急救医学关键技能：高渗高血糖胰岛素课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：高渗高血糖胰岛素课件01ONE前言

前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我始终记得带教新人时说过的第一句话：“急救医学的核心，是在分秒间抓住疾病的‘命门’。”而高渗高血糖综合征（HHS，既往称高渗性非酮症糖尿病昏迷），正是这样一种“命门藏得深、致死率高”的急危重症。记得三年前的一个深夜，我在抢救室目睹了一位78岁患者从意识模糊到逐渐转醒的全过程——他因未规律监测血糖、自行停用胰岛素，加上近日腹泻未及时补液，最终以血糖58.6mmol/L、血浆渗透压368mOsm/L的“高危状态”被送医。那次抢救让我深刻意识到：HHS的救治不仅考验医护对“高渗、高糖、低血容量”三角失衡的精准调控，更依赖护理团队对补液速度、胰岛素剂量、并发症预警的“分厘必争”。

前言数据显示，HHS的死亡率高达15%-20%，远超糖尿病酮症酸中毒（DKA），而其中60%的死亡与“未及时识别、未规范处理”直接相关。对我们护理人员而言，掌握HHS的关键技能，就是在为患者争夺“黄金48小时”。今天，我将结合临床真实病例，从护理全流程出发，分享这一急症的应对经验。02ONE病例介绍

病例介绍去年9月的一个午后，120送来了一位65岁的张大爷。家属说：“他有2型糖尿病10年，平时吃二甲双胍，但最近总说‘药吃多了胃难受’，就自己停了半个月。3天前开始口渴、尿多，昨天开始没精神，今天早上叫不醒了。”我快速查体：体温37.8℃（提示可能有感染），血压92/56mmHg（低血容量），心率118次/分（代偿性增快）；患者呈浅昏迷状态，皮肤干燥、弹性差，眼窝凹陷，唇舌干裂（重度脱水体征）；双肺底可闻及细湿啰音（可能合并肺部感染），病理征阴性（排除脑血管意外）。急查结果更触目惊心：随机血糖62.3mmol/L（正常3.9-6.1），血钠152mmol/L（正常135-145），

病例介绍血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；血浆渗透压=2×(Na+K)+血糖/18=2×(152+3.2)+62.3/18≈310.4+3.46≈313.86mOsm/L（正常280-300）；血酮0.3mmol/L（正常＜0.6，排除DKA）；血气分析pH7.35（未明显酸中毒）；血常规白细胞14.2×10⁹/L（感染证据）；尿常规示尿糖（++++）、尿酮（-）。结合病史、体征和检查，张大爷被确诊为“高渗高血糖综合征（HHS）”，诱因考虑为“自行停药+潜在肺部感染+脱水”。此时，一场与时间的赛跑正式开始。03ONE护理评估

护理评估面对HHS患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要挖掘潜在诱因。结合张大爷的情况，我们从三方面展开：

健康史与诱因分析基础疾病：2型糖尿病10年，未规律监测血糖（近3个月未测），自行停用口服药（二甲双胍）。诱发因素：①脱水：患者近3天因“口渴”大量饮水但未进食，腹泻2次（未记录量）；②感染：低热、肺部湿啰音、白细胞升高，考虑社区获得性肺炎；③药物因素：自行停药导致血糖失控。

身体状况评估（重点）循环系统：低血压（92/56mmHg）、心动过速（118次/分）、四肢末梢凉（提示低血容量性休克早期）。神经系统：浅昏迷（GCS评分9分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝（高渗状态导致脑细胞脱水）。脱水程度：皮肤弹性差（捏起后3秒恢复）、眼窝凹陷、唇舌干裂（按临床表现评估为重度脱水，失水量约体重的10%-15%）。

辅助检查解读血糖与渗透压：血糖62.3mmol/L（显著升高），血浆渗透压313.86mOsm/L（重度高渗）。电解质：高钠（152mmol/L）、低钾（3.2mmol/L）——高钠因血液浓缩和细胞内液外移，低钾因渗透性利尿导致钾丢失。感染证据：白细胞升高、肺部湿啰音，需警惕感染加重高渗状态（感染会增加分解代谢，进一步升高血糖）。32104ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“危及生命→影响预后→长期管理”排序：

体液不足与高渗性利尿、摄入不足、腹泻有关依据：血压下降、心率增快、皮肤弹性差、血钠升高（血液浓缩）。

意识障碍与高渗状态导致脑细胞脱水、脑供血不足有关在右侧编辑区输入内容依据：浅昏迷（GCS9分）、对光反射迟钝。依据：快速补液可能导致脑水肿；胰岛素使用不当可能诱发低血糖；高凝状态（脱水、血液浓缩）易致血栓。3.潜在并发症：脑水肿、低血糖、血栓形成

营养失调：低于机体需要量与脱水、感染导致代谢亢进有关在右侧编辑区输入内容依据：患者3天未正常进食，血钾降低（提示细胞内钾流失）。依据：家属陈述“患者认为‘药吃多了伤胃’，故自行停药”。5.知识缺乏（疾病与用药）与未接受系统糖尿病教育、自行停药有关05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、精准化”的护理目标与措施，核心是“先救命（纠正脱水与高渗）、再稳指标（控制血糖）、防并发症（贯穿全程）”。目标1：24小时内纠正脱水，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg措施：补液原则：先快后慢、先盐后糖。前2小时输注0.9%氯化钠1000-2000ml（张大爷体重70kg，前2小时补1500ml），之后根据血压、心率、尿量调整速度（目标尿量＞0.5ml/kg/h）。补液种类：初始用等渗盐水（0.9%NaCl），当血钠＞155mmol/L且血压稳定后，可换低渗盐水（0.45%NaCl），但需警惕脑水肿（每2小时听一次肺呼吸音，观察有无湿啰音增多）。

