外科基本技能图谱：术后心理干预课件

一、前言演讲人2025-12-15

外科基本技能图谱：术后心理干预课件01ONE前言

前言我在外科临床工作满12年了。这些年里，我见过太多患者躺在手术台上时攥紧床单的手，听过太多家属在手术室门口来回踱步的叹息，也见证过太多人术后从ICU转回普通病房时，眼神里那团忽明忽暗的“生存之火”。过去我们总说“外科治伤，内科治病”，但这些年越来越深的体会是：手术缝合的是身体的伤口，而心理干预才能真正帮患者“愈合”对疾病的恐惧、对未来的迷茫。记得三年前，我参与过一台胰十二指肠切除术。患者是位45岁的企业高管，术前各项指标都符合手术条件，主刀医生信心十足。可术后第三天，他突然拒绝进食，说“反正活不长了，治什么”；镇痛泵的药量明明够，他却总说“伤口疼得要人命”；甚至趁家属不注意，把引流管拔了——后来我们才知道，他在麻醉清醒后听到护士一句“这手术创伤大，恢复慢”，就认定自己“没救了”。

前言这个案例像一根刺扎在我心里：我们花了数小时精细操作缝合他的消化道，却没人在他意识清醒的第一时间，告诉他“手术很成功”；我们监测着每小时尿量、每毫升引流液，却忽略了他盯着天花板时泛红的眼眶；我们教会家属怎么拍背排痰，却没教他们怎么握住他的手说“我们陪你”。《外科基本技能图谱》里写满了打结、止血、缝合的技巧，但临床教会我的是：术后心理干预，才是连接“手术成功”与“患者康复”的那根最细却最关键的“缝线”。今天，我想以一个临床护理工作者的视角，结合真实病例，和大家聊聊这门“看不见的技能”。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我们科收治了一位62岁的乳腺癌改良根治术患者，王阿姨。她是我见过的“最矛盾”的术后患者：术前签手术同意书时，她拍着胸脯对女儿说“切就切，早切早省心”；可术后第一天，麻醉清醒后她盯着缠着纱布的右胸，突然用被子蒙住头哭，说“我成怪物了”；术后第三天开始，她拒绝做患肢功能锻炼，说“反正都残废了，练什么”；到了该出院时，她又反复问护士“伤口里是不是还有癌细胞没切干净？”“化疗是不是会把人毒死？”王阿姨的病例很典型：退休教师，性格要强，术前是家里的“主心骨”；丈夫早逝，和女儿相依为命；术前通过科普视频了解过乳腺癌知识，但“越看越怕”；手术当天，女儿因为单位急事只陪了2小时就离开，她术后清醒时身边只有护工。

病例介绍她的主管医生说：“手术很成功，切缘阴性，淋巴结转移0/12，按指南不需要化疗。”但这些“医学数据”在王阿姨这里，全变成了“医生是不是隐瞒了病情？”“转移0个是不是说明查得不够仔细？”这样的患者，我们在外科病房每天都能遇到。他们的身体创伤在愈合，心理创伤却在“感染”——而这，正是术后心理干预的起点。03ONE护理评估

护理评估面对王阿姨这样的患者，我们的第一步是做系统的术后心理护理评估。这不是简单问一句“您心情怎么样”，而是要像评估生命体征一样，从生理、心理、社会三个维度抽丝剥茧。

生理状态与心理的交互影响术后患者的疼痛、乏力、睡眠障碍会直接加剧焦虑。王阿姨术后48小时内，镇痛泵设置的是每小时2ml，但她总说“伤口火辣辣地疼”。我们给她做了数字疼痛评分（NRS），她打了7分（满分10分），可查看镇痛泵记录，实际用量只有预设的60%——后来和她聊天才知道，她怕“用多了镇痛药会成瘾”，所以总忍着疼不敢按追加键。这种“忍痛”导致她夜间每小时醒2-3次，睡眠碎片化又加重了她的烦躁。

心理状态的分层评估我们用了PHQ-9（患者健康问卷）和GAD-7（广泛性焦虑量表）进行量化评估。王阿姨PHQ-9得分14分（中度抑郁），GAD-7得分12分（中度焦虑）。更关键的是质性评估：她反复提到“没了乳房，我还是女人吗？”（体象障碍）、“女儿工作忙，以后谁照顾我？”（社会支持担忧）、“网上说乳腺癌复发率30%，我肯定在那30%里”（灾难化思维）。

