河南医院巡查制度规范

PAGE河南医院巡查制度规范一、总则（一）目的为加强河南医院管理，规范医院运行秩序，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医院持续健康发展，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本巡查制度规范。（二）适用范围本制度适用于河南辖区内各级各类医院，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业规范和标准，确保巡查工作合法合规。2.问题导向原则：聚焦医院管理中的薄弱环节和突出问题，有针对性地开展巡查，及时发现、分析和解决问题。3.客观公正原则：巡查过程中坚持实事求是，以客观事实为依据，公平公正地评价医院工作。4.注重实效原则：注重巡查结果的运用，推动医院改进工作，提升管理水平和服务质量，切实取得实效。二、巡查组织与职责（一）巡查主体成立河南医院巡查工作领导小组，负责统筹领导全省医院巡查工作。领导小组下设巡查办公室，设在省卫生健康委相关部门，负责巡查工作的组织协调和日常管理。同时，组建若干巡查组，成员由医疗卫生管理、财务审计、纪检监察等领域的专家和工作人员组成。（二）巡查组职责1.制定巡查工作方案，明确巡查内容、方法、步骤和时间安排等。2.按照巡查工作方案，对医院进行实地巡查，通过查阅资料、现场查看、访谈人员、数据分析等方式，全面了解医院的运行管理情况。3.对巡查中发现的问题进行梳理、分析和研判，形成巡查报告，提出整改意见和建议。4.跟踪督促医院整改落实巡查反馈问题，对整改情况进行复查。（三）被巡查医院职责1.积极配合巡查组工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍或隐瞒。2.根据巡查反馈意见，制定切实可行的整改方案，明确整改措施、责任人和整改时限，认真组织整改落实。3.定期向巡查办公室报告整改情况，接受巡查组的复查和监督。三、巡查内容（一）医院管理1.医院依法执业情况，包括执业许可证、诊疗科目登记、人员资质等是否符合规定。2.医院规章制度建设与执行情况，如医院工作制度、岗位职责、医疗质量管理制度等。3.医院发展规划与年度计划的制定和执行情况。4.医院内部管理机制，如组织架构、决策程序、绩效考核等。（二）医疗质量管理1.医疗核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、手术分级管理制度等。2.医疗技术临床应用管理，包括新技术、新项目的准入、审批和监管。3.病历书写质量，检查病历的完整性、准确性、规范性。4.医疗安全管理，如医疗风险评估、不良事件报告与处理、患者安全目标落实等。（三）护理管理1.护理管理制度和岗位职责执行情况。2.护理人员配备与资质管理。3.基础护理服务质量，如患者生活护理、病情观察、护理记录等。4.护理安全管理，包括护理差错事故防范、护理风险评估等。（四）医院感染管理1.医院感染管理制度和流程的建立与执行。2.医院感染监测与防控措施落实情况，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。3.重点部门（科室）的医院感染管理，如手术室、重症医学科、产房等。4.医院感染暴发的应急处置能力。（五）财务管理与审计1.医院财务管理制度执行情况，包括预算管理、收入管理、成本核算与控制等。2.财务收支的真实性、合法性和合规性，有无违规收费、私设小金库等问题。3.医院内部审计工作开展情况，审计监督的有效性。4.重大经济决策的程序和风险防控。（六）医德医风建设1.医务人员职业道德规范执行情况，有无收受红包、回扣、开单提成等违规行为。2.医疗服务态度，患者满意度调查情况。3.医患沟通与纠纷处理机制，纠纷投诉的受理、调查和处理情况。四、巡查方式与程序（一）巡查方式1.资料查阅：查阅医院的文件、档案、报表、病历等相关资料。2.现场查看：实地查看医院的科室布局、设备设施、工作流程等。3.人员访谈：与医院管理人员、医护人员、患者及家属等进行访谈，了解实际情况。4.数据分析：对医院的医疗数据、财务数据等进行分析，发现潜在问题。（二）巡查程序1.准备阶段巡查办公室制定年度巡查计划，明确巡查对象、内容、时间安排等。组建巡查组，对巡查组成员进行培训，使其熟悉巡查工作要求和方法。向被巡查医院发出巡查通知，告知巡查时间、内容、方式等。2.实施阶段巡查组进驻医院，召开见面会，介绍巡查目的、内容和程序，听取医院工作汇报。按照巡查内容，通过多种方式开展巡查工作，收集相关证据和资料。巡查过程中，巡查组可随时与医院沟通交流，核实情况。3.报告阶段巡查结束后，巡查组对巡查情况进行梳理、分析和总结，形成巡查报告。巡查报告包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。巡查组将巡查报告提交巡查办公室，经审核后反馈给被巡查医院。4.整改阶段被巡查医院收到巡查反馈意见后，应在规定时间内制定整改方案，并报送巡查办公室。整改方案应明确整改目标、措施、责任人和整改时限。被巡查医院按照整改方案认真组织整改落实，并定期向巡查办公室报告整改进展情况。巡查办公室对医院整改情况进行跟踪检查，必要时进行复查。5.结果运用阶段将巡查结果与医院的绩效考核、评先评优、等级评审等挂钩。对巡查中发现的违规违纪问题，按照有关规定严肃处理。总结巡查工作经验，完善巡查制度和方法，不断提高巡查工作水平。五、巡查结果处理（一）反馈与沟通巡查组向被巡查医院反馈巡查意见时，应进行充分沟通，确保医院理解巡查发现的问题及整改要求。被巡查医院如有异议，可在规定时间内提出申诉，巡查组应进行核实和解释。（二）整改要求1.被巡查医院要高度重视巡查反馈问题，切实履行整改主体责任，认真制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限，确保整改工作取得实效。2.整改方案应具有针对性和可操作性，能够有效解决巡查发现的问题。整改过程中要注重举一反三，建立长效机制，防止类似问题再次发生。（三）跟踪复查巡查办公室对被巡查医院整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展。整改期限届满后，组织对整改情况进行复查。复查结果作为对医院综合评价的重要依据。（四）责任追究对巡查中发现的违反法律法规、医疗卫生行业规范以及医院规章制度的单位和个人，依法依规追究责任。涉及违法违纪的，移交纪检监察等相关部门处理。六、巡查纪律与监督（一）巡查纪律1.巡查组成员要严格遵守工作纪律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中获取的信息。2.严格执行廉洁自律规定，不得接受被巡查医院的礼品、宴请等，不得利用巡查工作谋取私利。3.坚持原则，客观公正，认真履行巡查职责，如实反映巡查情况，不得隐瞒、歪曲事实。（二）监督机制1.设立巡查工作举报电话和邮箱，接受社会各界对巡查工作及被巡查医院