护理目标与措施监测指标：每小时记录血压、心率、尿量；每4小时复查血钠、渗透压（张大爷4小时后血钠148mmol/L，渗透压305mOsm/L，改为0.9%NaCl持续输注）。目标2：48小时内意识转清，GCS评分≥14分措施：安全防护：使用床栏、约束带（需家属知情同意），每2小时翻身拍背（预防压疮），保持呼吸道通畅（头偏向一侧，备好吸痰器）。脑功能监测：每小时评估意识状态（呼唤、疼痛刺激反应），观察瞳孔变化（如突然散大需警惕脑水肿）。张大爷6小时后对疼痛刺激有肢体回缩，12小时能睁眼，24小时可简单应答。

护理目标与措施目标3：血糖平稳下降（每小时降3.9-6.1mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）措施：胰岛素输注：采用小剂量静脉泵入（0.1U/kg/h，张大爷70kg即7U/h），以0.9%NaCl+胰岛素配制（如50ml生理盐水+50U胰岛素，泵速7ml/h）。血糖监测：每1-2小时测指尖血糖（张大爷前8小时每小时测1次，之后每2小时1次），目标48小时内降至13.9mmol/L左右（此时可换5%葡萄糖+胰岛素输注，维持血糖8-12mmol/L）。

护理目标与措施低血糖预防：若血糖＜5.6mmol/L，立即报告医生，减慢胰岛素泵速；若＜3.9mmol/L，静推50%葡萄糖20ml。目标4：纠正电解质紊乱，血钾维持3.5-5.0mmol/L措施：补钾时机：尿量＞40ml/h后开始补钾（张大爷4小时后尿量50ml/h，开始补钾）。补钾方式：每升液体中加氯化钾1.5-3g（浓度≤0.3%），速度≤1.5g/h（张大爷前24小时补钾6g，血钾升至4.1mmol/L）。监测：每4小时复查血钾（避免高钾或低钾），同时观察心电图（T波低平提示低钾，高尖提示高钾）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理HHS的并发症是“隐形杀手”，护理的关键在于“早发现、早干预”。结合张大爷的救治，我们重点关注以下3类：

脑水肿（最凶险，死亡率高）观察：意识状态突然恶化（如从嗜睡变昏迷）、头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大（一侧散大）、呼吸节律改变（如潮式呼吸）。护理：立即减慢补液速度（尤其是低渗盐水），报告医生；遵医嘱静滴20%甘露醇125ml（张大爷未发生脑水肿，但我们每2小时评估一次神经系统体征）。

低血糖（最常见，易被忽视）观察：面色苍白、出冷汗、心率增快、意识模糊（张大爷在胰岛素输注10小时时，血糖降至6.2mmol/L，出现手抖，立即将胰岛素泵速从7ml/h调至5ml/h）。护理：严格按规范监测血糖（尤其在血糖接近13.9mmol/L时），提前备好50%葡萄糖；向家属解释“血糖不是降得越快越好”，避免过度焦虑。

血栓形成（老年患者高发）观察：单侧肢体肿胀（D-二聚体升高提示高凝）、胸痛（肺栓塞）、言语不清（脑梗死）。护理：鼓励清醒患者被动活动四肢（张大爷24小时后意识转清，协助其做踝泵运动）；脱水纠正后（约48小时），遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射qd）。07ONE健康教育

健康教育HHS的复发率高达30%，健康教育是“最后一公里”的关键。我们针对张大爷及其家属，分三个阶段开展：

急性期（住院1-3天）：建立认知疾病知识：用通俗语言解释“高血糖→尿多→脱水→血液变稠→大脑缺水”的链条，强调“自行停药=给疾病‘开绿灯’”。用药指导：展示胰岛素笔的使用方法（张大爷因口服药伤胃，医生调整为预混胰岛素），强调“不能因‘胃不舒服’随意停药，需找医生调药”。2.恢复期（住院4-7天）：掌握技能自我监测：教会家属用血糖仪（每天测空腹+餐后2小时血糖，记录在手册上），解释“血糖＞16.7mmol/L要立即就医”。脱水预警：告知“口渴、尿多、皮肤干”是脱水信号，需及时喝淡盐水（1L水+5g盐），避免浓茶、咖啡（加重利尿）。

出院后（长期管理）：预防复发感染预防：强调“感冒、肺炎要早治”（感染是HHS最常见诱因），建议接种流感疫苗。随访计划：制定“1周→1月→3月”随访表，提醒复查糖化血红蛋白（目标＜7%）、肾功能（长期高糖伤肾）。张大爷出院时，家属拉着我的手说：“以前总觉得糖尿病是‘老年病’，没想到能要命。现在我们都学会测血糖了，他也说‘听护士的，按时打针’。”这一刻，我深刻体会到：护理的温度，就藏在这些“被记住的细节”里。08ONE总结

总结从张大爷的救治中，我总结出HHS护理的“三个核心”：1一是“快”——早期识别脱水、高渗、意识障碍的三联征，1小时内启动补液；2二是“准”—