2025年牙科微种植服务合同

2025年牙科微种植服务合同甲方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，地址：[患者地址]乙方（服务提供方）：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]，医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]鉴于甲方有意在乙方接受牙科微种植服务，乙方愿意为甲方提供相应的医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方接受牙科微种植服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1乙方为甲方提供以下牙科微种植服务：（1）为甲方[具体牙齿位置或区域]进行微种植体植入手术，用于[具体说明微种植体的用途，例如：作为牙齿矫正的锚定点、支持上颌窦提升手术、为骨量不足的种植牙提供固定支持等]。（2）包含相关的术前检查，如口腔常规检查、必要的影像学检查（如CBCT）。（3）包含手术过程中的麻醉服务、微种植体、配套基台等核心材料费用。（4）包含必要的术后复查和初步的术后指导。1.2服务流程包括：术前检查与方案设计、获得患者书面知情同意、实施微种植体植入手术、术后即刻处理、术后定期复查、以及根据治疗方案可能需要的后续调整或修复连接等环节。第二条服务费用与支付方式2.1本合同项下服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。具体费用明细如下：（1）术前检查费：人民币[金额]元。（2）微种植体植入手术费：人民币[金额]元。（3）材料费（含微种植体、基台等）：人民币[金额]元。（4）麻醉费：人民币[金额]元。（5）影像学检查费（如CBCT）：人民币[金额]元。（6）术后复查费（[具体说明复查次数和内容]）：人民币[金额]元。（7）其他费用（如适用）：人民币[金额]元。*注：如涉及医保报销部分，需根据相关政策约定实际支付金额。*2.2甲方同意按照以下方式支付服务费用：（1）合同签订后，甲方需向乙方支付合同总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元，作为定金或预付款。（2）甲方在微种植体植入手术完成当日内，需支付剩余费用的[百分比]%，即人民币[金额]元。（3）甲方在完成所有约定服务且对费用无异议后[或约定具体时间，如：XX日内]，需支付最终尾款人民币[金额]元。*注：具体支付时间和比例可根据双方协商调整。*2.3甲方应通过现金、银行卡、微信支付、支付宝支付或乙方指定的其他方式向乙方支付费用。乙方收款后应向甲方出具合法的收款凭证。第三条双方权利与义务3.1乙方的权利与义务：（1）乙方有权按照国家相关法律法规及医疗规范，为甲方提供微种植服务。（2）乙方应确保提供服务的医务人员具备合法的执业资格，使用的设备、器械和药品符合国家规定和标准。（3）乙方有义务向甲方充分告知微种植服务的具体内容、预期效果、可能存在的风险和不良后果（包括但不限于感染、出血、神经损伤、种植体失败、移位、窦穿孔等），以及替代治疗方案。（4）乙方有义务为甲方进行必要的术前检查，并根据检查结果制定个体化的治疗方案，并与甲方进行充分沟通，获得甲方的书面确认。（5）乙方有义务在手术过程中采取必要的措施保障甲方的安全。（6）乙方有义务按照约定提供服务，并保证服务质量。（7）乙方有义务对甲方个人信息和医疗记录进行保密。（8）乙方有义务按照约定安排术后复查，并提供必要的术后指导。3.2甲方的权利与义务：（1）甲方有权了解乙方及其医务人员的资质，以及所使用设备、器械和药品的信息。（2）甲方有权获得乙方提供的符合标准的医疗服务。（3）甲方有权要求乙方就微种植服务的相关事项进行解释和说明。（4）甲方有权在充分了解服务内容、风险及替代方案后，自愿决定是否接受服务，并有权在合同成立前任意时间解除合同。（5）甲方有义务如实地向乙方提供个人健康信息、病史，并配合乙方进行必要的检查。（6）甲方有义务遵守乙方的规章制度，配合医务人员的工作。（7）甲方有义务按时足额支付合同约定的服务费用。（8）甲方有义务按照乙方的医嘱进行术后护理和复查。第四条风险告知与知情同意4.1乙方已依法向甲方充分告知本次微种植服务可能存在的风险、并发症以及可能出现的意外情况，包括但不限于：手术区域感染、术后出血、牙齿损伤、软组织损伤、神经损伤（可能引起麻木、疼痛等）、微种植体植入位置偏差、微种植体松动、脱落或失败、上颌窦穿孔（如涉及上颌窦区域）、骨吸收不足影响长期效果、术后反应（如疼痛、肿胀、发热）等。甲方已仔细阅读并理解上述风险告知内容。