平乐正骨手法联合经皮穿针：Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折治疗新策略

平乐正骨手法联合经皮穿针：Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折治疗新策略一、引言1.1研究背景与意义肱骨近端骨折是临床上较为常见的骨折类型，在全身骨折中占比约4%-5%，且多见于中老年人。随着人口老龄化进程的加速，其发病率呈逐渐上升趋势。该部位骨折不仅会导致患者肩部剧烈疼痛、肿胀、活动受限，严重影响日常生活和工作能力，还可能引发一系列并发症，如血管损伤、神经损伤、骨不连、畸形愈合、肱骨头缺血坏死、关节僵硬以及创伤性关节炎等。这些并发症不仅增加了患者的痛苦和医疗负担，还可能导致肩关节功能永久性障碍，降低患者的生活质量。目前，临床上对于肱骨近端骨折的治疗方法多种多样，主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗如手法复位、石膏或夹板固定等，适用于骨折移位不明显或身体状况较差无法耐受手术的患者，但存在骨折复位不理想、固定不牢固、易发生再移位等问题，导致骨折愈合延迟或不愈合，影响肩关节功能恢复。手术治疗则包括切开复位内固定、髓内钉固定、肩关节置换术等。切开复位内固定虽能较好地恢复骨折解剖位置，但手术创伤大，对软组织和骨膜血运破坏严重，术后感染、内固定松动、断裂等并发症发生率较高；髓内钉固定适用于部分骨折类型，但操作技术要求较高，且可能影响肩袖功能；肩关节置换术主要用于治疗复杂的肱骨近端骨折或肱骨头缺血坏死等情况，但存在假体松动、脱位、感染等风险，且费用较高，患者术后康复时间长。平乐正骨手法作为中医骨伤科的重要流派之一，具有悠久的历史和丰富的临床经验。其强调以“气血”为总纲，遵循“治伤先治气，气行血自活”的理论，通过独特的手法操作，能够有效地整复骨折移位，促进局部气血运行，达到消肿止痛、促进骨折愈合的目的。经皮穿针技术则是一种微创治疗方法，具有创伤小、操作简单、固定可靠等优点，能够在不破坏骨折端血运的前提下，实现骨折的有效固定，有利于骨折愈合和肩关节功能恢复。将平乐正骨手法与经皮穿针技术相结合，应用于Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的治疗，有望充分发挥两者的优势，弥补单一治疗方法的不足。这种联合治疗方法既能通过手法复位纠正骨折移位，恢复肱骨近端的解剖结构，又能利用经皮穿针提供稳定的固定，促进骨折愈合，减少并发症的发生。同时，该方法还具有创伤小、恢复快、费用低等优点，更符合现代医学对骨折治疗的要求，具有较高的临床应用价值和推广前景。因此，本研究旨在通过对平乐正骨手法结合经皮穿针治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的临床疗效进行观察和分析，为该类骨折的治疗提供一种安全、有效、可行的新方法，进一步丰富和完善肱骨近端骨折的治疗方案，提高临床治疗水平，减轻患者痛苦，改善患者生活质量。1.2研究目的与创新点本研究旨在深入探究平乐正骨手法结合经皮穿针治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的临床疗效，具体从以下几个方面展开：精确评估该联合治疗方法在骨折复位效果、固定稳定性、骨折愈合时间以及肩关节功能恢复等方面的实际效果；与传统治疗方法进行全面、细致的对比分析，明确该联合治疗方案的优势与特点；通过对治疗过程和患者康复情况的观察与研究，进一步探讨其作用机制，为临床治疗提供更坚实的理论依据。在创新点方面，平乐正骨手法传承千年，以“气血”理论为核心，通过巧妙的手法操作纠正骨折移位，这与传统西医单纯注重解剖复位的理念不同，从整体观念出发促进局部气血运行，为骨折愈合创造良好的内环境。经皮穿针技术是现代微创理念的体现，与传统切开手术相比，其对骨折端血运破坏极小。二者结合，在治疗理念上是中医整体观与西医微创观的有机融合，开创了肱骨近端骨折治疗的新思路。