外科基本技能图谱：头颈外科微创课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：头颈外科微创课件01前言前言站在手术室的观察窗前，看着主刀医生在腔镜下精准分离甲状腺背侧的细小血管，显示屏上的术野放大了10倍，连甲状旁腺表面的毛细血管都清晰可见——这是我参与的第37例头颈外科微创手术。作为从业12年的头颈外科护士，我见证了从传统开放手术到腔镜、机器人辅助手术的跨越。微创技术让患者颈部少了10厘米的“自杀线”（患者对传统手术瘢痕的称呼），却给护理工作提出了更高要求：术野更隐蔽，并发症观察更需要“火眼金睛”；患者对功能保留的期待更高，护理需从“保命”转向“保功能、保生活质量”。今天，我想以去年接治的一位甲状腺乳头状癌患者为例，和大家分享头颈外科微创手术的全流程护理经验。这不是一份冰冷的操作手册，而是我们与患者共同“闯关”的真实记录——从术前安抚颤抖的双手，到术后第一次听到患者清晰喊出“护士”，每一步都藏着护理的温度与专业。02病例介绍病例介绍2022年9月，45岁的王女士因“体检发现甲状腺右叶结节伴钙化”收入我科。她是小学老师，平时说话多、爱穿高领衫，门诊超声提示右叶结节1.8cm×1.5cm，TI-RADS5类，细针穿刺确诊乳头状癌，颈部淋巴结未见转移。患者强烈要求“不留脖子上的疤”，经多学科评估后，选择经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术（OTET）——这是目前颈部无瘢痕的术式之一，切口藏在口腔前庭沟，术后连颌下都看不到痕迹。术前访视时，王女士攥着病号服角问我：“护士，我术后会不会说不出话？会不会手抽筋？”她的指甲因为反复抓握泛着白，我知道，这些担忧不是空穴来风——喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退是甲状腺手术的“两大阴影”，而微创手术因操作空间狭小、器械角度受限，风险并未降低，反而对术者和护理团队的精细度要求更高。病例介绍9月15日，手术历时2小时10分钟顺利完成，术中冰冻确认切缘阴性，保留左侧甲状腺及双侧甲状旁腺。返回病房时，王女士意识清醒，口腔切口少量渗血，颈部无敷料，仅见下颌区轻微肿胀。她摸了摸脖子，笑着说：“真的没疤！”但下一秒又皱眉：“嗓子有点疼，像卡了东西。”03护理评估护理评估针对王女士的病情和术式，我们从“术前-术中-术后”全周期进行了系统评估，重点关注“功能保留”与“并发症预警”两大核心。术前评估健康史：王女士既往体健，无高血压、糖尿病，无颈部手术史，但长期用嗓（每日授课6小时），需重点评估喉返神经功能——术前喉镜检查提示双侧声带活动正常，发声时闭合良好。身体状况：颈部短粗（颈围38cm），下颌角至胸骨切迹距离仅6cm，这意味着口腔入路的操作空间较常人更窄，术中可能因牵拉导致下颌关节不适，需指导术前“开口训练”。心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要担忧“声音改变影响教学”“术后低钙抽搐”“口腔切口感染”。术后24小时动态评估生命体征：术后6小时内每30分钟监测1次，血压120/75mmHg（基础血压115/70mmHg），心率78次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。切口与引流：口腔前庭沟切口用可吸收线缝合，渗血已停止，下颌区肿胀（皮温正常，无瘀斑）；颈前区（术野对应区）放置负压引流管1根，术后2小时引流量25ml（淡红色），4小时后减少至5ml/h。神经功能：术后2小时评估：发声略嘶哑（自述“像感冒时的声音”），无饮水呛咳；吞咽时咽部轻微疼痛（VAS评分3分）；双侧口角对称，伸舌居中（排除舌下神经损伤）。甲状旁腺功能：术后6小时查血钙2.1mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），指尖麻木评分0分（无麻木）。疼痛与舒适度：主诉“下颌酸涨感明显”（VAS评分4分），与术中拉钩牵拉下颌关节有关；口腔内有血腥味，无明显恶心。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决问题：2焦虑：与担心手术效果（声音、甲状旁腺功能）及微创技术未知性有关（依据：SAS评分52分，反复询问“会不会留后遗症”）。3急性疼痛：与手术牵拉下颌关节、口腔切口刺激有关（依据：VAS评分3-4分，主诉下颌酸涨、咽部异物感）。6知识缺乏：缺乏术后口腔护理、低钙症状识别及康复训练相关知识（依据：患者询问“能不能刷牙”“手麻了怎么办”）。5潜在并发症：喉返神经损伤：与术区解剖复杂、器械操作角度限制有关（依据：术后发声略嘶哑）。4潜在并发症：出血/血肿：与腔镜下术野深在、止血点隐蔽有关（依据：甲状腺血供丰富，术后24小时为出血高危期）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“保功能、防并发症、促康复”为核心目标，制定了分阶段护理措施，其中术后24小时是“黄金观察期”，需重点关注。目标1：患者焦虑缓解，SAS评分降至40分以下措施：①术前建立“一对一”沟通：用模型演示手术路径（口腔→颈前间隙→甲状腺），解释“为什么选这个术式”（颈部无疤、保留甲状旁腺更精准）；②分享同类患者康复视频（术后3天返岗授课的老师），强调“声音嘶哑多为暂时性水肿”；③术后30分钟内告知“术中甲状旁腺可见，喉返神经全程显影”，用具体数据缓解担忧（如“引流液25ml，在正常范围”）。