急救医学关键技能：脾破裂手术课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：脾破裂手术课件01PARTONE前言前言作为急诊外科的一线护士，我常说“外伤无小事，脾破最危险”。脾脏是人体最大的外周免疫器官，质地脆弱，位于左上腹深部，虽有肋骨保护，却因血供丰富、被膜菲薄，在车祸、坠落、暴力击打等钝性外伤中极易破裂。记得去年冬天的一个夜班，120送来一位被货车侧撞的年轻男性，左上腹淤青，血压80/50mmHg，当时我心里一紧——这大概率是脾破裂。从那时起，我更深刻意识到：脾破裂的救治是急救医学的“关键战役”，而护理团队的快速反应、精准评估与全程照护，直接影响患者生死。脾破裂占腹部闭合性损伤的40%-50%，约80%为真性破裂（被膜和实质同时破裂），常引发失血性休克，若4小时内未有效干预，死亡率可高达30%。近年来，随着微创技术发展，保脾手术比例提升，但无论选择脾修补、部分切除还是全脾切除，围手术期护理始终是连接“急救”与“康复”的桥梁。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享脾破裂手术的护理全流程。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年9月15日19:30，急诊绿色通道推进一位28岁男性患者张某，主诉“车祸后左上腹疼痛2小时，伴头晕、乏力”。患者骑电动车与货车发生侧撞，左侧腹部撞击路肩，无昏迷史。入院时评估：意识清楚，面色苍白，四肢湿冷，呻吟不止；血压82/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分，体温36.2℃；左上腹可见5cm×4cm皮下瘀斑，局部压痛（++）、反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（+）；血常规示血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），红细胞压积28%；腹部增强CT提示“脾中上极裂伤，被膜连续性中断，腹腔积液（约800ml）”，诊断为“真性脾破裂、失血性休克（代偿期）”。病例介绍救治经过：19:45开放2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），快速输注乳酸林格液1000ml+红细胞悬液4U；20:10急诊在全麻下行“脾切除术”（因裂伤累及脾门，无法修补），术中清除腹腔积血约1200ml，术后带腹腔引流管（左膈下）返回外科ICU。这个病例的特殊性在于：患者年轻、基础状态好，但就诊时已处于休克代偿期，若延迟手术可能进展为不可逆休克；同时，脾门损伤限制了保脾机会，全脾切除后需重点关注免疫功能变化及并发症预防。03PARTONE护理评估护理评估面对脾破裂患者，护理评估必须“分秒必争”，既要抓主要矛盾（休克），又要兼顾潜在风险（如合并其他脏器损伤）。结合张某的救治，我将评估分为“术前急诊评估”与“术后动态评估”两阶段。术前急诊评估（黄金1小时）病史与受伤机制：通过患者主诉、家属补充及120记录，明确受伤时间（2小时前）、受力部位（左侧腹部）、是否有二次撞击（无），排除胸腹联合伤（无胸痛、呼吸困难）。这一步能快速锁定“脾破裂”高风险。身体评估：重点监测“生命体征-腹部体征-休克表现”三角。张某血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分）、四肢湿冷（末梢循环差），符合失血性休克；腹部压痛集中于左上腹（脾区），反跳痛提示腹膜刺激（血液刺激），移动性浊音阳性（腹腔积血＞500ml），这些体征与CT结果相互印证。辅助检查：血常规（Hb进行性下降）、凝血功能（PT/APTT延长提示凝血异常）、血淀粉酶（排除胰腺损伤）、血型与交叉配血（为输血做准备）。张某的Hb从入院时82g/L降至术前75g/L，提示活动性出血，需立即手术。术后动态评估（72小时关键期）0504020301术后返回ICU后，评估重点转向“生命体征稳定-引流情况-并发症预警”。张某术后6小时内每15分钟评估1次，之后每30分钟至1小时评估1次：生命体征：血压105/70mmHg（去甲肾上腺素维持），心率98次/分，血氧98%（鼻导管吸氧2L/min），体温37.8℃（吸收热可能）；引流观察：腹腔引流管引出淡红色液体，术后2小时引流量120ml，4小时200ml（需警惕活动性出血），6小时后降至50ml/小时；腹部体征：腹胀（+），无明显压痛反跳痛，肠鸣音未恢复（术后肠麻痹）；其他系统：尿量30ml/h（提示肾灌注尚可），四肢转暖，意识清晰但诉切口疼痛（VAS评分6分）。