在治疗手段上，平乐正骨手法的独特技巧能实现骨折的精准复位，经皮穿针则在最小创伤下提供稳定固定，这种复位与固定方式的创新组合，既避免了切开手术的大创伤，又克服了单纯保守治疗复位不佳、固定不牢的问题，为Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者带来了更优化的治疗选择，有望成为一种具有广泛推广价值的新型治疗模式。二、相关理论与技术基础2.1平乐正骨手法概述2.1.1历史渊源与传承平乐正骨发源于河南省孟津县平乐村，始创于清嘉庆元年（1796年），距今已有两百多年的历史。其创始人郭祥泰，生活于清乾隆至嘉庆年间，关于其医术来源，民间流传着三种说法：一是受业于明末清初的洛阳道士祝尧民；二是得传于河南孟县（今河南孟州市）同姓道人郭益元，郭祥泰后人行医名号为“益元堂”以表感恩；三是获武林高僧传授，当时一位擅医骨伤的高僧，因贫病困于平乐，被郭祥泰好心收留照顾，病愈后以正骨医术和医书相赠作为报答。郭祥泰潜心钻研正骨医术，通过长期实践掌握了这门绝技，成为中原地区远近闻名的正骨名医，平乐郭氏正骨医术由此得名。郭祥泰之后，正骨医术的传授分为两支，一支是郭树楷，另一支是郭树信。郭树楷一支世居平乐中街，人称“南院人和堂”，该脉传人郭均甫将正骨医术带到兰州，使平乐郭氏正骨医术在西北得以传续；郭树信一支世居平乐北门里，人称“北院益元堂”，名声日盛，成为平乐郭氏正骨医术发展的主流。在传承过程中，平乐正骨涌现出众多杰出的传人。第三代传人郭贯田，医术精湛，医德高尚。光绪年间，他为河南府知府文悌之子疗愈骨伤，文悌致千金祝寿，他坚辞不受。1900年，“庚子事变”后，慈禧太后和光绪帝回銮经过洛阳，途中一贝勒坠马伤骨，郭贯田应请为之治疗，疗效显著。贝勒欲赏赐，郭贯田拒绝，后文悌联名给慈禧太后上奏，慈禧太后下旨嘉奖，还曾保举郭贯田入宫治病，因清廷规定布衣不能入宫，特赏赐郭贯田五品顶戴。郭贯田晚年根据自己的行医心得编写出《正骨手法要略》，为平乐正骨的发展奠定了理论基础。第四代传人郭聘三，自幼聪慧好学，不仅继承了祖传正骨医术，还博览历代中医经典，30岁时便成为当时的正骨名医。他吸收各派之长，融会贯通，在实践中不断总结创新，自成一家。其独特的诊疗方式和显著的疗效，吸引了各地慕名前来就医的骨伤科患者。第五代传人高云峰于1952年将家传秘方“展筋丹”“接骨丹”公之于世，为正骨治疗提供了更有效的药物辅助。1956年，高云峰应邀到北京参加政协会议，受到毛主席、周总理的亲切接见，这不仅是对她个人的肯定，更是对平乐正骨的高度认可，极大地提升了平乐正骨的知名度和影响力。同年，经河南省人民政府、洛阳地委决定，在孟津县平乐村成立洛阳专区正骨医院，高云峰任院长，为平乐正骨的规模化、正规化发展搭建了平台。同为第五代传人的郭春园先在河南、后到广东传授正骨疗法，培养了大批弟子，成为平乐正骨在广东地区发展的重要分支，促进了平乐正骨在更广泛区域的传播和应用。2008年，平乐郭氏正骨法列入国家级非物质文化遗产代表性项目名录扩展项目名录传统医药类项目，这标志着平乐正骨在传承和保护方面得到了国家层面的重视和支持。2013年，被国家中医药管理局批准为“首批全国中医学术流派传承工作室建设单位”，进一步推动了平乐正骨学术体系的传承和研究。2019年，“平乐郭氏正骨法”入选国家级非遗代表性项目优秀保护实践案例，以及第六代传人郭维淮获全国中医药杰出贡献奖等，都体现了平乐正骨在当代的持续发展和卓越成就。经过数代传人的不懈努力，平乐正骨从最初的民间医术逐渐发展成为具有完整理论体系和丰富临床经验的中医骨伤科重要流派，在中医骨伤领域占据着举足轻重的地位，为无数骨伤患者解除病痛，其影响深远，传承至今，依然焕发着蓬勃的生机与活力。2.1.2理论基础与特色平乐正骨以气血学说为核心理论基础，认为气血是人体生命活动之总纲，也是伤科病机之总纲。《素问・调经论》有云：“人之所有者，血与气耳。”气属阳，主动，主煦之，是生命活动的动力；血属阴，主静，主濡之，是生命活动的物质基础。气血相互依存，气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，保持着相互依存、动态平衡的关系。