2024+EACTSEACTAICEBCP+成人心脏手术患者血液管理指南

2024EACTS/EACTAIC/EBCP成人心脏手术患者血液管理指南用血安全与手术成功的关键保障目录第一章第二章第三章指南概述术前血液管理策略术中血液管理技术目录第四章第五章第六章术后管理关键措施特殊场景管理方案质量监控与持续改进指南概述1.制定背景与机构合作跨学科协作机制：欧洲心胸外科协会(EACTS)、欧洲心胸麻醉与重症监护协会(EACTAIC)与欧洲心血管灌注委员会(EBCP)首次联合制定，整合外科、麻醉、灌注等多学科视角，确保指南的全面性和临床实用性。循证医学基础：基于近7年最新临床研究证据，包括大规模随机对照试验和真实世界数据，对2017版指南进行全面修订，强化推荐意见的科学依据。标准化需求驱动：针对心脏手术中体外循环(CPB)和抗凝治疗的特殊性，建立统一的血液管理标准，以降低术后出血和输血相关并发症的发生率。新增机械辅助章节首次系统阐述心室辅助装置(VAD)和体外膜肺氧合(ECMO)支持期间的血液管理策略，包括抗凝监测、血液成分输注阈值和溶血管理。术中技术规范更新明确新型抗凝剂(如直接口服抗凝药)的围手术期管理流程，优化体外循环管路涂层技术和血液回收装置的使用标准。术后监测指标扩展新增血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力测定(ROTEM)的动态监测方案，建立基于实验室指标与临床征象相结合的输血决策树。术前评估体系升级引入个体化出血风险评估工具(如EuroSCOREII结合凝血功能检测)，细化术前贫血纠正方案，强调铁剂、促红细胞生成素(ESA)和维生素K的合理应用。2024版核心更新内容机械辅助时代的特殊挑战机械辅助装置需要持续抗凝预防血栓，但心脏手术创面又需止血，指南提出分阶段抗凝策略，包括术前桥接、术中肝素中和及术后抗凝重启的精确时间窗。抗凝平衡难题针对机械剪切力导致的血小板功能障碍和溶血，推荐采用离心式泵头设计、生物相容性涂层管路，并制定游离血红蛋白监测阈值。血液成分破坏强调心脏外科、麻醉科、灌注师和血液科组成的"血液管理团队"在VAD/ECMO患者中的协同作用，包括每日联合查房和标准化交接流程。多学科协作需求术前血液管理策略2.病史与合并症筛查重点评估贫血史、出血性疾病、抗凝药物使用情况，以及肝肾功能异常等影响凝血功能的潜在因素。多维度评估工具采用标准化评分系统（如EuroSCOREII或STS评分）结合实验室指标（血红蛋白、凝血功能等），量化患者术中出血及输血风险。个体化分层管理根据风险评估结果将患者分为低、中、高风险组，制定针对性术前干预方案（如铁剂补充、停用抗血小板药物等）。患者风险评估体系对长期服用华法林患者，术前5天开始监测INR值，通过低分子肝素桥接治疗维持抗凝平衡。维生素K拮抗剂管理达比加群需术前48-72小时停用，利伐沙班需术前24小时停用，合并肾功能不全者需延长停药窗口。新型口服抗凝药暂停策略低出血风险手术继续阿司匹林，高出血风险手术术前7天停用P2Y12抑制剂（如氯吡格雷），但保留阿司匹林单药治疗。抗血小板药物决策树对需急诊手术患者，配备idarucizumab（达比加群拮抗剂）或Andexanetalfa（Xa抑制剂逆转剂）实现快速抗凝逆转。紧急逆转方案抗凝药物调整方案铁代谢优化对缺铁性贫血患者术前至少4周开始静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁）联合促红细胞生成素（EPO）治疗，目标血红蛋白>130g/L。血液稀释耐受性训练通过术前分阶段自体血采集（如急性等容血液稀释）联合容量替代，提升患者对术中贫血的生理代偿能力。营养支持强化针对叶酸/B12缺乏性贫血，术前补充高剂量甲钴胺（1000μg/日）和叶酸（5mg/日），同步纠正蛋白质能量营养不良。010203贫血预处理规范术中血液管理技术3.体外循环抗凝监测活化凝血时间（ACT）监测：常规用于评估肝素抗凝效果，目标值通常维持在400-480秒，需根据患者个体差异调整肝素剂量。肝素浓度测定：通过抗Xa因子活性检测肝素血浆浓度，辅助ACT监测，尤其适用于肝素抵抗或出血高风险患者。血栓弹力图（TEG）监测：实时评估凝血全貌，指导抗凝药物使用和血液制品输注，减少术中出血和血栓风险。止血材料应用指南根据手术类型和出血部位，合理选用纤维蛋白胶、明胶海绵或氧化纤维素等材料，确保快速有效止血。局部止血材料选择优先选择生物相容性高、可吸收的止血材料，避免异物反应或术后感染风险。