社会支持系统的“质量”而非“数量”王阿姨的女儿每天下班都会来病房陪她2小时，但每次来都捧着手机回工作消息，或者说“妈您别瞎想，医生都说没事了”。这种“人在，心不在”的陪伴，反而让王阿姨觉得“我连女儿的注意力都抓不住”。我们观察到，当同病房的老姐妹拉着她的手说“我三年前切的，现在跳舞跳得比你还欢”时，她的眼神会亮起来——这说明同类患者的经验分享，比家属的“安慰”更有说服力。评估不是终点，而是为了回答一个核心问题：患者此刻最需要被“看见”的心理需求是什么？对王阿姨来说，是“被认可的女性身份”“对未来生活的掌控感”“真实的情感连接”。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，为王阿姨确定了以下护理诊断：

焦虑（与术后体象改变、疾病预后不确定性有关）依据：GAD-7评分12分，反复询问“复发概率”“治疗副作用”，睡眠质量差（PSQI评分10分，正常≤7分）。

体象紊乱（与乳房缺失导致的自我认同障碍有关）依据：拒绝照镜子，提及“右胸”时用“那个地方”代称，对女儿说“别给我买新衣服，反正也穿不出样子”。3.睡眠型态紊乱（与疼痛控制不佳、焦虑情绪叠加有关）在右侧编辑区输入内容依据：夜间觉醒次数≥3次/晚，白天精神萎靡，自述“闭眼就做噩梦，梦见伤口裂开”。

知识缺乏（缺乏术后康复及癌症预后的正确认知）依据：混淆“复发风险”与“个人绝对风险”，认为“所有化疗都会致死”，拒绝参与康复锻炼（担心“拉伤伤口”）。这些诊断不是孤立的。焦虑会加重疼痛感知，疼痛又会恶化睡眠，睡眠不足反过来让她更易陷入负面思维——这是一个“心理-生理”的恶性循环，而我们的干预，就是要找到其中最脆弱的环节，“截断”这个循环。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对王阿姨的情况，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并设计了“个体化+标准化”的干预措施。

短期目标（术后1-7天）：缓解急性焦虑，建立基本信任目标1：3天内NRS疼痛评分≤4分，夜间觉醒次数≤2次/晚。010203目标2：5天内主动提及“康复”相关话题（如询问锻炼方法），而非“复发”。措施：

短期目标（术后1-7天）：缓解急性焦虑，建立基本信任疼痛管理与心理干预的“联合镇痛”我们没有直接增加镇痛泵药量，而是先和王阿姨解释：“镇痛药的成瘾率不到0.1%，控制好疼痛反而能让伤口长得更快。”然后和她约定：“您觉得疼了就按，我们每天下午3点一起看镇痛泵的用量——如果确实用多了，我们再调。”这种“共同决策”让她觉得“有掌控感”，24小时后她主动说：“按了之后确实没那么烧了，昨晚睡了3个小时整觉。”“具象化”的预后教育我们用她能理解的语言解释：“您的病理报告是T1N0M0（早期），10年生存率超过90%。打个比方，咱们病房有100个和您情况类似的阿姨，10年后至少90个还能跳广场舞。”同时，给她看本科室近3年同类患者的随访记录（隐去姓名），其中一位58岁的患者术后2年参加了马拉松——数据+案例，比单纯说“您放心”更有说服力。体象干预的“小步推进”

短期目标（术后1-7天）：缓解急性焦虑，建立基本信任疼痛管理与心理干预的“联合镇痛”王阿姨拒绝看伤口，我们就从“触摸”开始：“阿姨，我帮您换药的时候，您可以用左手轻轻摸一下纱布，感受一下伤口的位置——它现在像小婴儿一样，正在慢慢长好。”第一天她缩着手，第二天手指碰了碰纱布角，第三天主动说：“我想看看换药后的样子，但是别让我自己拿镜子。”我们举着镜子，从侧面给她看：“您看，伤口愈合得很平整，像一条小蚯蚓，以后可以纹朵小花盖住它。”

长期目标（术后2-6周）：重建自我认同，形成康复内驱力1目标1：出院前能独立完成患肢爬墙锻炼（每天3组，每组10次）。3措施：2目标2：6周后PHQ-9评分≤7分，GAD-7评分≤5分（正常范围）。06ONE“同伴支持”小组的建立

“同伴支持”小组的建立我们联系了本科室的“康复志愿者”——一位术后5年的李阿姨（同样做了改良根治术，现在是社区舞蹈队队长）。李阿姨第一次来病房时，穿着低领毛衣，指着胸口说：“看，这道疤我叫它‘生命勋章’，跳舞时大家都夸我‘有故事’。”她带着王阿姨做患肢操，边做边说：“刚开始我也觉得胳膊像灌了铅，现在我能举着2公斤的哑铃跳舞呢！”王阿姨后来和我说：“李姐说她术后也哭过三次，我突然觉得，我这点情绪也没那么丢人。”家庭支持的“培训”我们和王阿姨的女儿开了个“家庭会议”，教她“有效陪伴”的技巧：不说“您别瞎想”，而是说“妈，您现在最担心什么？我记下来，咱们一起问医生”；不说“您必须锻炼”，而是说“妈，我陪您做5分钟，要是累了咱们就停”。女儿试了两天后，王阿姨高兴地说：“我闺女现在愿意听我说话了，不像以前就知道看手机。”

