循环系统疾病解析：心衰合并肾衰课件

循环系统疾病解析：心衰合并肾衰课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言我从业15年，在心血管内科和肾内科轮转时，总被一种「双系统绞杀」的病例牵动神经——那就是心力衰竭（心衰）合并肾功能衰竭（肾衰）的患者。他们像被两股逆流的潮水夹击的小船，每一次呼吸、每一滴尿液的变化，都可能是病情恶化的信号。据统计，约30%的慢性心衰患者会进展为肾衰，而40%的慢性肾病患者最终会出现心衰，两者互为推手，形成「心肾综合征」，5年死亡率高达50%以上。记得有位老主任曾说：「治心衰不能只看心脏，治肾衰不能只看肾脏，它们是一根藤上的两个瓜。」这句话我记了十年。对我们护理人员而言，面对这样的患者，需要同时关注心输出量、肾小球滤过率、容量负荷、电解质平衡，还要安抚被反复住院折磨得焦虑的患者和家属。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家拆解这类患者的护理逻辑——从评估到干预，从急救到日常，让我们一起走进这场「心肾保卫战」。病例介绍02病例介绍去年冬天，我管过一位让我至今难忘的患者，暂且叫他李叔吧。68岁，退休工人，有10年高血压病史、5年2型糖尿病史，平时总说「血压高一点不碍事」，药吃两天停三天。12月18日，他由120送入院，主诉「憋喘1周，不能平卧3天，尿量减少2天」。家属说，他最近总说「腿沉得像灌了铅」，袜子勒出的凹痕半天消不掉，夜间睡觉得垫三个枕头，还总在凌晨被憋醒，坐起来咳嗽几声才舒服些。近两天更糟，一天尿量不到500ml，脸和眼皮都肿了，吃不下饭还恶心。查体：BP178/102mmHg，HR112次/分，R26次/分，SPO₂88%（未吸氧）。半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。双下肢凹陷性水肿（+++），骶尾部皮肤发亮。病例介绍辅助检查：NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）18600pg/ml（正常＜300），血肌酐289μmol/L（基础值105，正常＜133），尿素氮18.7mmol/L，血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.0），血气分析提示代谢性酸中毒（BE-5.1mmol/L）。心脏超声：左室射血分数（LVEF）32%（正常＞50%），左室扩大，室壁运动减弱；肾脏超声：双肾实质回声增强，皮髓质分界不清，提示慢性肾病改变。李叔的情况典型属于「心肾综合征」Ⅱ型——慢性心衰导致肾灌注不足，进而肾衰加重心衰，形成恶性循环。这张「心肾交叉病危通知单」，考验的不仅是治疗方案，更是我们护理团队的「精准作战能力」。护理评估03护理评估面对李叔这样的患者，护理评估必须「多维度、动态化」。我习惯用「3+2」框架：3个核心系统（心血管、肾脏、容量）+2个支持系统（营养、心理）。心血管系统评估症状：憋喘、夜间阵发性呼吸困难（「心源性哮喘」）是左心衰的典型表现；颈静脉怒张、双下肢水肿提示右心衰。李叔同时存在左右心衰，属于全心衰。体征：HR增快（代偿性）、肺底湿啰音（肺淤血）、心界扩大（心室重构）都是心功能恶化的信号。客观指标：NT-proBNP是心衰的「风向标」，18600pg/ml提示严重心衰；LVEF32%属于射血分数降低的心衰（HFrEF），心脏泵血能力极差。321肾脏系统评估尿量：李叔日尿量＜500ml，已达少尿标准（＜400ml/d），提示肾功能急剧恶化。实验室指标：血肌酐从基础值105飙升至289，内生肌酐清除率（eGFR）估算＜30ml/min/1.73m²（CKD4期），肾脏排泄代谢废物和调节水盐的能力严重受损。电解质：血钾5.2mmol/L（接近高钾阈值5.5），代谢性酸中毒（BE负值），提示肾脏排酸保碱功能障碍。容量状态评估STEP1STEP2STEP3STEP4这是心肾综合征的「核心战场」。我每天要做三件事：称体重：李叔入院时体重72kg，比一周前增加了4kg（隐性水肿），提示水钠潴留。看水肿：双下肢（+++）、骶尾部水肿，皮肤张力高，按压后凹陷超过20秒，属于中重度体液潴留。测中心静脉压（CVP）：李叔CVP16cmH₂O（正常5-12），提示右心前负荷过重，容量严重超负荷。营养与心理评估李叔食欲差，近一周进食量不足平时1/3，白蛋白32g/L（正常35-50），存在营养不良风险。更棘手的是心理状态——他反复说「治不好了，别浪费钱」，家属也红着眼眶问「还能活多久」。焦虑和绝望像无形的绳索，加重了他的耗氧量和心脏负担。评估不是一次性的，李叔入院后每4小时测一次生命体征，每12小时复评一次水肿和尿量，每天复查电解质和BNP。