儿科学基础与实操：炎症性肠病诊疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结儿科学基础与实操：炎症性肠病诊疗课件01前言前言站在儿科病房的走廊里，我常常望着护士站墙上贴满的患儿手绘卡片出神——那些歪歪扭扭的彩虹、笑脸，还有写着“谢谢阿姨”的字迹，总让我想起过去十年里接触过的炎症性肠病（IBD）患儿。他们大多只有七八岁到十四五岁，本应在操场奔跑、课堂朗读，却因反复腹痛、腹泻、便血，不得不频繁进出医院。近年来，儿科IBD发病率呈明显上升趋势，这与环境、饮食、肠道微生态等多因素相关。我所在的儿童消化科，每月新收IBD患儿从十年前的1-2例增至现在的5-8例，其中克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）占比约7:3。这些孩子不仅承受着躯体痛苦，更面临生长发育迟缓、学业中断、社交回避等问题。而护理工作，正是连接诊疗与患儿生活的关键纽带——我们既要精准执行医嘱，又要像“生活导师”般帮助孩子和家庭重建正常生活。前言今天，我想以去年收治的12岁患儿小宇为例，结合临床经验，和大家聊聊儿科IBD的护理全流程。02病例介绍病例介绍小宇是我印象深刻的孩子。第一次见他时，这个本该1米55的六年级学生，身高仅1米48，体重28公斤（低于同年龄第3百分位）。他缩在妈妈怀里，苍白的脸上挂着汗珠，说：“阿姨，我肚子绞着疼，从三个月前就开始拉肚子，现在每天要跑10多趟厕所，有时候大便里还有血……”妈妈红着眼补充：“我们在当地医院查了大便常规、血常规，说有潜血和贫血，吃了益生菌、蒙脱石散都没用。最近两周孩子连饭都吃不下，瘦了6斤，老师说他上课总跑厕所，同学还笑他‘屎尿多’……”结合主诉，我们迅速完善检查：实验室检查：血红蛋白82g/L（中度贫血），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），血沉（ESR）42mm/h（增快），血清白蛋白28g/L（低蛋白血症）；病例介绍影像学：全腹CT显示回肠末端肠壁增厚、分层（“靶征”），肠系膜淋巴结肿大；内镜检查：结肠镜见回盲部纵行溃疡、卵石征，病理提示非干酪样肉芽肿——最终确诊为克罗恩病（L3型，炎症性，活动期，PediatricCDActivityIndex[PCDAI]评分为35分，中重度活动）。小宇的病例集中体现了儿科IBD的特点：起病隐匿、症状不典型（以生长发育迟缓为首发表现的约占30%）、合并营养不良比例高（约60%）、心理问题突出。这也为后续护理提出了多重挑战。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，就像拼一幅复杂的拼图，每一块都不能遗漏。健康史评估详细追问病史时，小宇妈妈回忆：“孩子从小肠胃弱，吃凉的、辣的容易拉肚子，但没这么严重。他爸爸有‘结肠炎’，每年发作1-2次，会不会遗传？”这提示我们关注家族史——IBD有明确遗传倾向，一级亲属患病率是普通人群的15-30倍。此外，小宇近半年因升学压力大，常吃泡面、喝碳酸饮料，这可能是诱发因素（高糖高脂饮食破坏肠道屏障）。身体状况评估症状评估：腹痛定位在右下腹（与回肠病变相关），呈痉挛性，排便后稍缓解；腹泻为稀水样便，含黏液脓血，每日10-12次；01营养状况：体重指数（BMI）12.8（＜第5百分位），皮下脂肪菲薄（三角肌、腹壁皮褶厚度＜2mm），毛发枯黄易断；02并发症预警：腹部触诊有轻压痛，无反跳痛或肌紧张（暂不考虑肠穿孔）；肠鸣音活跃（8次/分），无气过水声（排除肠梗阻）；03心理社会评估小宇低头说：“我不想上学了，同学说我身上有臭味……”妈妈则偷偷告诉我：“我们夫妻最近总吵架，他爸怪我没照顾好孩子，我整夜睡不着，就怕孩子治不好。”