“同伴支持”小组的建立“未来场景”的心理预演我们用“叙事疗法”引导王阿姨想象：“三个月后，您最想做的一件事是什么？”她想了想说：“外孙女下个月生日，我想给她包顿饺子——以前都是我和面，现在右手能用力吗？”我们顺势和她制定康复计划：“咱们先练右手端碗（术后2周），再练揉面（术后4周），生日那天肯定能包出漂亮的饺子！”这种“目标导向”的干预，让她从“担心复发”转向“期待未来”。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理术后心理问题如果不干预，会直接“诱发”或“加重”躯体并发症。王阿姨住院期间，我们重点观察了以下两类“心身相关”并发症：

应激性溃疡术后第5天，王阿姨说“胃里烧得慌”，解黑便一次。我们立即联系医生查便潜血（阳性），追问病史发现她因焦虑自行停了术前一直在吃的奥美拉唑。这其实是典型的“心理应激→交感神经兴奋→胃黏膜缺血→溃疡”。我们一方面遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜治疗，另一方面和她解释：“您的胃和伤口一样，也需要‘不焦虑’的环境才能愈合——咱们把奥美拉唑按时吃，再一起做10分钟深呼吸，好不好？”3天后，她的黑便消失，焦虑情绪也明显缓解。

深静脉血栓（DVT）术后前3天，王阿姨因为“怕疼”拒绝做踝泵运动，我们观察到她右下肢周径比左下肢粗1.5cm，皮肤温度略高。这时候单纯强调“DVT风险”只会让她更焦虑，我们换了个说法：“阿姨，您的腿现在像一条有点堵的小河，踝泵运动就是帮小河‘冲开’——咱们慢慢做，我扶着您的脚，疼了就停。”同时，联合她的女儿：“您帮妈数着，做10个咱们就歇会儿，您俩比赛谁做得标准。”两天后，下肢周径恢复对称，她也主动说：“原来踝泵没那么疼，就是得慢慢来。”这些案例让我明白：心理干预不是“软任务”，而是预防躯体并发症的“硬支撑”。当患者因为焦虑拒绝配合治疗时，与其批评“不遵医嘱”，不如先问：“您现在最担心什么？”08ONE健康教育

健康教育出院前，我们为王阿姨制定了“心理-生理”一体化的健康教育方案，核心是帮她把“住院期间的干预”转化为“出院后的自我管理”。

“心理急救包”：应对突发焦虑的技巧呼吸训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），告诉她“如果突然心慌，找个没人的地方做3组，能顶半颗安定”。情绪日记：建议她每天用手机录1分钟语音，内容可以是“今天最开心的事”或“最担心的事”——后来她女儿说，听这些语音让她“更懂妈妈了”。

“社会支持网”的强化推荐她加入医院的“乳腺癌康复俱乐部”，每周三有线上分享会（主题包括“义乳选择”“夫妻关系重建”）。和她的社区护士对接，每月上门随访时不仅查伤口，还聊“最近跳不跳舞”“和老姐妹聚会多不多”。

“误区澄清”的反复强化针对她“化疗=毒药”的认知，我们做了张“化疗利弊对比表”：“您这种情况不需要化疗，但如果以后需要，化疗药就像‘精准导弹’，杀死癌细胞的同时，咱们可以用止吐药、升白针减轻副作用——就像打仗时穿防弹衣。”01出院3个月后随访，王阿姨的女儿发微信说：“我妈现在每天早上和老姐妹打太极，上周还去商场买了低领衬衫——她说要让大家看看‘切了乳房也能美’。”这句话，比任何疗效评分都让我欣慰。03针对“体象障碍”，送她一本《乳房切除术后的美丽指南》，里面有义乳佩戴、疤痕装饰的真实案例，她翻着说：“原来有这么多办法，我之前太钻牛角尖了。”0209ONE总结

总结写这篇课件时，我翻出了刚工作时的笔记本，第一页写着：“护理的本质，是照护人的身体，更要照护人的心灵。”12年过去，这句话在外科病房有了更具体的注解：01术后心理干预不是“额外工作”，而是外科治疗的“标准流程”——就像我们会在术后监测血压、体温，也应该监测患者的焦虑指数；就像我们