记得有天凌晨2点，我发现他尿量突然从每小时30ml降到10ml，立即汇报医生，及时调整了利尿剂剂量，避免了急性肾功能恶化。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我为李叔制定了5项护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺水肿有关依据：憋喘、SPO₂88%、双肺湿啰音、呼吸频率增快（26次/分）。2.体液过多与心肾失代偿导致水钠潴留、利尿剂抵抗有关在右侧编辑区输入内容依据：体重增加4kg、双下肢（+++）水肿、CVP升高、少尿（＜500ml/d）。活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧、营养不良有关01依据：不能平卧、日常活动（如翻身、进食）后憋喘加重、白蛋白32g/L。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：高钾血症/急性肺水肿/感染与肾功能不全、容量超负荷、免疫力下降有关依据：血钾5.2mmol/L（临界值）、肺淤血易致感染、长期卧床增加坠积性肺炎风险。02焦虑与病情反复、预后不确定、经济压力有关依据：患者反复表达「治不好」、家属情绪低落、睡眠差（夜间因憋喘频繁觉醒）。这些诊断不是孤立的，比如「体液过多」会加重「气体交换受损」，「焦虑」会增加耗氧量从而加重「活动无耐力」，护理时必须「牵一发而动全身」。护理目标与措施05护理目标与措施（一）气体交换受损——48小时内SPO₂≥95%，呼吸频率≤20次/分氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（6L/min），监测SPO₂，若持续＜92%则遵医嘱无创通气（BiPAP）。李叔入院2小时后SPO₂升至92%，但仍有呼吸费力，遂改为无创通气，30分钟后SPO₂稳定在95%，呼吸频率降至22次/分。体位护理：保持半卧位（床头抬高30-45），双腿下垂，减少回心血量，减轻肺淤血。协助翻身拍背，每2小时1次，预防坠积性肺炎。情绪安抚：李叔对无创面罩有抵触，总说「闷得慌」，我握着他的手说：「叔，这个面罩是帮您‘省力气’呼吸的，就像给肺搭了个小梯子，您试试看，我在这儿看着表，5分钟就调松点。」慢慢他就接受了。（二）体液过多——72小时内尿量≥1500ml/d，体重每日下降0.5-1kg，护理目标与措施水肿减轻出入量管理：严格记录24小时出入量，精确到毫升（包括饮水、输液、食物含水量；尿液、呕吐物、引流液）。李叔的「入量」控制为前一日尿量+500ml（约1000ml/d），「出量」目标＞入量300-500ml。饮食干预：低盐（＜3g/d）、低钾（＜2g/d）饮食，避免腌制品、香蕉、橙子等高钾食物。李叔爱吃咸菜，我就和他老伴商量：「阿姨，咱给叔做点番茄蛋汤，清爽又补蛋白，等他肿消了，少放一撮盐过过瘾行不？」利尿剂使用：遵医嘱予呋塞米40mg静推bid，同时监测血电解质（尤其是血钾）。李叔用药后第1天尿量800ml，第2天加至呋塞米60mg静推tid，尿量升至1200ml，第3天体重降至70.5kg，双下肢水肿（+），CVP12cmH₂O，达到目标。活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟，无明显憋喘分级活动：急性期（前3天）绝对卧床，由护士协助进食、洗漱；第4天开始被动肢体活动（按摩双下肢，促进血液循环）；第5天尝试半卧位坐起5分钟/次，每日2次；第7天床边坐立10分钟，家属在旁搀扶。营养支持：予优质蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉），静脉补充复方氨基酸，纠正低白蛋白血症。李叔说「闻到肉味就恶心」，我就把蛋白粉调成糊状，用小勺子喂，像哄孩子似的：「叔，您吃这口，就当给心脏加把劲儿，咱明天就能坐起来看窗外的麻雀了。」（四）潜在并发症——住院期间不发生高钾血症（血钾＜5.5mmol/L）、急性肺水活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟，无明显憋喘肿、感染高钾血症预防：每日复查血钾，避免含钾药物（如保钾利尿剂），李叔血钾5.2mmol/L时，予聚苯乙烯磺酸钙散口服降钾，同时指导避免食用杨桃（肾衰患者禁果）。急性肺水肿监测：密切观察呼吸频率、咳嗽性质（若咳粉红色泡沫痰提示肺水肿），床头备西地兰、吗啡等急救药。李叔有天夜间突然剧烈咳嗽，我冲过去一看，痰液是白色泡沫样，虚惊一场——后来发现是他背着家属喝了半杯牛奶（入量超标），及时调整了饮水计划。