医学人文与沟通：肿瘤科淋巴瘤沟通课件

202X演讲人2025-12-16一、前言01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理：沟通是“预警器”也是“灭火器”07健康教育：从“我说你听”到“我们一起做”08总结目录医学人文与沟通：肿瘤科淋巴瘤沟通课件01PARTONE前言前言站在肿瘤科的护士站里，透过玻璃望向后病房，张姐正握着丈夫的手，盯着床头桌上那张刚打印的PET-CT报告，指尖微微发颤。这是我今天第三次路过她的病房——确诊弥漫大B细胞淋巴瘤的第72小时，她的眼神从最初的“这不可能”逐渐凝固成“接下来怎么办”。作为从业12年的肿瘤专科护士，我太清楚淋巴瘤患者的沟通有多特殊。这类起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，虽有50%以上的临床治愈率（根据2023年CSCO淋巴瘤诊疗指南），但“癌症”二字带来的心理冲击、化疗周期的漫长（通常6-8个疗程）、复发风险的阴影，让每一次沟通都像在走平衡木：既要传递科学信息，又要托住患者摇摇欲坠的希望；既要解释治疗方案的必要性，又要接住他们对“掉头发”“呕吐”“疼痛”的恐惧。前言医学人文不是挂在墙上的标语，而是当患者问“护士，我还能陪女儿高考吗”时，我们蹲下来平视她的眼睛说“我们一起想办法”；是在解释“利妥昔单抗需要缓慢静滴”时，补上一句“输得慢是为了减少过敏风险，你要是觉得无聊，我给你拿副耳机听音乐”。这堂课，我想以一个真实案例为线索，和大家聊聊：在淋巴瘤患者的治疗全程中，如何用“专业+温度”的沟通，帮他们从“被疾病拽着走”，变成“和我们一起往前闯”。02PARTONE病例介绍病例介绍张姐，45岁，小学教师，2023年8月因“颈部无痛性肿块2月，发热1周”入院。主诉：“最近总觉得累，爬两层楼就喘，以为是暑假带孩子旅游累的，结果脖子上的包越摸越大，还总发烧，37.5℃到38℃之间，出虚汗。”初诊时，她攥着门诊超声报告（提示双侧颈部多发肿大淋巴结，最大约3.5cm×2.8cm），反复问：“会不会是结核？我以前没得过结核啊。”家属（丈夫李先生，出租车司机）在一旁搓手：“她平时身体可好了，怎么突然这样？”进一步检查：淋巴结活检病理提示“弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型）”，免疫组化CD20（+），LDH480U/L（正常值125-220），AnnArbor分期ⅡB期（横膈同侧2个淋巴结区域受累，伴发热）。主治医生制定R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），计划6个疗程，每3周1次。病例介绍第一次沟通场景：我端着治疗单走进病房时，张姐正把病理报告折成小方块又展开，边角都卷了毛。“护士，网上说淋巴瘤分很多种，我这个是最厉害的吗？”她声音发紧。我拉过椅子坐在她床边：“张老师，您的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，确实属于侵袭性淋巴瘤，但您的分期是Ⅱ期，LDH稍高但没超过正常值2倍，这些都是预后的有利因素。而且您的CD20阳性，用利妥昔单抗靶向治疗能显著提高缓解率。”她盯着我：“那能治好吗？”我顿了顿：“根据统计，像您这种情况，5年无进展生存率能达到60%-70%。不过治疗过程中可能会有副作用，咱们得一起准备。”她丈夫插了句：“钱的问题我们不怕，就是怕她遭罪。”我转向李先生：“您这句话特别重要——治疗不是她一个人的事，是咱们整个团队（医生、护士、家属）一起支持她。”病例介绍这个场景里，患者的核心诉求是“我到底怎么了？”“能好吗？”“要吃多少苦？”，而家属的诉求是“我能帮上什么？”。沟通的第一步，是先接住他们的情绪，再传递信息。03PARTONE护理评估护理评估面对张姐这样的淋巴瘤患者，护理评估需要“多维度扫描”：不仅要关注生理指标，更要读懂情绪背后的需求。我们的评估表分三部分：生理评估（客观数据是沟通的底气）症状：颈部肿块大小（3.5cm×2.8cm，质硬，活动度差）、发热规律（午后低热，伴夜间盗汗）、体重（近2月下降5kg，BMI19.2）、体力状态（KPS评分70分，能自理但不能工作）。检查结果：血常规（Hb105g/L，轻度贫血）、肝肾功能（ALT42U/L，轻度升高）、心电图（窦性心律，正常范围）。治疗相关：首次化疗前需评估静脉条件（双侧手背静脉细，建议PICC置管减少药物外渗风险）。心理社会评估（情绪是沟通的底色）认知水平：张姐是教师，理解能力强，但对医学术语陌生（如“侵袭性淋巴瘤”“CD20”）；李先生初中文化，更关注“副作用能不能忍”“影响不影响干活”。