术后动态评估（72小时关键期）评估中我发现，张某术后4小时引流液突然变鲜红、量增至80ml/h，这是“腹腔再出血”的早期信号，立即报告医生并复查床旁超声，确认无活动性出血后，调整引流管位置并加强监测——这正是动态评估的价值所在。04PARTONE护理诊断护理诊断基于系统评估，张某的护理诊断可归纳为以下4项，每项均紧扣“急”与“稳”的矛盾：体液不足与脾破裂致腹腔内出血、手术失血有关：依据是血压下降、心率增快、Hb降低、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。急性疼痛与腹部创伤、手术切口及腹腔积血刺激腹膜有关：患者主诉“刀割样腹痛”，VAS评分6分，蜷缩体位，拒绝按压腹部。潜在并发症：腹腔内出血、感染、胰瘘、深静脉血栓与手术创伤、脾切除后免疫功能下降、术后制动有关：脾门邻近胰腺尾部，手术可能损伤胰管；全脾切除后，患者免疫球蛋白IgM降低，感染风险增加。焦虑与突发创伤、手术风险及对预后的未知有关：患者反复询问“会不会有后遗症？”“以后还能工作吗？”，家属在病房外频繁踱步、抹眼泪。护理诊断这些诊断不是孤立的——体液不足可能加重疼痛，疼痛控制不佳会影响患者配合度，而焦虑又可能放大对疼痛的感知。护理时需“多线作战”，但核心是先稳定生命体征，再逐步解决其他问题。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时急救期-1周康复期-3月随访期”的分层目标，措施强调“精准、动态、人文”。体液不足：48小时内恢复有效循环血量目标：术后24小时内血压维持≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h，Hb≥90g/L。措施：液体管理：根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（张某CVP5cmH₂O，提示血容量不足），术后前6小时输入晶体液1500ml、胶体液500ml，红细胞悬液2U；输血护理：严格执行“三查八对”，观察输血反应（张某无发热、皮疹）；监测指标：每小时记录血压、心率、尿量，每4小时复查血常规，动态评估补液效果。急性疼痛：24小时内VAS评分≤3分目标：患者主诉疼痛缓解，能配合咳嗽、翻身等操作。措施：药物镇痛：术后使用静脉镇痛泵（舒芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml），根据疼痛评分调整（张某VAS6分时，手动追加1次）；非药物干预：协助取半卧位（减少腹壁张力），播放轻音乐分散注意力，指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；评估记录：每2小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，避免过量镇痛掩盖病情（如再出血）。潜在并发症：72小时内无严重并发症发生目标：腹腔引流量＜50ml/24h且颜色转淡，体温＜38.5℃，血淀粉酶正常，双下肢无肿胀。措施：腹腔出血预防：保持引流管低位置（低于腹部切口），避免折叠、受压；观察引流液颜色（鲜红→暗红→淡红为正常）、量（＞100ml/h提示出血）；术后6小时复查腹部超声（确认无积液）；感染防控：严格无菌操作更换引流袋，每日2次切口换药（张某切口无渗液、红肿）；监测体温（术后3天内≤38.5℃为吸收热，＞38.5℃需查血常规、降钙素原）；脾切除患者术后24小时内注射肺炎球菌疫苗（预防OPSI，暴发性脾切除后感染）；潜在并发症：72小时内无严重并发症发生胰瘘预防：观察引流液淀粉酶（张某术后24小时引流液淀粉酶89U/L，正常）；若＞500U/L，需延长禁食、使用生长抑素；血栓预防：术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动每2小时10次），24小时后协助床上坐起，使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）。焦虑：3天内患者及家属情绪稳定，配合治疗目标：患者能复述疾病相关知识，家属参与护理决策。措施：信息透明：用通俗语言解释手术必要性（“脾脏破裂后无法自行愈合，切除是为了保命”）、术后恢复阶段（“1周能下床，1月可轻体力活动”）；情感支持：允许家属1人留陪（张某母亲），指导其为患者擦手、按摩肩颈；我常利用操作间隙说：“您恢复得比昨天好多了，今天引流液少了一半呢！”；同伴教育：请同病房已康复的脾切除患者分享经历（“我当时也担心，但现在能跑能跳，定期复查就行”）。