感染预防：严格无菌操作（如静脉穿刺），口腔护理bid（用碳酸氢钠溶液，预防真菌感染），会阴护理bid（预防尿路感染）。焦虑——1周内患者自述「有信心配合治疗」，家属情绪稳定认知干预：用「画图谱」的方式和李叔解释病情：「您的心脏像个老化的水泵，泵不动血，肾脏就得不到足够的血，也没法好好工作；我们现在做的，就是帮水泵减负（利尿）、给肾脏‘喂’血（控制血压），慢慢就能好起来。」社会支持：召集家属开「家庭会议」，告诉他们「李叔现在最需要的是你们的笑容」，教家属如何用「正向语言」鼓励（如「今天您的尿量比昨天多了100ml，真棒！」）。后来李叔的女儿每天给他看孙子的视频，他的眼睛明显亮了。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理心衰合并肾衰的患者就像「玻璃人」，一个细微的变化都可能引发连锁反应。我总结了3类最危险的并发症及应对：高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）观察要点：口唇麻木、肢体无力、心电图T波高尖（「帐篷波」）、心律失常（如室颤）。李叔入院第4天复查血钾5.6mmol/L，我立即汇报医生，同时做了三件事：暂停所有含钾食物和药物；遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性）；50%葡萄糖20ml+胰岛素4U静推（促进钾向细胞内转移）。30分钟后复查血钾5.2mmol/L，转危为安。急性肺水肿观察要点：突发严重呼吸困难（频率＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。若发生，需立即：取端坐位，双腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予吗啡3-5mg静推（镇静、减少耗氧）、呋塞米20-40mg静推（快速利尿）、西地兰0.2mg静推（增强心肌收缩力）。感染（尤其是肺部感染）观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽加重、痰液变稠变黄、白细胞升高。李叔住院第7天出现低热（37.8℃），痰培养提示肺炎克雷伯菌，立即予头孢哌酮舒巴坦抗感染，加强拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上叩击），3天后体温恢复正常。这些并发症的应对，关键在「早发现、早处理」。我常和实习护士说：「观察要像侦探——患者的每一声咳嗽、每一次翻身的表情、每一张化验单的小数点后一位，都是线索。」健康教育07健康教育李叔出院前3天，我给他和家属开了「小灶」，健康教育不是照本宣科，得「把大道理揉碎了讲」：疾病知识：「心肾是‘兄弟’，一个病了另一个易受累」用比喻解释：「心脏是泵，肾脏是过滤器，泵没劲了，过滤器就没水过滤；过滤器堵了，泵的负担就更重。所以您得同时护心和护肾。」用药指导：「药不能随便停，更不能随便加」01利尿剂（呋塞米）：早上吃（避免夜间起夜影响睡眠），吃的时候配点香蕉（低钾时）或遵医嘱补钾（高钾时）。02肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（如厄贝沙坦）：可能引起肌酐短暂升高（≤30%是正常反应），但如果升得太多（＞50%）要及时停药。03洋地黄类（地高辛）：吃之前数脉搏，＜60次/分暂停，出现恶心、视物黄染（中毒表现）立即就诊。饮食管理：「一口盐一口水，都要算清楚」盐：每天＜3g（一啤酒盖约6g，所以只能用半盖），不吃咸菜、酱菜、火腿。水：每天喝的水=前一天尿量+500ml（比如昨天尿了1500ml，今天最多喝2000ml，包括汤、粥、水果的水分）。钾：少吃香蕉、橙子、蘑菇、土豆，用开水焯菜可去部分钾。自我监测：「三个本子，记好三件事」01体重本：每天晨起空腹排尿后称体重，若1天增加＞1kg或1周＞2kg，提示水钠潴留，要加利尿剂或就诊。尿量本：记录24小时尿量，＜1000ml/d要警惕。症状本：记录憋喘、水肿、乏力的变化（如「今天爬2层楼憋喘，比上周爬1层好」）。0203复诊计划：「这些情况，必须马上来医院」尿量突然减少（＜400ml/d）；血钾＞5.0mmol/L（复查提示）；憋喘加重，不能平卧；下肢水肿蔓延至大腿或腹部。最后，我给李叔写了张「安心卡」，正面是我的电话，背面写着：「叔，您不是一个人在战斗，我们永远是您的‘后援团’。」出院那天，他拉着我的手说：「姑娘，我回家一定按时吃药，下次来复查，给你带自家种的萝卜。」那一刻，所有的辛苦都值了。总结08总结从李叔的病例里，我更深切地体会到：心衰合并肾衰的护理，是一场「精准、耐心、温度」的三重考