泄物性状：术后1-2天多为血性液，3-5天转为稀便（横结肠造口粪便较回肠造口稠），1周后逐渐成形。张师傅术后第3天的黄色稀便符合预期，但需警惕腹泻（可能诱发脱水或皮肤刺激）。

患者的“身心状态评估”生理状态：除了造口，需关注患者的营养状况（张师傅术前禁食、术中失血，血红蛋白90g/L，存在轻度贫血）、排便习惯（术前每日1次成形便，术后造口排便无规律）、是否合并其他创伤（张师傅右侧肋骨骨折，咳嗽时腹痛会影响造口护理配合度）。心理状态：张师傅的回避行为（拒绝看造口、遮盖腹部）是典型的“自我形象紊乱”表现；夜间失眠、食欲下降（术后3天仅进食少量粥）提示焦虑；与妻子交流时频繁说“拖累你们了”，反映出内疚感。

社会支持评估家庭照护能力：张师傅妻子文化程度不高，但愿意学习护理；儿子正值青春期，对父亲的造口表现出回避，需引导其参与支持。经济状况：医保覆盖大部分费用，但造口袋需自费（每月约800元），这可能影响长期护理依从性。04ONE护理诊断

护理诊断1基于评估，我们为张师傅制定了4项核心护理诊断：2皮肤完整性受损（造口周围）：与粪便渗漏刺激、造口袋粘贴不牢有关（依据：周围皮肤发红，存在渗漏风险）。3自我形象紊乱：与造口存在、排泄物异味及外观改变有关（依据：拒绝照镜、遮盖腹部、回避家属接触）。4知识缺乏（特定的）：缺乏造口护理、饮食调节及并发症识别的知识（依据：患者及家属反复询问“能不能洗澡”“能吃什么”）。5焦虑：与担心造口影响生活质量、家庭负担加重有关（依据：失眠、食欲下降、频繁询问“什么时候能还纳”）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们与张师傅及家属共同制定了“1周内”“出院前”两个阶段目标，并围绕诊断展开干预：阶段一（术后1周目标）：造口周围皮肤无破损，患者愿意正视造口。

皮肤护理：从“精准”到“保护”我常和同事说：“造口周围皮肤是‘第二道防线’，护理时手要轻，观察要细。”张师傅的造口周围皮肤发红，我们采用“三步法”：①清洁：用温水（37℃左右）轻拭（禁用酒精、碘酒，会破坏皮肤屏障）；②保护：待干后涂抹皮肤保护膜（形成透明隔离层）；③粘贴：选择凸面底盘造口袋（适应造口略肿胀的情况），修剪底盘时比造口大1-2mm（太大渗漏，太小压迫），按压底盘30秒促进粘贴。每日观察皮肤变化，3天后张师傅的皮肤发红范围缩小至0.2cm，无渗液。心理干预：从“回避”到“正视”我没有急于让张师傅自己护理，而是先“降低门槛”。第一天，我拉着他的手，用床单盖住下半身，只露出造口，说：“您看，它现在颜色多好，像颗小草莓，说明肠子在努力工作呢。”第二天，我把镜子放在他视线45度角的位置，让他从镜子里“间接”看造口，他小声说：“好像没那么可怕。”第三天，我握着他的手，带他轻轻触摸造口周围的皮肤（避开造口本身，避免刺激），他颤了一下，没躲开。

皮肤护理：从“精准”到“保护”阶段二（出院前目标）：患者及家属掌握造口袋更换技巧，焦虑评分（SAS）下降20分。技能培训：从“示范”到“放手”我用“回示法”教学：先自己操作一遍（边做边讲解“撕底盘要沿着毛发生长方向，动作慢”“剪底盘时用造口尺测量”），然后让张师傅妻子操作，我在旁纠正（她第一次剪大了3mm，导致渗漏，我用纸巾轻蘸渗液，说：“下次我们可以先画个标记，慢慢来”）。最后让张师傅自己尝试——他手抖得厉害，剪了5次才成功，我握着他的手说：“您看，您已经做得很好了，第一次我带的患者剪了10次呢。”焦虑缓解：从“未知”到“可控”

