外科基本技能图谱：急诊外科包扎课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科包扎课件01前言前言我在急诊外科工作了12年，最常说的一句话是：“外伤不可怕，怕的是处理不当。”急诊包扎看似是基础操作，却是挽救生命、减少伤残的第一道防线。记得去年冬夜，120送来一位骑电动车被撞倒的中年男性，左小腿开放性伤口鲜血喷涌，家属慌得直抖，我一边快速判断伤口深度、避开血管走行，一边用无菌纱布加压包扎——5分钟内控制了出血，为后续清创争取了时间。那一刻我深刻意识到：急诊包扎不是“简单包块纱布”，而是融合解剖知识、急救原则和人文关怀的技术活。这份课件，我不想只讲“三角巾怎么叠”“卷轴带怎么绕”，更想带你走进真实的急诊场景，从病例出发，拆解每一步操作背后的逻辑：为什么这个伤口要“8”字包扎？为什么那个部位要留出指端？如何通过包扎细节预判并发症？希望你看完后，不仅能“动手”，更能“动脑”，让每一次包扎都成为患者信任的起点。02病例介绍病例介绍2023年9月15日21:30，急诊绿色通道推进来一位32岁男性患者王XX，主诉“骑摩托车摔倒致右前臂、左踝部疼痛出血30分钟”。陪同的妻子哭着说：“他为了躲狗急刹车，直接摔进了绿化带，胳膊和脚都划破了，血止不住！”查体见：右前臂中段前侧有一长约8cm的不规则裂伤，深达肌层，边缘可见泥沙污染，活动性出血（呈渗血，无喷射状）；左外踝处有一5cm×3cm的皮肤挫裂伤，局部肿胀明显，可见少量组织液渗出；右桡动脉搏动可触及，右手指端皮肤温度正常、色泽红润；左足背动脉搏动稍弱，左足趾末梢略苍白，毛细血管充盈时间3秒（正常≤2秒）。患者神志清楚，血压135/85mmHg，心率92次/分，VAS疼痛评分（视觉模拟评分）6分（0分为无痛，10分为剧痛）。病例介绍这是急诊最常见的“复合性外伤”：既有开放性伤口需要止血包扎，又有潜在的肢体血运障碍风险。处理这类病例，包扎的每一步都要兼顾“止血、保护创面、固定制动、观察血运”四大核心目标。03护理评估护理评估面对王XX这样的外伤患者，我习惯从“三方面、九要点”快速评估——这是12年急诊经验总结的“保命清单”。病史与致伤因素评估“怎么受伤的？”“受伤到现在多久了？”“有没有撞到头部或胸腹？”这些问题不是闲聊。王XX是骑摩托车摔倒，属于“高能量损伤”，虽然表面是四肢伤，但需警惕隐匿性骨折（后来X线确认左外踝撕脱性骨折）；受伤30分钟，属于“黄金1小时”内，此时正确包扎能最大程度减少感染风险；患者无昏迷、呕吐，排除颅脑损伤，可集中处理四肢伤。身体局部评估（重点中的重点）伤口特征：右前臂伤口不规则、污染重（泥沙），提示需彻底清创，包扎时不能“紧箍”，避免影响后续处理；左外踝伤口表浅但肿胀明显，可能合并韧带损伤，包扎需兼顾加压与制动。A出血性质：右前臂是渗血，说明主要损伤的是毛细血管和小静脉，加压包扎即可；若为喷射状出血（动脉损伤），需近心端止血带，但王XX不符合。B肢体血运：右手指端红润、皮温正常，桡动脉搏动好，说明包扎后无需过度担心缺血；左足趾苍白、毛细血管充盈慢，提示外踝肿胀可能压迫血管，包扎时必须留出足趾，方便动态观察。C心理与社会评估患者妻子全程攥着他的手掉眼泪，王XX虽然咬牙说“不疼”，但眉头紧皱、频繁吞咽唾液——这是典型的“创伤后应激反应”。急诊包扎时，我一边操作一边说：“您脚指头我露出来了，一会儿咱们看看颜色有没有变粉；胳膊上的纱布我给您固定好了，不会蹭到伤口。”简单的几句话，能让患者感受到“被重视”，降低焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，王XX的主要护理诊断如下（按优先级排序）：急性疼痛与组织损伤、炎症刺激有关依据：VAS评分6分，患者主诉“伤口像火烧”，触诊时回缩肢体。有感染的危险与伤口污染、开放性损伤有关依据：伤口可见泥沙，属于Ⅲ类污染伤口（清洁度最差），且受伤至处理时间30分钟（虽在黄金期，但污染重仍需警惕）。皮肤完整性受损与外伤导致的组织破损有关依据：右前臂、左外踝皮肤裂伤，局部解剖结构破坏。焦虑与创伤应激、担心预后有关依据：患者妻子反复询问“会不会留疤？”“脚能不能走路？”，患者自身呼吸急促、心率偏快（正常静息心率60-100次/分，但创伤后92次/分提示应激）。05护理目标与措施护理目标与措施急诊包扎的目标不是“包得漂亮”，而是“包得有效”。针对王XX的诊断，我们制定了“即刻-短期-长期”三级目标，并将包扎技术融入其中。