中心静脉置管操作记录模板

中心静脉置管操作记录模板一、患者基本信息与置管背景（一）患者标识姓名：________性别：________年龄：________床号：________住院号：________主要诊断：________________________（如“感染性休克”“胃癌术后”“急性肾衰竭”等）（二）置管核心信息置管日期/时间：____年____月____日____时____分置管部位：□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧锁骨下静脉□左侧锁骨下静脉□右侧股静脉□左侧股静脉置管目的：□中心静脉压（CVP）监测□大容量补液□静脉营养支持□血管活性药物输注□化疗/特殊药物输注□血液净化□其他（请注明）：________二、操作前评估与准备（一）患者状态评估病情评估：患者当前生命体征（血压：____/____mmHg，心率：____次/分，呼吸：____次/分，SpO₂：____%）；意识状态（□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷）；循环/容量状态（□容量不足□容量过负荷□稳定）。凝血功能：血小板计数：____×10⁹/L，国际标准化比值（INR）：____，活化部分凝血活酶时间（APTT）：____秒（若未检测，注明“未查”）。穿刺部位：□皮肤完整无红肿/破溃□局部色素沉着/瘢痕□水肿□感染（注明范围：________）。（二）知情同意与器械准备知情同意：患者/家属已签署《中心静脉置管知情同意书》，对操作风险（如出血、气胸、导管感染等）知情并同意。器械准备：使用____品牌中心静脉导管套件（型号：____，导管规格：____Fr，导管长度：____cm）；穿刺包灭菌有效期至____年____月____日；消毒剂为____（□2%葡萄糖酸氯己定醇□0.5%碘伏□75%酒精）；局部麻醉药物：____（如2%利多卡因），剂量：____ml。三、操作过程记录（一）体位与消毒体位：患者取□平卧位（肩下垫枕，头后仰/偏向对侧）□头低脚高位（锁骨下穿刺）□仰卧位（股静脉穿刺，下肢略外展），体位摆放后患者耐受度：□良好□不适（注明：________）。消毒：以穿刺点为中心，消毒范围直径≥15cm，共消毒____次（□2次□3次），消毒剂待干时间：____秒，消毒区域无污染。（二）麻醉与穿刺局部麻醉：于____（穿刺点定位：如“右侧颈内静脉中路，甲状软骨水平与胸锁乳突肌三角顶点”）行局部浸润麻醉，回抽无血后注入麻醉药物____ml，患者诉□无痛□轻微疼痛□疼痛明显（注明处理：________）。穿刺操作：采用____（□改良Seldinger法□直接穿刺法），进针角度____°，进针深度____cm时见____色回血（□暗红□鲜红，提示静脉/动脉？），回抽血流通畅，压力____（□低□中等□高）。（三）导丝与导管置入导丝置入：经穿刺针置入导丝____cm（导丝外露长度____cm），导丝置入过程□顺利□阻力大（注明处理：________），未出现患者不适（如心律失常，若有：“导丝置入至____cm时，心电监护示室性早搏，立即撤回导丝至____cm，早搏消失，调整角度后重新置入”）。导管置入：沿导丝置入中心静脉导管，置入长度____cm（体外预留长度____cm），退出导丝后，导管回抽血液□通畅□不畅（处理：________）。（四）固定与标本采集导管固定：采用□缝线固定（缝线类型：____，缝合针数：____针）□无菌透明敷贴（品牌：____，规格：____cm×____cm）固定，敷贴覆盖范围包含穿刺点及导管外露段，固定后导管无移位。标本采集（如需）：经导管采集血标本____ml，用于□血常规□生化□血培养□其他（注明：________），采血后予生理盐水____ml冲管。（五）操作时长与人员操作总时长：从消毒开始至固定完成共____分钟。操作人员：主操作者____（职称：____），助手____（职称：____），指导医师（如需）：____（职称：____）。四、操作后处理与观察（一）患者即刻反应生命体征：操作后即刻血压____/____mmHg，心率____次/分，呼吸____次/分，SpO₂____%；患者主诉□无不适□胸痛□呼吸困难□肩背部疼痛□其他（注明：________）。穿刺点情况：穿刺点□无渗血□少量渗血（予____处理后停止）□渗血较多（处理措施：________）；局部□无红肿□轻度红肿（范围：________）。（二）导管功能与医嘱导管连接：导管已连接□输液器（液体类型：____，滴速：____滴/分）□肝素帽（予____U/ml肝素盐水封管，封管液量：____ml）□其他（注明：________）。后续医嘱：□床旁胸部X线检查（目的：确认导管位置）□抗凝治疗（药物：____，剂量：____）□穿刺点换药（时间：____）□其他（注明：________）。五、并发症及处理（若发生）并发症类型：□气胸□血胸□导管异位□心律失常□局部血肿□感染□其他（注明：________）。发生时间：操作____（□中□后____分钟/小时）。临床表现：（如“操作中患者突发胸痛，SpO₂降至90%，查体左肺呼吸音减弱”）。处理措施：（如“立即停止操作，予鼻导管吸氧（5L/min），床旁胸片提示左肺压缩约30%，请胸外科会诊后行胸腔闭式引流，术后患者SpO₂回升至98%，胸痛缓解”）。转归：□症状缓解，继续观察□转科/进一步处理（注明：________）。六、记录者签名与时间操作记录完成时间：____年____月____日____时____分记录者签名：________（职称：________）撰写要点与注意事项1.及时性与客观性：操作结束后30分钟内完成记录，避免回忆性偏差；记录需以“事实描述”为主，如“患者诉胸痛”而非“患者可能气胸”。2.数据精准性：导管置入长度、消毒范围、麻醉剂量等数值需准确，凝血功能、生命体征等数据需与同期护理记录/检验报告一致。3.并发症细节：若发生并发症，需记录“时间-表现-处理-转归”完整链条，体现医护处置的及时性与规范性。4.法律合规性：知情同