皮肤护理：从“精准”到“保护”我们为张师傅制定了“造口日记”，让他记录每日排便量、造口袋更换时间、皮肤状况，护士每天一起分析，告诉他：“今天排便量减少100ml，说明肠道功能在恢复。”同时联系造口治疗师（ET）会诊，明确“3个月后评估还纳可能性”，给他一个明确的时间节点。他妻子说：“以前他总说‘活着没意思’，现在开始问‘还纳手术疼不疼’，总算有盼头了。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理创伤造口术后并发症高发，我常和团队说：“并发症就像‘暗礁’，早发现1小时，可能避免1个月的痛苦。”结合张师傅的情况，我们重点关注以下4类：

造口缺血坏死（术后72小时内最危险）表现：造口颜色由红变紫、黑，边缘结痂，分泌物增多。张师傅术后前3天，我们每4小时观察1次，用棉签轻压造口黏膜（正常1-2秒恢复红润），他的造口压后2秒恢复，血运良好。

造口周围皮肤炎症（最常见）表现：皮肤发红、溃烂、疼痛，多因渗漏或对造口袋胶过敏。张师傅术后第5天，造口右上角皮肤出现0.5cm溃烂，我们分析是底盘剪裁过大导致渗漏，立即更换防漏膏（填补皮肤凹陷），3天后溃烂愈合。3.造口狭窄（多见于术后2-4周）表现：造口直径缩小（小于1.5cm），排便困难、腹胀。我们指导张师傅每日用戴手套的食指（涂润滑剂）轻柔扩张造口（深度2-3cm），避免暴力操作。

造口脱垂（横结肠造口易发生）表现：造口突出超过5cm，呈“腊肠样”，可能伴水肿、缺血。我们叮嘱张师傅避免腹压增高（如用力咳嗽时按压造口），他因肋骨骨折咳嗽时，我们提供腹带辅助加压。07ONE健康教育

健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，我常说：“要把患者当‘学生’，而不是‘听众’。”我们为张师傅制定了“三阶段教育”：1.术后1-2周（居家适应期）饮食指导：避免易产气（豆类、碳酸饮料）、易腹泻（生冷水果）、易异味（洋葱、大蒜）的食物；张师傅爱吃辣椒，我们和他商量：“先忍1个月，等皮肤适应了，少吃一点解解馋。”活动指导：避免提重物（>5kg）、剧烈运动（如跑步），但鼓励散步（每日2次，每次15分钟），促进肠道功能恢复。

术后1个月（自我管理期）造口袋更换频率：正常情况下每3-5天更换1次（有渗漏立即更换）；指导张师傅观察造口袋膨胀1/3时排放气体，避免重力牵拉底盘。皮肤自查：每天用镜子观察皮肤是否有发红、水疱，发现问题及时联系护士（我们留了科室电话，张师傅出院第7天来电说“皮肤有点痒”，我们指导他用氧化锌软膏，2天后缓解）。

术后3个月（还纳评估期）提前1周复查血常规、肠镜、腹部CT，评估肠道愈合情况；心理建设：告知还纳术后可能出现短期排便次数增多（正常现象），减轻他对“二次手术”的恐惧。08ONE总结

总结写这份课件时，我翻出了张师傅出院时的合影——他站在病房门口，穿着自己的蓝布衫，手轻轻放在造口位置，笑容里有释然，也有底气。这让我更深刻地理解：创伤造口护理的意义，不仅是让造口“存活”，更是让患者“活好”。从评估时的“望闻问切”，到护理中的“手脑并用”，再到健康教育的“授人以渔”，每个环节都需要护理人员既具备专业的造口评估技能（如判断血运、处理皮肤问题），更要有共情的能力（理解患者的羞耻感、挫败感）。正如国际造口治