目标1：2小时内患者VAS疼痛评分≤4分措施：包扎前用0.9%氯化钠冲洗伤口（水温37℃，避免冷刺激加重疼痛），清除可见泥沙，减少异物刺激；右前臂采用“螺旋反折包扎法”：从远心端向近心端缠绕，每圈反折1/3，松紧以能插入1指为宜（过紧加重疼痛，过松易移位）；左外踝使用“8字包扎法”：绕过踝部时在骨突处垫无菌棉垫（如内踝、外踝），避免纱布直接压迫骨面引发疼痛；护理目标与措施同步给予口服布洛芬0.4g（排除消化道溃疡后），并告知患者：“药15分钟起效，您现在感觉纱布有没有压得太难受？我给您调松一点。”目标2：72小时内伤口无红肿、渗液等感染迹象措施：严格无菌操作：戴无菌手套，使用灭菌纱布（打开后4小时内用完），污染的镊子绝不重复接触无菌区；右前臂伤口深达肌层，包扎时覆盖范围需超过伤口边缘5cm（普通裂伤覆盖3cm即可），避免外界细菌从边缘侵入；左外踝肿胀明显，选用吸水性强的藻酸盐敷料（能吸收渗液，保持创面干燥），外层再覆无菌纱布，每24小时观察一次渗液情况（若渗液超过纱布1/3，需及时更换）；护理目标与措施包扎后标记时间（如“9.1522:00首次包扎”），提醒后续医护人员按时换药。1目标3：住院期间伤口愈合良好，无二次损伤2措施：3右前臂包扎后用三角巾悬吊于胸前（肘关节90），减少下垂导致的充血、肿胀；4左外踝包扎后使用短腿支具固定（与包扎同步进行），避免患者自行活动导致伤口牵拉；5所有包扎边缘用胶布“蝶形固定”（即胶布交叉粘贴），防止患者翻身时纱布移位。6目标4：30分钟内患者焦虑情绪缓解（表现为呼吸平稳、能配合提问）7措施：8护理目标与措施21包扎时主动解释：“您看，我把脚指头露出来了，一会儿咱们一起观察颜色，要是变红了，说明血运没问题；胳膊上的纱布我给您留了点空隙，不会勒得慌。”包扎完成后，给患者看手机里的同类病例愈合对比图：“上个月有个和您情况差不多的大哥，两周就拆线了，现在能正常骑车。”对家属说：“他现在最需要的是安静，您握着他的手就行，有问题我随时和您说。”（家属焦虑会传导给患者，先稳定家属很重要）；306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊包扎最常遇到的并发症不是感染，而是“看不见的伤害”——比如包扎过紧导致的肢体缺血，或包扎过松导致的敷料脱落。王XX的案例中，我们重点观察了以下3类并发症：血液循环障碍（最紧急）观察要点：每30分钟检查一次暴露的指/趾端（王XX是右手指、左足趾），看颜色（红润→苍白→发绀是恶化信号）、温度（与对侧对比，凉于对侧2℃以上需警惕）、毛细血管充盈时间（按压指腹后，2秒内恢复为正常，超过3秒提示缺血）。处理措施：王XX左足趾包扎后30分钟仍苍白，毛细血管充盈4秒，立即松解外踝包扎的1圈纱布，10分钟后复查，充盈时间恢复至2.5秒，颜色转粉。伤口感染（最常见）观察要点：术后24-48小时是感染高峰期，注意纱布有无异味（腐臭味提示厌氧菌感染）、伤口周围皮肤温度（局部皮温高于正常皮肤2℃以上）、患者体温（超过38.5℃需警惕）。处理措施：王XX术后48小时复查，伤口无渗液、无异味，局部皮温正常，未使用抗生素（污染伤口是否用抗生素需结合具体情况，过度使用会增加耐药性）。压疮（最隐蔽）观察要点：骨突部位（如外踝、尺骨茎突）是压疮高发区，每次换药时检查皮肤有无发红、破损（王XX外踝包扎时垫了棉垫，换药时皮肤无压红）。处理措施：若发现压红，立即更换更柔软的敷料（如泡沫敷料），缩短换药间隔至12小时。07健康教育健康教育急诊包扎的效果，一半在操作，一半在患者配合。王XX出院前，我用“三句话口诀”做了健康教育：“看颜色，摸温度”——自我观察法“您回家后，每天早中晚把纱布解开一点（注意手要洗干净），看看伤口周围有没有发红、渗液；脚指头和手指头要和另一只对比，要是变得发白、发凉，或者摸起来木木的，赶紧来医院。”（王XX记成“每天查三次，红了凉了要汇报”）“别碰水，少用力”——日常注意事项“胳膊尽量别下垂，睡觉的时候垫个枕头；脚别着地负重，上厕所最好用坐便器；洗澡时用保鲜膜把纱布包严实，别让水渗进去（演示如何缠绕保鲜膜）。”（他妻子插话说：“我给他买了洗澡用的防水套，绝对不会湿。”）“记时间，按时来”——复诊计划“纱布第一次换药是术后3天（9月18日），如果没渗液，之后每5天换一次；拆线时间前臂是12天，脚踝是14天，我把日期写在病历本上了，您贴在冰箱上提醒自己。”08总结总结急诊包扎是“小操作，大学问”。从王XX的案例中，我更深刻体会到：包扎不是机械的“缠绕”，而是基于评估的“精准干预”——通过纱布的松紧传递对血运的关注，通过覆盖的范围表达对感染的预防，通过暴露的指端体现对患者的负责。这些年，我见过太多因为包扎不当导致的悲剧：纱布过紧勒出骨筋膜室综合征，敷料脱落让伤口二次污染，甚至有人因为害