生物相容性与安全性结合机械压迫与止血材料，针对弥漫性渗血或高风险出血区域制定分层止血方案。联合应用策略术前评估与准备严格筛选符合自体血回输适应症的患者，排除感染、恶性肿瘤等禁忌症，术前需进行血红蛋白、凝血功能等实验室检查。术中血液收集与处理采用专用设备（如细胞回收机）收集术野出血，经抗凝、过滤、离心洗涤后去除游离血红蛋白、脂肪颗粒及炎性介质，保留浓缩红细胞。回输质量控制与监测回输前需检测回收血的红细胞比容、游离血红蛋白浓度及细菌污染风险，回输过程中密切监测患者生命体征及凝血功能，避免容量超负荷或溶血反应。自体血回输标准流程术后管理关键措施4.血红蛋白水平建议在血红蛋白水平低于7.5g/dL时考虑输血，但对于高风险患者（如冠心病或心功能不全）可适当放宽至8.0g/dL。临床症状评估结合患者临床表现，如持续低血压、心动过速、组织灌注不足或乳酸水平升高等，综合判断输血必要性。个体化风险分层根据患者年龄、合并症（如慢性肾病或贫血病史）及手术复杂程度，动态调整输血阈值以优化预后。输血阈值判定标准根据手术类型、术中止血情况及术后引流量综合评估，低出血风险患者可考虑术后12-24小时内重启抗凝。血栓形成风险分层对机械瓣置换或房颤等高血栓风险患者，需在术后48小时内恢复抗凝，同时密切监测INR或抗Xa水平。桥接治疗过渡对于需长期抗凝患者，若术后早期出血风险高，建议采用低分子肝素桥接，直至口服抗凝药达到治疗窗。基于出血风险评估抗凝重启时机选择早期识别与评估通过监测引流液量、血红蛋白动态变化及凝血功能指标（如PT/APTT、血小板计数），快速识别活动性出血并评估严重程度。根据病因采取针对性措施，包括外科探查止血、输注血小板/凝血因子（如纤维蛋白原、PCC），或使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）。组建包括心脏外科、麻醉科和输血科的快速反应团队，制定个体化输血策略，同时避免过度输血导致的容量超负荷。目标导向性干预多学科协作管理出血并发症处理路径特殊场景管理方案5.要点三术前评估与优化全面评估患者心功能、血流动力学状态及合并症，优化容量状态和器官灌注，必要时使用正性肌力药物或血管活性药物支持。要点一要点二机械辅助装置选择根据患者病情选择合适装置，如IABP（主动脉内球囊反搏）、VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）或Impella，确保装置植入时机与手术策略协同。抗凝与出血平衡严格监测凝血功能，个体化调整抗凝方案（如肝素或直接凝血酶抑制剂），同时预防围术期出血，必要时采用止血药物或血液制品输注策略。要点三心衰患者机械辅助管理急诊手术血液保护策略在急诊手术前迅速评估患者的凝血功能、血红蛋白水平及容量状态，必要时使用止血药物或输血替代治疗（如铁剂、促红细胞生成素）以优化患者状态。术前快速评估与优化采用严格的输血阈值（如血红蛋白<7g/dL），并结合患者个体情况（如年龄、合并症）调整，以减少不必要的异体输血及其相关风险。限制性输血策略优先使用自体血液回收系统（如CellSaver），通过回收术中失血并回输，显著降低异体输血需求，同时维持循环稳定。术中血液回收技术动态监测血红蛋白、凝血指标及引流液量；早期使用氨甲环酸或重组凝血因子Ⅶa（选择性病例）；延迟抗凝重启时机并个体化调整方案。术后监测与干预通过血小板功能检测、凝血功能筛查（如TEG/ROTEM）及病史分析，识别高风险患者；纠正贫血（铁剂/EPO）、停用抗血小板药物（基于出血-血栓平衡）。术前风险评估与优化采用改良体外循环技术（如微创插管）、局部止血材料（纤维蛋白胶）及目标导向输血（基于凝血监测）；严格控制体温与pH值以减少凝血功能障碍。术中血液保护策略高出血风险患者预案质量监控与持续改进6.输血指标评价体系输血率监测：定期统计心脏手术患者的红细胞、血浆及血小板输注率，设定合理阈值以评估临床输血必要性。术后血红蛋白水平追踪：通过动态监测术后24小时、48小时及出院前血红蛋白值，评估血液管理策略的有效性。输血相关并发症发生率：记录并分析输血后感染、过敏反应及循环超负荷等不良事件，优化输血决策流程。团队构成与职责明确麻醉科、心外科、输血科、重症监护等科室的协作分工，制定标准化沟通流程，确保围术期血液管理策略的一致性。数据共享平台建立电子化输血记录系统，实时同步患者血红蛋白水平、凝血功能及输血量等关键指标，支持动态决策。定期病例讨论通过多学科联合会议分析术后出血、输血相关并发症案例，优化个体化血液保护方案并更新临床路径。多学科协作机制多学科团队协作由麻醉科、