外科基本技能图谱：外科手术铺巾课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：外科手术铺巾课件01前言前言记得刚进手术室轮转时，带教老师指着台上叠得方方正正的无菌巾说：“铺巾不是‘盖布’，是手术无菌屏障的第一道防线。”那时我总觉得这不过是“叠布、递布、展布”的机械操作，直到跟着老师参与一台腹腔感染患者的二次手术——术野周围渗液浸透了铺巾边缘，细菌沿着潮湿的布层逆向污染，最终导致切口感染。那一刻我才明白：手术铺巾，是连接无菌原则与患者安全的“隐形铠甲”。作为外科护士，我们每天重复着铺巾操作，但每一次都关乎患者术后感染率、切口愈合质量，甚至手术成败。这份“重复”里藏着无数细节：铺巾的顺序是否符合术野暴露需求？无菌单的下垂距离是否达标？器械护士与巡回护士的配合是否默契？这些问题，构成了“外科基本技能图谱”中最基础却最关键的章节。今天，我想以一例急性胆囊炎患者的急诊手术为例，结合多年临床经验，和大家聊聊“手术铺巾”背后的护理逻辑与人文温度。02病例介绍病例介绍2023年8月，急诊收入一位52岁女性患者，主诉“右上腹绞痛12小时，伴发热、呕吐”。查体：体温38.9℃，右上腹压痛（+）、反跳痛（+），Murphy征阳性；血常规提示白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞占比89%；腹部超声显示胆囊增大（10cm×5cm），壁增厚（0.5cm），腔内见多个强回声光团伴声影。诊断为“急性结石性胆囊炎”，需急诊行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”。患者既往体健，无手术史，此次因疼痛剧烈、起病突然，入院时面色苍白、全身冷汗，反复询问护士：“手术疼不疼？会不会留疤？”家属在谈话间不断搓手，反复确认“医生，你们技术没问题吧？”术前访视时，我注意到患者右手背因紧张而暴起的静脉，和家属手机里翻到的“腹腔镜手术风险”搜索记录——这对从未接触过手术的普通家庭来说，每一块铺在身上的无菌单，都是未知的“安全边界”。03护理评估护理评估面对这样一位患者，手术铺巾的护理评估不能只盯着“铺巾步骤”，更要从“人-环境-用物”三个维度综合分析：患者评估030201生理状态：体温升高（38.9℃）可能导致术中出汗，增加铺巾潮湿风险；右上腹皮肤因炎症反应充血，局部皮温高，需避免铺巾过紧压迫皮肤。心理状态：患者及家属对手术的未知恐惧，可能影响术中配合（如体动导致铺巾移位）；需通过术前沟通缓解焦虑，降低非计划性无菌屏障破坏风险。手术部位特征：腹腔镜手术需在脐部、右上腹、剑突下建立戳卡孔，铺巾需精准暴露这三个区域，同时覆盖全腹及下肢，避免术野以外区域污染。环境评估急诊手术室因接台频繁，需重点检查：层流系统是否正常运转（目标温度22-25℃，湿度40-60%，防止铺巾因环境湿度过高滋生细菌）；器械台与手术床的距离是否≥30cm（确保铺巾展开时不接触非无菌区域）；地面是否干燥（避免术中液体渗漏污染铺巾边缘）。用物评估21铺巾种类：LC手术需准备治疗巾4块（保护切口周围）、中单2块（覆盖头侧与足侧）、大洞单1块（主无菌单）、剖腹单1块（延长铺巾，备用）。材质特性：本例患者体温高、易出汗，选择吸水性好的棉质铺巾（而非塑料覆膜单），既能吸收渗液，又能减少皮肤与铺巾间的摩擦。灭菌状态：每包铺巾的化学指示卡是否变色均匀，包外标识是否完整（灭菌日期、失效期、责任人），杜绝使用“临界过期”或可疑灭菌的铺巾。304护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断：焦虑（与手术未知性、铺巾后躯体暴露感有关）：患者术前反复询问“会不会留疤”“铺这么多布会不会闷”，家属频繁确认“无菌单干净吗”，提示其对铺巾目的及安全性认知不足。有手术部位感染的风险（与铺巾操作不规范、渗液污染铺巾有关）：患者体温高、胆囊炎症重，术中可能有胆汁渗漏，若铺巾下垂距离不足（需≥30cm）或边缘被污染后未及时更换，易导致细菌逆行。知识缺乏（缺乏手术铺巾配合要点的相关知识）：患者不了解铺巾后需保持体位固定（如腹腔镜手术需头高脚低15），可能因体动导致铺巾移位，破坏无菌区。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标与措施，将铺巾操作与患者安全、人文关怀深度融合：术前目标：缓解焦虑，建立信任目标：患者术前30分钟焦虑评分（SAS）≤50分，能复述“铺巾后需保持体位”的配合要点。