这反映出患儿因疾病产生社交退缩（儿童期核心发展任务受阻），家长存在明显焦虑（疾病不确定感）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出小宇的主要护理问题：1.营养失调：低于机体需要量与肠道吸收障碍、摄入不足、炎症消耗增加有关在右侧编辑区输入内容依据：体重低于同年龄第3百分位，血清白蛋白降低，血红蛋白下降。急性疼痛与肠道炎症、溃疡刺激有关依据：患儿主诉痉挛性腹痛，VAS疼痛评分（儿童用脸谱法）4分（0-10分，4分表示“有点疼”）。有体液不足的危险与腹泻次数多、摄入减少有关依据：家长睡眠差、情绪激动；患儿拒绝提及学校生活。4.焦虑（家长及患儿）与疾病反复、治疗周期长、社交障碍有关02在右侧编辑区输入内容依据：每日腹泻10-12次，尿比重1.030（正常1.010-1.025），提示轻度脱水。01知识缺乏（疾病管理）与家长及患儿对IBD认知不足有关依据：家长认为“拉肚子就是肠炎，吃消炎药就行”，未意识到需长期规范治疗。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化。我们为小宇制定了2周短期目标（如腹痛缓解、每日腹泻≤4次、体重增加0.5kg）和3个月长期目标（如血红蛋白升至110g/L、恢复上学、家长掌握饮食管理），并围绕目标设计个性化措施。营养支持：从“保命”到“长肉”IBD患儿的营养不良是“炎症-代谢-摄入”的恶性循环。我们采用“肠内营养（EN）为主+肠外营养（PN）辅助”策略：第一步（0-3天）：全要素饮食（纽康特1+，1kcal/ml），经口少量多次饮用（每2小时50ml），避免乳糖和膳食纤维刺激肠道；同时静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（PN），纠正低蛋白血症；第二步（4-7天）：过渡到半要素饮食（小安素），逐渐增加至每日800-1000kcal，同时监测大便次数（需降至≤6次/天）、腹胀情况（听诊肠鸣音≤10次/分）；第三步（8-14天）：引入“低渣饮食”（粥、蒸蛋、鱼肉泥），避免粗纤维（如芹菜）营养支持：从“保命”到“长肉”、高乳糖（牛奶）、辛辣食物，每日记录饮食日记（包括食物种类、量、进食后反应）；监测指标：每日晨起空腹称重（固定时间、相同衣物），每周查前白蛋白（半衰期短，反映近期营养状况）、血清铁蛋白（小宇有缺铁性贫血）。小宇刚开始排斥“像药一样的营养液”，我们就陪他看动画片时小口喂，告诉他：“这个‘魔法奶’能让你的肠子宝宝慢慢修好，到周末就能吃小蛋糕啦！”7天后，他的大便次数减到5次，体重涨了0.3kg，眼睛里终于有了光。疼痛管理：“疼”不是小事儿童对疼痛的表达常不准确，我们用“脸谱量表”每天评估3次（晨起、餐后、睡前），并结合行为观察（是否蜷缩、捂肚子、拒食）。01非药物干预：腹痛时用温热毛巾（40℃）敷右下腹（避免烫伤），指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），播放他喜欢的《孤勇者》转移注意力；02药物干预：经医生评估后，短期使用抗胆碱能药物（山莨菪碱）缓解痉挛，避免使用阿片类（可能掩盖肠穿孔症状）；03病因治疗：配合医生予英夫利昔单抗（生物制剂）诱导缓解，我们提前告知家长：“这个药能精准打‘肠道里的坏分子’，但需要定期输，就像给庄稼打‘特效药’。”