情绪状态：用焦虑自评量表（SAS）测评，张姐得分58分（中度焦虑），表现为入睡困难、反复询问治疗细节；李先生SAS得分45分（轻度焦虑），但常避开张姐接电话，后来才知道是在四处借钱。社会支持：独女17岁，高三在读，张姐最担心“耽误孩子高考”；兄妹3人，弟弟在外地，姐姐每周能来陪2天；家庭月收入约1.2万（李先生出租车收入+张姐病假工资），化疗预计自费部分约4万（利妥昔单抗进医保后报销70%）。沟通需求评估（痛点是沟通的靶心）通过开放式提问（“您现在最担心什么？”“治疗中最害怕出现什么情况？”），我们捕捉到：张姐：“怕掉头发，学生看到会害怕”“怕化疗后没力气，连给女儿做饭都做不了”。李先生：“怕她疼，又不敢问医生‘能不能用止痛药’”“怕自己帮倒忙”。评估不是填表格，而是“用眼睛看、用耳朵听、用心感受”。比如张姐反复摸脖子上的肿块，说明她对身体变化敏感；李先生偷偷在走廊抽了3支烟，说明他有未表达的压力。这些细节，都是后续沟通的切入点。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断（NANDA-I标准）：恐惧/焦虑与疾病诊断的不确定性、治疗副作用担忧有关（依据：SAS评分58分，入睡困难，反复询问“会不会死”）。知识缺乏：淋巴瘤疾病知识及治疗配合知识与信息获取不足、医学术语理解困难有关（依据：对“R-CHOP方案”“PICC置管”不了解，误认“发热是感染”）。营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗前食欲减退有关（依据：体重2月下降5kg，BMI19.2，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L）。预感性悲哀与形象改变（脱发）、角色功能减退（无法继续教学）有关（依据：主动提及“掉头发就戴帽子”“可能要办病退”）。家庭应对无效与家属疾病认知不足、支持技能缺乏有关（依据：李先生不知如何安抚张姐，误将“隐瞒病情”当保护）。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可衡量、有时限”，措施则要“具体、有温度”。我们为张姐制定了“2周短期目标+3月长期目标”，并将沟通贯穿全程。目标1：1周内患者焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑），能说出3项缓解焦虑的方法措施①：建立“信任账户”。每天晨间护理时多停留5分钟，从“今天早餐吃了吗？”“女儿昨天打电话了吗？”切入，逐步过渡到病情（避免一见面就谈“化疗”）。张姐第一次主动说“昨晚没发烧”时，我回应：“这是好现象，说明身体在和肿瘤‘打仗’呢！”措施②：信息透明化。用“3W沟通法”（What-是什么，Why-为什么，How-怎么做）解释治疗：“您的淋巴瘤是B细胞来源，利妥昔单抗就像‘精准导弹’，专门打CD20阳性的B细胞；化疗药会杀死快速生长的细胞（包括肿瘤和部分正常细胞），所以可能会脱发，但停药后3-6个月能长回来。”护理目标与措施措施③：教放松技巧。教张姐和李先生“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前一起练习；送她一副降噪耳机，推荐“白噪音”歌单（她后来告诉我：“听着雨声，真能睡着一会儿”）。目标2：化疗前患者及家属能复述PICC置管目的、日常维护要点，掌握2项减轻恶心的方法措施①：“双轨教学”。对张姐（教师）用“流程图+类比”：“PICC管就像一条‘输液高速路’，药物直接到心脏附近的大血管，不会刺激小血管（边说边指手臂示意图）；日常要避免提重物（＞5kg），洗澡用保鲜膜包两层。”对李先生（出租车司机）用“场景模拟”：“如果她置管侧手臂肿了，或者贴膜卷边，您第一时间联系护士，就像车胎漏气要马上补一样。”护理目标与措施措施②：“体验式学习”。带他们参观PICC门诊，看护士给其他患者维护管道；用模型手臂练习“如何正确按压穿刺点”（李先生第一次按得太轻，我说：“轻了像拍灰，重了像捏核桃，咱们要‘不轻不重，刚好压到血管’”）。措施③：“副作用预演”。用便签纸列“恶心应对清单”：“化疗前2小时吃干面包/苏打饼干，想吐时含姜片，饭后散步10分钟”。张姐边看边笑：“这比我备教案还详细。”目标3：化疗第1疗程结束时，患者体重不低于入院时（52kg），能描述3种高营养食物措施①：“定制饮食日记”。给张姐一本带表格的笔记本，记录“早中晚吃了什么、吃了多少、有没有恶心”。