目标2：患者疼痛VAS评分≤3分，舒适度提高护理目标与措施措施：①下颌酸涨：术后24小时内间断冰敷下颌区（每次15分钟，间隔1小时），减轻组织水肿；②咽部不适：指导含服冰镇生理盐水（4℃）10ml/次，每日5次，降低局部神经敏感度；③疼痛评分＞3分时，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（避免口服刺激口腔切口）。目标3：术后24小时内无活动性出血，引流液＜50ml/24h措施：①体位管理：术后6小时内取半卧位（床头抬高30），利用重力减少颈前区充血；②引流管护理：保持负压（-50mmHg），每小时观察引流液颜色、量（如出现鲜红色、＞10ml/h，立即通知医生）；③避免诱因：指导患者咳嗽时用手托住下颌（减少颈部震动），勿用力擤鼻（防止颅内压升高诱发出血）。目标4：喉返神经功能48小时内恢复，无永久性损伤护理目标与措施措施：①动态评估：术后2小时、6小时、12小时分别进行“发声测试”（从单音节“啊”到短句“我是王老师”），记录嘶哑程度；②药物干预：遵医嘱静滴地塞米松10mg（减轻神经水肿）；③行为指导：告知“少说话、慢说话”（每日说话时间＜30分钟），避免声带疲劳。目标5：患者及家属掌握口腔护理、低钙识别方法措施：①口腔护理：术后6小时可清水漱口（含漱30秒后吐出），24小时后用软毛牙刷轻刷前牙（避开切口）；②低钙预警：发放“手足麻木自查卡”（标注“指尖/口周麻木→小腿抽筋→需立即补钙”的渐进症状），指导备碳酸钙D3片（出现麻木时舌下含服1片）；③康复训练：术后24小时开始“下颌放松操”（张口-闭口缓慢运动，每日3组，每组10次），预防关节僵硬。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理头颈外科微创手术的并发症“隐蔽性强、进展快”，需护士具备“预判-识别-干预”的全流程能力。结合王女士的情况，我们重点关注以下4类并发症：出血/血肿观察要点：引流液突然增多（＞10ml/h）、颜色变鲜红；颈部（下颌区）进行性肿胀；患者主诉“脖子发紧、呼吸费力”（血肿压迫气管）。应急护理：立即通知医生，协助拆除部分口腔缝线（若为皮下血肿），准备气管切开包（极端情况）；同时监测血氧，高流量吸氧（4-6L/min）。王女士术后8小时引流液增至8ml/h（淡红色），未达预警值，继续观察后未进展。喉返神经损伤观察要点：发声嘶哑超过48小时无缓解；出现饮水呛咳（提示双侧喉返神经损伤）；喉镜检查示声带固定。护理干预：暂时性损伤（水肿）予神经营养药物（甲钴胺）、雾化吸入（布地奈德）；永久性损伤需联系语言治疗师，指导代偿性发声训练（如用腹式呼吸发声）。王女士术后24小时发声明显清晰，48小时恢复术前状态。甲状旁腺功能减退（低钙血症）观察要点：术后12-72小时为高发期，早期表现为指尖/口周麻木（轻）、手足搐搦（重）；血钙＜2.0mmol/L。护理干预：轻度麻木口服碳酸钙（1g/次，每日3次）；抽搐时立即静推10%葡萄糖酸钙10ml（缓慢注射＞10分钟），同时监测心电图（避免高钙导致QT间期缩短）。王女士术后12小时查血钙2.0mmol/L，予口服补钙，未出现症状。口腔切口感染观察要点：切口红肿、渗液（脓性）；口腔异味；体温＞38.5℃。预防护理：术后用氯己定含漱液（0.12%）每日3次，避免进食过热/辛辣食物（刺激切口）；王女士术后3天切口愈合良好，无感染迹象。07健康教育健康教育头颈外科微创手术的康复是“院内外一体化”过程，我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”三重教育，确保患者掌握关键知识。术前教育（住院第1天）疾病知识：解释甲状腺癌的生物学特性（乳头状癌恶性程度低，规范治疗预后好）；微创术式的优势与局限性（无颈疤但口腔切口需特殊护理）。体位训练：模拟术中“肩颈过伸位”（垫软枕于肩下，头后仰），每日练习2次，每次10分钟（避免术中长时间体位导致术后颈痛）。王女士术前练习3天后，能耐受20分钟不不适。术后教育（出院前）活动指导：术后1周内避免剧烈转头、提重物（防止切口牵拉）；2周后可恢复日常活动（如授课），但需避免连续说话超过1小时。饮食指导：术后24小时内温凉流质（米汤、藕粉），2-3天过渡到软食（粥、蒸蛋），1周后普食（忌辛辣、坚硬食物）；鼓励多吃深绿色蔬菜（补钙）。复诊计划：术后1个月复查甲状腺功能（调整优甲乐剂量）、颈部超声（评估术区）；3个月复查喉镜（确认喉返神经功能）。3.出院后教育（随访3个月）用药管理：强调优甲乐需晨起空腹服用（与早餐间隔1小时），漏服需当日补服（不可次日加倍）。术后教育（出院前）症状监测：记录“每日症状日记”（包括是否麻木、声音变化、切口情况），异常及时就诊。心理支持：针对教师职业特点，建议术后2周开始“轻声授课”（用扩音器减轻声带负担），逐步恢复用嗓。王女士出院1个月后复诊时说：“我现在上课能讲半小时，学生都说我声音和以前一样！”08总结总结从王女士的康复历程中，我深刻体会到：头颈外科微创手术的“微创”不仅是技术的革新，更是“以患者为中心”理念的延伸——从“切除肿瘤”到“保留功能”，从“关注躯体”到“关注