04液体管理：“拉得多”要“补得巧”小宇入院时尿量少（＜1ml/kg/h），我们给他配了口服补液盐（ORSIII，含钠75mmol/L），每拉1次就喝50-100ml（根据体重计算）。同时观察口唇是否干燥、眼窝是否凹陷、哭时有无眼泪。3天后，他的尿比重降至1.020，尿量恢复正常，我们才逐步减少静脉补液。心理支持：“你不是一个人”针对小宇的社交焦虑，我们联系了医院的“阳光小卫士”志愿者——一位曾患IBD现已康复的初中生。两人在游戏室玩桌游时，志愿者说：“我以前也怕同学笑，后来教他们用‘肠道小卫士’的故事，现在大家都帮我记吃药时间呢！”小宇渐渐打开话匣子：“我想回学校，但怕体育课跑一半要上厕所……”我们和他一起设计“应急包”（里面放湿巾、备用内裤、免洗洗手液），并联系班主任沟通特殊需求。对家长，我们每周开1次“家庭会议”，用思维导图讲解IBD的“三阶段治疗”（诱导缓解-维持缓解-防复发），展示其他患儿治疗前后的对比（比如身高增长曲线），还组建了家长群，让“老家长”分享经验（“我家孩子用了生物制剂后，半年没复发，现在能打羽毛球了”）。小宇妈妈后来红着眼说：“原来不是我们一家在扛，我现在敢查资料、敢问医生了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理IBD如控制不佳，可能引发致命并发症。我们每天交班时都会强调“重点观察项”：中毒性巨结肠（最危险）表现为突发高热（＞38.5℃）、腹胀如鼓（腹围2天内增加5cm）、肠鸣音减弱（＜2次/分）、血白细胞＞15×10⁹/L。小宇治疗第5天，曾出现短暂腹胀，我们立即禁饮食、胃肠减压，急查立位腹平片（无“结肠袋消失”），排除后才松了口气。肠穿孔若患儿突然剧烈腹痛（VAS评分＞7分）、拒按（板状腹）、血压下降，需立即通知医生，准备急诊手术。生长发育迟缓每月监测身高、体重，绘制生长曲线（用WHO儿童生长标准）。小宇3个月后复查，身高增长2cm，体重增加4kg，家长说：“终于能买大一号的校服了！”药物副作用生物制剂可能引起感染（如结核激活）、过敏反应（输液时皮疹、呼吸困难）。我们每次输液前都会核对结核菌素试验结果，输液中每15分钟巡视1次，备好肾上腺素和抗过敏药。07健康教育健康教育出院前1周，我们为小宇一家制定了“回家手册”，内容细化到“一餐一药”：疾病认知用漫画讲解“肠子的故事”：正常肠黏膜像光滑的墙面，IBD时墙面有“小破洞”（溃疡），需要药物+饮食“补墙”，不能随便停药（就像墙没补好就停工，会更破）。饮食指导急性期（复发时）：继续低渣饮食，避免乳制品（小宇乳糖不耐受）、咖啡因、酒精；缓解期：逐步添加高营养食物（如蒸南瓜、软米饭），记录“食物日记”（哪些吃了舒服，哪些会拉肚子）；特殊提醒：夏季避免路边摊，水果选熟软的（如香蕉、苹果泥），削皮后用盐水泡5分钟。020103用药管理01英夫利昔单抗需每8周输液1次，提前1个月预约；美沙拉嗪需餐后服用（减少胃刺激），不能嚼碎；铁剂（小宇贫血）用吸管喝（防牙齿染色），服后漱口。0203随访计划每月查血常规、CRP、ESR；01每3个月评估生长曲线、营养指标；02每6-12个月复查肠镜（评估黏膜愈合情况）。03应急处理教家长识别“红色预警”：24小时腹泻＞8次、便血增多、高热不退、剧烈腹痛，需立即就诊。小宇出院那天，塞给我一张画：蓝色的肠子像条小蛇，上面贴满创可贴，旁边写着“谢谢护士阿姨，我的肠子快好了！”08总结总结从第一次见小宇时的虚弱，到出院时