这些措施实施后，张某术后48小时血压稳定在110/75mmHg，疼痛评分2分，引流液减至20ml/24h，母亲不再偷偷抹泪，甚至能帮他调整床头高度——这是护理最有成就感的时刻。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理脾破裂手术的并发症“隐蔽性强、进展快”，护士需“眼观六路、耳听八方”。结合临床经验，我总结了4类高风险并发症的观察要点与应对：腹腔再出血（最凶险，多发生于术后24小时）观察：引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红，血压下降，心率增快，腹胀加剧，Hb进行性降低。护理：立即通知医生，协助急查血常规、凝血功能，准备交叉配血；若保守治疗无效（如引流量＞500ml/2h），需紧急二次手术。张某术后4小时引流液增至80ml/h时，我们及时报告医生，经超声确认无活动性出血（为术区渗血），予加压包扎后缓解。腹腔感染（常见于术后3-7天）观察：体温持续＞38.5℃，引流液浑浊、有异味，白细胞＞15×10⁹/L，降钙素原＞0.5ng/ml，患者诉“腹部胀痛加重”。护理：留取引流液做细菌培养+药敏，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），加强营养支持（张某术后第3天开始鼻饲肠内营养剂）。胰瘘（易漏诊，因脾门与胰尾相邻）观察：引流液量突然增加（＞200ml/24h），呈无色清亮或淡血性，引流液淀粉酶＞500U/L（正常＜100U/L），患者诉“左上腹持续隐痛”。护理：立即禁食、胃肠减压，使用生长抑素抑制胰液分泌（如奥曲肽0.1mg皮下注射q8h），保持引流通畅（必要时低负压吸引）。深静脉血栓（DVT，术后制动期高发）010203观察：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、浅静脉显露，Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛）。护理：一旦怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩，急查下肢血管超声；确诊后予低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000Uqd）。记得有位患者术后第5天诉“右小腿酸痛”，我触诊发现比左侧肿2cm，立即报告医生，超声提示腘静脉血栓，及时抗凝避免了肺栓塞——这就是“早观察、早干预”的意义。07PARTONE健康教育健康教育脾破裂患者的康复是“医院-家庭-社会”的接力赛，健康教育需分阶段、个性化。针对张某（年轻、需重返工作），我们制定了“术后-出院-3月随访”三步教育计划：术后早期（1-3天）：“保命优先，逐步过渡”活动指导：术后6小时去枕平卧（防麻醉反应），24小时后半卧位（利于引流、呼吸），48小时后床上坐起（防压疮），72小时后在护士协助下床边站立（防直立性低血压）；饮食指导：术后禁食至肠鸣音恢复（张某术后第3天肠鸣音2次/分），先试饮温水50ml，无腹胀后予米汤、藕粉，逐步过渡到半流质（粥、面条）；管道护理：指导患者及家属“翻身时保护引流管，避免牵拉”，观察引流袋位置（低于腹部），记录每日引流量（张某出院时引流量＜10ml/24h，已拔管）。出院前（7-10天）：“防复发，懂自救”复诊计划：出院后1周查血常规（关注血小板，脾切除后可能升高至＞400×10⁹/L，需抗凝）、1月查腹部超声（看腹腔有无积液）、3月查免疫功能（IgM、补体C3）；活动限制：3个月内避免重体力劳动（如搬运＞10kg物品）、剧烈运动（如跑步、跳绳），6个月内禁止驾驶（急刹车可能撞击腹部）；症状识别：教会患者“出现腹痛、发热、呕血、黑便立即就诊”（可能提示腹腔感染或消化道应激性溃疡）。长期（3月后）：“重免疫，调生活”免疫防护：脾切除患者感染风险终身升高，需注意：①避免去人群密集处（如商场、医院），流感季接种疫苗（流感、肺炎球菌）；②出现“突发高热、寒战”（可能是OPSI），立即就医（OPSI死亡率高达50%，需快速广谱抗生素治疗）；生活方式：戒烟限酒（减少腹腔血管刺激），均衡饮食（多吃富含维生素C的果蔬，如橙子、猕猴桃，增强免疫力）；心理调适：鼓励张某回归社会（“你还年轻，康复后可以正常工作生活，只是需要更注意身体”），建议加入“脾切除患者互助群”，分享经验。出院时，张某母亲拉着我的手说：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是救命的‘第二双眼睛’。”这句话，比任何荣誉证书都珍贵。08PARTONE总结总结从急诊室的生死时速，到ICU的精细监护，再到出院后的健康护航