2025年牙齿贴面服务合同协议

2025年牙齿贴面服务合同协议合同双方基本信息患者信息姓名：__________身份证号码/护照号码：__________联系地址：__________联系电话：__________电子邮箱（如有）：__________提供方信息诊所全称：__________诊所地址：__________营业执照号码/医疗机构执业许可证号码：__________联系电话：__________负责医生姓名：__________联系人（如有）：__________合同签署日期：__________合同生效条件：本合同自双方签字或盖章之日起生效。服务概述与范围服务项目：牙齿贴面服务治疗目标：通过牙齿贴面治疗，改善涉及牙齿的颜色、形态及美观度，提升患者的口腔健康和自信心。涉及牙齿：__________（详细列出需要制作和粘接贴面的牙齿编号、名称，如右上颌第一前磨牙等）服务内容明细1.全口检查与评估，包括但不限于临床检查、牙齿影像学检查（如X光片、CT等）。2.治疗方案制定与沟通确认。3.如需，进行必要的牙周治疗。4.如需，拔除影响贴面效果的牙齿。5.牙齿预备，精确磨除指定牙齿的牙体组织，制备适合贴面粘接的形态。6.拍摄治疗前影像学资料，用于记录和对比。7.贴面材料选择，本合同约定使用__________品牌/型号的__________（瓷贴面/复合树脂贴面）材料进行制作。8.贴面制作，可能涉及口内扫描或取模，并由专业实验室进行贴面制作。9.贴面试戴，检查贴面的颜色、形态、边缘密合度及咬合关系，根据需要进行调整。10.贴面粘接固定，确保贴面牢固就位。11.精细打磨与抛光，使贴面达到自然美观的效果。12.口腔卫生指导，告知患者如何维护贴面和口腔健康。13.疗效评估与必要的复诊。费用与支付方式费用明细1.初诊费/评估费（如有）：__________元2.拔牙费（如有，具体拔牙牙齿）：__________元3.牙齿预备费：__________元4.材料费（__________品牌/型号贴面材料）：__________元5.制作费（实验室费用）：__________元6.粘接费：__________元7.其他费用（如麻醉费、影像费等）：__________元*（注：如无特定项目，可删除或修改此条）*总价款：上述费用总和为人民币__________元（大写：__________）费用构成说明：本费用包含为患者提供本合同约定的全部牙齿贴面服务所使用的所有材料费、制作费、操作费及相关辅助费用。支付方式：患者同意采用以下方式支付费用：（）现金（）银行卡（）微信（）支付宝（）其他：__________付款节点1.预付款：本合同签订后，患者需支付总费用的__________%，即人民币__________元。2.尾款：剩余总费用的__________%，即人民币__________元，于治疗完成时一次性支付。付款期限1.预付款应于本合同签订之日起__________日内支付。2.尾款应于治疗完成之日起__________日内支付。逾期付款：若患者未按约定时间付款，每逾期一日，应按逾期支付金额的__________%向提供方支付滞纳金。费用调整：如因不可抗力或提供方原因导致服务内容发生重大变更，费用相应调整，双方另行协商。材料价格如有大幅波动，双方可协商调整费用。合同期限服务期限：提供方应在收到预付款后__________日内完成全部约定服务。合同有效期：本合同有效期为__________年，自合同生效之日起计算。双方权利与义务提供方权利与义务1.有权按照合同约定和医疗规范为患者提供牙齿贴面服务。2.有权要求患者如实提供病史和个人信息，并配合治疗。3.有权按照合同约定收取服务费用。4.应确保使用符合国家标准的合格材料和设备。5.应尽到充分的告知义务，向患者说明治疗方案、风险、预期效果及替代方案。6.应遵守医疗规范，保障患者在治疗过程中的安全。7.应妥善保管患者的牙科病历资料，并对其保密。8.应提供必要的术后指导和复诊建议。患者权利与义务1.有权了解治疗方案、过程、风险、预期效果及费用。2.有权要求提供方提供符合标准的医疗服务。3.有权拒绝不必要或不合理的治疗项目。4.应如实告知提供方自己的健康状况、既往病史、过敏史等与治疗相关的信息。5.应积极配合提供方进行检查和治疗。6.应按照约定按时足额支付服务费用。7.应遵守医嘱，保持良好的口腔卫生习惯，避免不良习惯对贴面造成损害。8.应对个人隐私信息（包括医疗记录）予以保密。风险告知与知情同意医疗风险告知：提供方已向患者充分告知牙齿贴面可能存在的风险，包括但不限于：1.