措施：可视化沟通：带患者参观手术室，指着消毒后的手术床说：“您看，等会我们会先给您盖上四块小方巾保护肚子，就像给切口围上‘小围裙’，再盖大单子，只露出需要手术的地方。所有布都是高温高压消过毒的，您摸起来可能有点硬，那是灭菌后的正常现象。”体位预演：让患者躺在模拟床上，指导其双手放于体侧，双腿自然分开（避免铺巾时过度外展导致牵拉），告知：“等会铺好单子后，您可能会觉得有点闷，但千万不要自己挪动手脚，我们会随时调整灯光和温度。”术中目标：精准铺巾，保障无菌目标：铺巾后术野暴露符合LC手术需求，无菌单下垂距离≥30cm，无接触非无菌区域。措施（以第一人称描述操作流程）：“我站在患者右侧，与器械护士核对铺巾数量后开始操作：递第1块治疗巾：左手持巾钳夹住治疗巾一角，右手展开，沿切口上缘（剑突下2cm）横向铺放，确保巾缘距切口2-3cm——这是‘保护圈’的第一环。递第2块治疗巾：沿切口下缘（脐上1cm）铺放，注意与第1块巾缘重叠1cm，避免间隙。递第3、4块治疗巾：分别铺于切口左侧（腹直肌外缘）、右侧（锁骨中线），形成‘口’字形。此时我会用巾钳固定每块治疗巾的外上角——钳尖朝向切口，避免术中牵拉导致移位。术中目标：精准铺巾，保障无菌铺中单：先铺头侧中单（覆盖患者上半身至肩部），再铺足侧中单（覆盖下半身至大腿中1/3），中单边缘需超过手术床两侧边缘30cm，这是防止台下人员污染的‘安全线’。铺大洞单：将洞单头端对准患者头侧，洞口对准切口（洞缘距切口1-2cm），先展开头侧，再展开足侧，确保洞单完全覆盖患者，两侧下垂至地面。这时我会弯腰检查洞单与手术床边缘的距离——嗯，刚好40cm，达标。操作中，我始终注意：铺巾时手臂不跨越无菌区，传递铺巾时避免抖动（防止尘埃颗粒飘落）；患者因紧张轻微抬臀时，立即轻声安抚：“阿姨，您放松，我们帮您调整下体位。”同时请巡回护士用软枕垫于患者腰下，减少其不适感。”术后目标：动态评估，闭环管理目标：术后24小时内无切口感染迹象（体温≤38℃，切口无红肿渗液），患者能说出“铺巾与感染预防”的关联。措施：术毕检查铺巾完整性：观察洞单是否有渗液渗透（本例患者术中无胆汁渗漏，铺巾干燥），记录铺巾移位情况（无移位）。交接时重点提醒病房护士：“患者术中铺巾未被污染，但因术前体温高，需密切观察切口周围皮肤情况，如有渗液及时联系我们。”术后随访时，握着患者的手说：“阿姨，您看您的切口这么小，多亏了术中铺巾把细菌挡在外面。以后要是家里人做手术，您还可以告诉他们，铺巾时别紧张，配合医生保持不动，就是对手术最大的帮忙啦！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理手术铺巾虽看似简单，但若操作不当，可能引发以下并发症，需重点关注：手术部位感染（SSI）观察要点：术后3天内体温持续＞38.5℃，切口红肿、压痛，渗液增多（尤其是脓性渗液）。护理措施：立即报告医生，配合取渗液培养；若因铺巾潮湿污染导致，需追溯铺巾操作环节（如是否在渗液出现后及时加盖无菌单），并加强手卫生、环境消毒。皮肤压疮观察要点：铺巾边缘压迫处皮肤发红（如治疗巾钳夹部位、中单与手术床边缘接触处），解除压迫后30分钟未消退。护理措施：术中每2小时检查一次受压皮肤，用软质垫巾包裹巾钳钳柄；术后指导患者避免长时间压迫手术侧卧位。低体温观察要点：术中体温＜36℃（本例患者因术前发热，未出现低体温，但需警惕降温过度），表现为寒战、心率增快。护理措施：铺巾时覆盖患者非术野区域（如上肢、小腿），使用保温毯；输注液体前预热至37℃。07健康教育健康教育手术铺巾的健康教育，不仅是“告知步骤”，更是“传递信任”。我们针对患者和家属设计了分层教育内容：对患者（用通俗语言）：“阿姨，等会我们给您铺布的时候，您会觉得身上盖了好几层‘消毒被’，只露出肚子上几个小口子。您记住两点就行：第一，别自己动手摸布，手上有细菌；第二，医生让您往哪边歪身子，您慢慢动，别突然翻身，不然布容易滑下来，我们就得重新铺，反而耽误时间。”对家属（强调配合重要性）：“手术中，我们会用无菌布把患者和外界细菌隔开，但这个‘屏障’很脆弱——比如您要是碰到了铺好的布，我们就得换一块。所以等会您在手术室门口等，别着急冲进来，这也是在帮我们保护患者。”08总结总结从20岁第一次手抖着递治疗巾，到35岁作为带教老师手把手教新护士“铺巾时肘不能过腰”，我越来越明白：手术铺巾不是“步骤清单”，而是“以患者为中心”的护理艺术。它需要我们既熟稔“铺巾顺序、下垂距离、无菌原则”这些“硬指标”，又能感知患者“暴露的羞耻感、对未知的恐惧、躯体的不适感”这些“软需求”。就像本例患者术后说的：“我当时特别紧