4.2乙方已告知甲方，除了微种植技术外，根据甲方的具体情况，还存在其他可行的治疗方案，如[列举替代方案及其简要利弊]。4.3甲方在完全理解并自愿接受上述风险告知及替代方案信息的基础上，确认乙方已履行充分的告知义务。甲方确认其已获得足够信息，并自愿决定接受乙方提供的微种植服务。4.4甲方同意并签署本合同所附的《知情同意书》（或以其他书面形式确认），表示其对本次微种植服务的风险、过程、效果等已充分知情并同意。第五条术前检查与方案确认5.1乙方根据服务需要，为甲方安排术前检查，包括但不限于口腔常规检查、拍摄全景片及根尖片、必要时进行CBCT检查等。相关检查费用由甲方承担（除非合同另有约定或属于医保报销范围）。5.2乙方根据术前检查结果，为甲方制定详细的微种植治疗方案，并提交给甲方。甲方在理解并同意该方案后，应签署《治疗方案同意书》。第六条术后护理与复查6.1乙方医务人员将为甲方提供详细的术后护理指导，包括：术后数小时内的注意事项、饮食指导、口腔卫生维护方法（如如何清洁种植体周围）、止痛药物的使用方法（如需）、可能出现的并发症观察及处理方法等。6.2乙方承诺为甲方安排术后复查，计划在术后[时间]、术后[时间]、术后[时间]等时间点进行复查，以评估恢复情况和处理相关问题。复查次数和具体安排可根据实际情况调整。复查费用按合同约定执行。第七条合同解除与终止7.1经双方协商一致，可以解除本合同。7.2出现以下情况之一，守约方有权解除本合同：（1）甲方未按约定支付服务费用的，经乙方催告后[天数]日内仍未支付的。（2）因甲方故意隐瞒重要病史或提供虚假信息，导致乙方无法安全进行手术或手术效果受到严重影响，乙方有权随时解除合同。（3）因甲方严重违反术后护理要求，导致病情恶化或产生不良后果，乙方有权解除合同并可能不再承担后续责任。（4）因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致合同无法继续履行的。7.3合同解除或终止后，乙方已提供的服务的费用结算、甲方未完成服务的处理、医疗资料的返还、定金或预付款的处理等事宜，由双方另行协商解决或按照本合同相关条款执行。第八条责任承担与赔偿8.1双方确认，因医疗行为固有的风险，任何医疗程序均存在发生意外和不良后果的可能性。乙方承诺将其使用的医疗技术、设备、药品及服务均符合国家标准，并已尽到善良管理人的注意义务。8.2若因乙方或其医务人员在诊疗活动中存在违反法律法规、医疗规范或合同约定的过错行为，直接导致甲方发生人身损害（如感染、软组织损伤、神经损伤等符合医疗事故处理规定的情形），乙方应依法承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、必要的营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费等直接损失。具体赔偿标准及数额按照《中华人民共和国民法典》等相关法律规定执行。8.3甲方因自身原因（如未遵医嘱、原有疾病加重等）或不可抗力导致的不良后果，乙方不承担责任。8.4任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第九条保密条款9.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中所知悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、客户信息等）以及甲方的个人隐私信息（包括但不限于健康信息、联系方式等），无论合同是否有效、是否履行，均负有保密义务。9.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。违反保密义务的一方应承担相应的法律责任。第十条争议解决10.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。10.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条法律适用与管辖11.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。11.2本合同约定的管辖法院为乙方所在地有管辖权的人民法院。第十二条合同生效与份数12.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。12.2本合同一式[份数]份，甲方执[份数]份，乙方执[份数]份，具有同等法律效力。第十三条其他条款13.1本合同未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。13.2任何一方对合同的修改、