第一次记录时她只写“喝了半碗粥”，我在旁边批注：“明天试试粥里加碎肉末（容易消化），或者喝杯安素（肠内营养粉）。”护理目标与措施措施②：“家属赋能”。单独和李先生说：“张老师现在需要‘少吃多餐’，您可以准备小份的蒸蛋、豆腐脑、酸奶，装在她喜欢的蓝瓷碗里——熟悉的餐具能增加食欲。”后来他真的每天带保温桶，张姐说：“闻到他熬的山药粥，居然有点饿。”06PARTONE并发症的观察及护理：沟通是“预警器”也是“灭火器”并发症的观察及护理：沟通是“预警器”也是“灭火器”淋巴瘤治疗中，感染、骨髓抑制、化疗副作用（如心脏毒性、周围神经病变）是常见并发症。但很多时候，患者对“异常信号”不敏感，需要我们通过沟通“早发现、早处理”。场景1：化疗第3天，张姐说“嘴里有点疼”观察：检查口腔，发现左侧颊黏膜有2处0.5cm溃疡，舌苔白厚；追问“最近喝水多吗？”答“怕上厕所麻烦，喝得少”。护理沟通：“张老师，化疗药会让口腔黏膜变脆弱，就像皮肤擦伤后容易发炎。咱们得每天用生理盐水漱口4次（示范：鼓腮30秒再吐掉），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶（边说边打开药盒）。您看，这是我拍的其他患者的口腔护理对比图（翻手机照片），坚持3天就能好很多。”同时提醒李先生：“她要是说‘不想漱口’，您就说‘护士说这比吃药还重要’——您的鼓励比我们管用。”并发症的观察及护理：沟通是“预警器”也是“灭火器”场景2：第2疗程后，张姐血常规：WBC1.2×10^9/L（中性粒细胞0.5×10^9/L）观察：她摸着自己的头说“头发掉了一把”，但没提“怕冷”。追问：“今天觉得身上凉吗？”她才说：“早上起来打了好几个喷嚏，以为是空调吹的。”护理沟通：“张老师，您现在白细胞很低，就像身体的‘士兵’变少了，特别容易感染。咱们得戴口罩（递过N95），病房每天用紫外线消毒30分钟（指墙上的消毒时间表）；水果要削皮（举着苹果示范），别吃生的蔬菜。如果体温超过37.3℃，哪怕只高0.1℃，马上按呼叫铃——您记住了吗？”她点头：“我手机设了体温提醒，每4小时量一次。”场景3：多柔比星输注后，张姐说“手有点麻”并发症的观察及护理：沟通是“预警器”也是“灭火器”观察：双侧手指末梢感觉减退，持筷时掉了两次；追问“脚有没有麻？”答“偶尔像过电”。护理沟通：“这是长春新碱的周围神经毒性，就像电线被轻微干扰，停药后会慢慢恢复。您可以每天用40℃温水泡手10分钟（边说边试水温），穿软底鞋（指她的拖鞋），上下楼梯扶好扶手——咱们安全第一。”后来她发明了“捏黄豆游戏”（用指尖捏黄豆锻炼精细动作），我夸她：“您这当老师的，连康复都能自己编教案。”07PARTONE健康教育：从“我说你听”到“我们一起做”健康教育：从“我说你听”到“我们一起做”淋巴瘤治疗周期长（6-8个月），健康教育不能“一次性灌输给患者”，而要分阶段、个性化，让患者从“被动接受”变成“主动管理”。我们为张姐设计了“三阶教育法”：阶段1：治疗前（第1周）——建立“安全网”重点：疾病认知、治疗配合、紧急情况处理。工具：“淋巴瘤小百科”手册（图文版，避免大段文字），内附“发热/出血/乏力”应急联系卡（我的手机号、值班医生电话）。技巧：让张姐和李先生“角色扮演”：“如果她突然高热39℃，您会先做什么？”李先生一开始说“喂退烧药”，纠正后他记住：“先物理降温（温水擦浴），再联系护士，不能随便吃布洛芬（可能掩盖感染）。”阶段2：治疗中（第2-6疗程）——培养“自我管理力”重点：副作用应对、营养支持、心理调适。工具：“治疗日历”（贴在床头），标注“化疗日”“查血常规日”“复查CT日”，用不同颜色笔记录“今天状态好”“恶心2次”。技巧：每次化疗后开“家庭会议”，邀请张姐、李先生、责任医生一起：“这周最难受的是哪天？”“什么方法让您舒服点？”张姐说“听女儿读课文特别管用”，后来我们建议她：“下次化疗时，让女儿录段音频，恶心的时候放。”阶段3：治疗后（结束3个月内）——回归“正常生活”重点：复诊计划、功能锻炼、社会角色重建。工具：“康复手账”，内有“每月体重/体力记录”“复诊提醒”“心愿清单”（张姐的清单第一条是“参加女儿高考送考”）。阶段2：治疗中（第2-6疗程）——培养“自我管理力”技巧：联系医院“淋巴瘤患者俱乐部”，安排康复1年的王女士（同样是教师）来分享：“我掉头发时戴了顶红帽子，学生说‘王老师像春天’；现在我带毕业班，和以前一样——癌症不是终点，是生活的另一个起点。”08PARTONE总结总结现在，张姐刚完成第4疗程化疗，复查CT显示“颈部淋巴结缩小至1.2cm×0.8cm”，LDH降至210U/L（正常）。昨天晨间护理时，她举着手机给我看：