2024+EACTSEACTAICEBCP+指南：成人心脏手术患者的血液管理

2024EACTS/EACTAIC/EBCP指南：成人心脏手术患者的血液管理优化血液管理，守护心脏健康目录第一章第二章第三章术前血液管理术中血液管理术后血液管理目录第四章第五章第六章特殊人群管理新技术与创新方法指南实施与质量改进术前血液管理1.患者评估与风险分层通过凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)和血小板计数等实验室检查，全面评估患者的凝血状态，识别潜在的出血或血栓风险。凝血功能评估根据患者病史（如既往出血事件、肝肾功能不全）和手术复杂度（如二次手术、联合瓣膜手术），采用标准化评分系统（如EuroSCOREII）进行分层。出血风险分层心脏外科、麻醉科和血液科专家联合制定个体化方案，尤其针对高风险患者（如合并血小板功能障碍或遗传性凝血疾病）。多学科协作01术前5天停用华法林，根据国际标准化比值(INR)调整过渡抗凝方案（如低分子肝素桥接），确保INR≤1.5时手术。维生素K拮抗剂管理02根据药物半衰期和肾功能调整停药时间（达比加群术前48-72小时停用，利伐沙班术前24-48小时停用）。新型口服抗凝药(NOACs)暂停03阿司匹林可继续用于冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，而P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）需术前5-7天停用以降低出血风险。抗血小板药物决策04对需紧急手术的患者，使用特定逆转剂（如依达赛珠单抗逆转达比加群）或输注凝血因子浓缩物。紧急手术逆转策略抗凝药物调整策略贫血与铁代谢管理贫血筛查与纠正：术前检测血红蛋白(Hb)、铁蛋白和转铁蛋白饱和度，对缺铁性贫血患者静脉补充铁剂（如羧基麦芽糖铁）以快速提升Hb。促红细胞生成素(EPO)应用：对慢性肾病或铁代谢异常患者，联合EPO治疗以优化红细胞生成，目标Hb≥10g/dL。营养支持：补充叶酸、维生素B12及蛋白质，改善骨髓造血功能，尤其适用于营养不良或胃肠道吸收障碍患者。术中血液管理2.活化凝血时间(ACT)监测：维持ACT值在400-480秒，根据患者体重和肝素敏感性调整肝素剂量，确保充分抗凝。肝素浓度测定：通过抗Xa因子活性检测肝素血浆浓度，目标维持在3-4IU/mL，减少个体差异导致的抗凝不足或过量风险。血栓弹力图(TEG/ROTEM)应用：实时评估凝血功能动态变化，指导肝素中和及鱼精蛋白剂量调整，优化术后止血管理。体外循环(CPB)抗凝监测VAD植入中的出血控制对于心室辅助装置（VAD）植入患者，术前优化凝血功能（如补充维生素K依赖性凝血因子），术中采用局部止血材料（如纤维蛋白胶）封闭创面。在ECMO支持期间，维持APTT在50-80秒或抗Xa活性0.3-0.7IU/mL，同时避免血小板过度激活，定期监测游离血红蛋白以早期发现溶血。使用生物相容性涂层管路减少血小板消耗，联合离心式血浆分离技术回收术中失血中的功能性红细胞和凝血因子。在机械辅助装置启动前预防性使用氨甲环酸（15-30mg/kg），抑制纤溶亢进，减少术后胸腔引流量。ECMO管路抗凝策略血液成分保护技术抗纤溶药物联合应用机械辅助期间的血液保护止血技术与血液回收通过CellSaver装置洗涤回收术野血液，去除游离血红蛋白和炎症介质，保留浓缩红细胞（Hct≥55%），回输量控制在总血容量20%以内。术中自体血回输系统根据TEG/ROTEM结果针对性输注冷沉淀（纤维蛋白原<1.5g/L时）或凝血酶原复合物（INR>1.5时），避免经验性大量输血。目标性凝血因子补充结合氧化纤维素纱布、明胶海绵等局部止血材料，联合双极电凝或氩气刀精准封闭出血点，尤其适用于主动脉吻合口及纵隔创面。外科止血材料应用术后血液管理3.实验室指标评估：定期检测PT、APTT、INR、纤维蛋白原及血小板计数，动态评估凝血功能恢复情况。血栓弹力图（TEG/ROTEM）应用：通过实时监测凝血全过程（凝血启动、纤维蛋白形成、血小板功能及纤溶状态），指导个体化输血策略。临床出血症状观察：结合引流液量、颜色及伤口渗血情况，综合判断凝血功能是否异常，及时干预。