贴面可能因意外原因（如磕碰、啃咬硬物）发生脱落、崩裂。2.治疗过程中或治疗后可能出现牙髓敏感、牙髓炎症甚至坏死。3.贴面与邻牙、对颌牙的色泽可能存在细微差异，或随时间推移出现自然磨损。4.贴面的边缘可能存在微渗漏，增加患龋齿的风险。5.个别患者可能对贴面材料产生过敏反应。6.咬合调整不到位可能导致咬合不适或干扰。7.贴面无法完全恢复天然牙齿的全部生理功能。8.治疗效果的最终呈现可能受多种因素影响，存在一定的不确定性。9.其他不可预见的并发症。特殊人群风险：__________（根据患者具体情况补充，如无则删除此条）知情同意：患者已仔细阅读并充分理解上述风险告知内容，确认已获得提供方关于牙齿贴面治疗的所有必要信息，并自愿同意接受本次牙齿贴面服务。牙科病历与信息保密病历管理：提供方将负责妥善保管患者的牙科病历资料，包括检查记录、影像资料、治疗计划、费用清单等，保管期限至少为__________年。信息保密：双方承诺对在合同履行过程中获悉的对方的商业秘密以及患者的个人健康信息予以严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。治疗效果与保证效果描述：提供方将根据患者实际情况，尽力达到改善牙齿颜色、形态和美观度的治疗目标。质量标准：治疗过程及最终效果应符合国家相关医疗规范和行业标准。保证期限：对于贴面的结构性问题（如非外力导致的崩裂、脱落），提供方在本合同签订之日起__________年内提供免费修复或更换服务。（注：此保证不包含因患者使用不当、意外损伤、自然磨损、色泽变化等非材料本身或工艺问题导致的情况）维护与复诊日常维护：患者有责任保持良好的口腔卫生习惯，每日早晚使用软毛牙刷刷牙，使用牙线或牙缝刷清洁贴面与邻牙之间，避免使用过硬的咀嚼食物（如骨头、蟹壳、硬糖），避免使用过硬的物品磕碰牙齿，定期进行口腔检查和洁牙。定期复诊：建议患者于治疗完成后的第__________年、第__________年回访检查，以便提供方监测贴面状况和口腔健康状况。复诊时可能产生的检查、诊断费用由患者承担，除非费用属于提供方常规服务包内约定范围。维护责任：日常维护责任由患者承担。对于保证期内的免费维修服务，由提供方负责；保证期外的维修或维护服务，提供方可提供，相关费用由患者另行支付。保修与维修保修范围：在本合同约定的保证期内，若贴面出现非因外力破坏、患者使用不当、自然磨损等非自身原因造成的崩裂、脱落、损坏等情况，提供方应在收到患者通知后合理时间内，为患者提供免费修复或更换服务。保修期：保证期为自贴面粘接完成之日起__________年。维修流程：需要维修时，患者应提前与提供方联系，按约定流程进行。提供方将安排医生进行检查，并告知维修方案及费用（如超出保修范围）。超出保修：保证期届满后，提供方仍可提供有偿的贴面修复、翻新或更换服务，具体方案和费用将根据实际情况评估后与患者协商确定。延期与解除延期条件：如因患者原因（如预约取消频繁、未按时复诊、不配合检查治疗等）或提供方非因重大过失原因（如不可抗力、需要额外复杂检查等）导致治疗无法按原计划完成，治疗时间将相应延期。提供方应在延期发生前或发生后合理时间内通知患者。解除合同1.提供方有权解除本合同，如患者未经提供方同意擅自中止治疗、提供虚假信息导致治疗风险增加且未告知提供方、未按约定支付费用且经催告无效等。2.患者有权解除本合同，如提供方存在重大违约行为（如严重违反操作规范导致患者健康受损、未履行充分告知义务等），或经提供方同意解除。3.经双方协商一致，可以解除本合同。解除后果：合同解除后，双方应结清所有已发生的费用。如因解除合同给对方造成损失的，责任方应承担相应赔偿责任。对于已完成的贴面部分，其效果及后续问题按实际情况处理。争议解决本合同履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可向提供方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。不可抗力定义：不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风）、战争、恐怖袭击、政府行为（如法律法规变更、政策调整）、流行病疫情等。影响：因不可抗力事件导致合同无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任。受影响一方应在不可抗力发生后合理期限内通知对方，并提供相关证明文件。法律适用与文本法律适用：本合同的订立、效力、解释、履