010203凝血功能恢复监测阈值动态调整：成人无症状时70g/L为界，但心肺功能不全者需提高至80-90g/L，体现个体化医疗原则。慢性贫血特殊性：长期低血红蛋白患者耐受性强，阈值降至60g/L，但需结合症状评估。急性失血优先处理：急性失血患者70g/L即需输血，强调快速恢复组织灌注的重要性。儿童差异化管理：6岁以下儿童采用独立标准，反映其生理特点及代偿能力差异。外科术前准备：择期手术患者需提前优化血红蛋白，降低术中输血风险。监测贯穿全程：所有输血决策需结合动态实验室指标和临床症状综合判断。患者类型血红蛋白阈值（g/L）血细胞比容阈值特殊考虑因素成人（一般情况）<70<0.21无症状时可观察心肺功能不全<80-90<0.24-0.27需结合缺氧症状评估慢性贫血<60<0.20需伴有明显乏力症状急性失血<70<0.22需动态监测出血量儿童（6月-6岁）<70<0.21需评估心肺代偿能力择期手术患者<70-80<0.22-0.24术前需优化血红蛋白水平输血阈值与成分输血术后出血风险评估根据手术类型、术中出血量及凝血功能检测结果，综合评估患者术后出血风险，决定抗血栓治疗重启时间。个体化重启策略对于高风险血栓患者（如机械瓣膜置换术后），需在术后24-48小时内重启抗凝治疗；低风险患者可延迟至术后72小时以上。多学科协作决策由心外科、麻醉科及血液科团队共同评估患者血栓与出血风险平衡，制定个体化抗血栓方案。抗血栓治疗重启时机特殊人群管理4.推荐使用氨甲环酸等药物减少围术期失血，同时监测凝血功能以平衡血栓与出血风险。抗纤溶药物应用对所有心衰患者进行血红蛋白、铁代谢及肾功能筛查，必要时采用铁剂、EPO或输血治疗以优化术前血液状态。术前贫血评估与纠正术中及术后严格遵循个体化输血阈值（通常Hb<7-8g/dL），避免容量超负荷加重心功能损害。限制性输血策略心衰患者血液管理术前综合评估包括认知功能、营养状态及共病管理，采用老年综合评估（CGA）工具优化手术风险分层。限制性输血阈值调整结合血红蛋白动态监测，推荐Hb<8g/dL时输血，避免容量超负荷及器官损伤风险。考虑经导管主动脉瓣置换（TAVR）或小切口手术，减少体外循环时间及术后并发症发生率。微创技术优先高龄患者个体化策略急诊手术出血控制采用即时凝血功能检测（如TEG/ROTEM）指导输血策略，优先控制活动性出血点，减少血液制品浪费。快速评估与干预根据血红蛋白、血小板计数及凝血指标动态调整输注方案，限制性红细胞输注（Hb<7g/dL）与血小板输注（PLT<50×10⁹/L）降低并发症风险。目标导向性输血术前静脉注射氨甲环酸（15-30mg/kg）减少术中失血，术后持续监测D-二聚体以调整用药剂量。抗纤溶药物应用新技术与创新方法5.即时凝血监测技术血栓弹力图（TEG）与旋转血栓弹力测定（ROTEM）：实时监测凝血功能动态变化，指导个体化输血策略，减少不必要的血液制品使用。微流控凝血分析技术：通过微型化设备快速检测血小板功能及纤维蛋白形成效率，优化抗凝治疗决策。光学凝血监测系统：利用光学传感器实时追踪凝血过程，提供高精度数据以评估术中出血风险及止血效果。生物活性止血材料采用纤维蛋白胶、胶原基质等材料，通过促进血小板聚集和凝血因子激活实现快速止血。纳米技术止血剂利用纳米颗粒负载凝血酶或纤维蛋白原，精准作用于出血部位，减少全身性凝血风险。可吸收止血敷料如氧化再生纤维素或明胶海绵，在局部形成物理屏障并逐步降解，避免二次手术移除。030201新型止血材料应用实时决策支持系统术中动态整合生命体征、凝血功能等数据，AI模型提供即时输血方案调整建议，减少人为判断误差。术前风险评估优化通过机器学习分析患者病史、实验室指标和影像数据，精准预测术中出血风险及输血需求。术后并发症预警利用深度学习预测术后感染、血栓或贫血等并发症，指导个性化血液管理策略制定。人工智能预测模型指南实施与质量改进6.术前评估与决策由心脏外科医生、麻醉科医生和血液管理专家共同参与，根据患者个体情况制定个性化血液管理方案，包括贫血纠正和凝血功能优化。术中血液保护技术团队协作实施血液回收、抗纤溶药物使用和微创手术技术，减少异体输血需求，同时确保手术安全性和效果。术后监测与反馈通过多学科联合查房和数据分析，持续监测患者血红蛋白水平、凝血功能及输血相关并发症，及时调整管理策略并优化流程。多学科协作流程临床路径标准化建立标准化的术前贫血筛查流程，包括血红蛋白、铁代谢指标检测，并结合患者