气能生血，气的运动变化是血液生成的动力，气旺血充则筋骨健，气虚血少则筋骨病，因此在治疗骨伤中后期疾患时，平乐正骨常在补血药中配合大剂量补气药，以推动和激发脏腑功能，促进血液生化，达到气血互生、调整气血动态平衡之效；气能行血，气的推动作用是血液循行的动力，气行则血行，气滞则血瘀，所以在临床上治疗损伤诸病之血瘀证时，常以调气、行气为主，调血次之；气能摄血，血液循常道周而复始环流全身，全赖于气之统摄，若气虚不能摄血，则可见出血之候，治疗时需给予大剂量补气药以补气摄血。在治疗原则上，平乐正骨遵循整体辨证、筋骨并重、内外兼治。整体辨证强调人体是一个有机的整体，局部肢体的损伤可引起脏腑功能紊乱，气血运行失常，因此在诊断和治疗时，注重从整体出发，综合考虑患者的全身状况和局部症状，进行全面的辨证论治。筋骨并重认为筋与骨相互依存、相互为用，骨折损伤常伴有筋伤，而筋伤也会影响骨折的愈合和肢体功能的恢复，所以在治疗过程中，既要重视骨折的整复和固定，又要关注筋伤的治疗和康复，促进筋骨的协调恢复。内外兼治主张治疗时将内治法和外治法相结合，内治法通过中药调理气血、脏腑功能，外治法如手法整复、夹板固定、药物外敷等直接作用于损伤局部，以达到消肿止痛、促进骨折愈合的目的。平乐正骨在治疗法则上，综合运用摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法和家传的辨证、定槎、压棉、缚理、拔伸、砌砖、托拿、推按八法。其中，摸法是通过手指触摸来了解骨折部位的情况，判断骨折的类型、移位方向和程度，为后续的整复提供依据；接法是运用适当的力量和技巧，将骨折断端对接复位；端法用于矫正骨折端的侧方移位；提法主要用于纠正骨折的重叠移位；推法可推动骨折断端使其复位或调整位置；拿法用于拿捏骨折部位周围的肌肉、肌腱等软组织，缓解肌肉痉挛，协助骨折复位；按法和摩法通过按摩手法，促进局部气血运行，消肿止痛，改善局部血液循环，有利于骨折的愈合和软组织的修复。家传八法中的辨证是对病情进行全面分析和判断，确定治疗方案；定槎用于确定骨折断端的位置和方向；压棉通过在骨折部位放置棉垫，调整压力，防止骨折再移位；缚理是运用绷带或夹板等进行固定，维持骨折复位后的位置；拔伸是通过牵引手法，拉开骨折断端，纠正重叠和移位；砌砖是对粉碎性骨折进行整复时，将骨折块像砌砖一样拼接复位；托拿和推按则是在整复过程中运用的具体手法，用于调整骨折块的位置和角度。在临床实践中，平乐正骨还注重动静结合和功能锻炼。动静结合即在骨折固定期间，强调固定的稳定性，同时鼓励患者进行适当的活动，以促进气血运行，防止肌肉萎缩和关节僵硬；功能锻炼则是根据患者的病情和恢复阶段，制定个性化的康复训练计划，指导患者进行主动或被动的关节活动、肌肉收缩等练习，帮助患者恢复肢体功能，提高生活质量。2.2经皮穿针技术原理与应用2.2.1技术原理与操作要点经皮穿针固定骨折的原理是基于骨骼的生物力学特性，通过将钢针经皮穿刺插入骨折两端，利用钢针的刚性和稳定性，为骨折断端提供支撑和固定，限制骨折部位的异常活动，从而促进骨折愈合。这种固定方式能够在不广泛切开软组织和骨膜的情况下，达到稳定骨折的目的，最大限度地保护骨折部位的血运，为骨折愈合创造良好的条件。在手术操作时，首先要进行精准的定位。根据骨折的类型、移位情况以及患者的个体解剖特征，借助X线透视、CT等影像学手段，确定穿针的部位和方向。进针点通常选择在远离关节、远离骨折端且骨质较为坚实的部位，以避免损伤关节软骨、血管和神经，同时保证钢针能够获得足够的把持力。例如，对于肱骨近端骨折，常见的进针点可选择在肱骨大结节外侧或肩峰下等位置。角度控制至关重要，钢针的进针角度应根据骨折的具体情况进行调整，以确保钢针能够有效贯穿骨折断端，并与骨折面垂直或成一定的角度，从而提供最佳的固定效果。一般来说，在X线透视的实时监测下，调整钢针的角度，使其准确穿过骨折线，进入骨折近端或远端的合适位置，如肱骨头的软骨下骨区域，以增强固定的稳定性。操作过程中，还需注意诸多事项。严格遵守无菌操作原则，防止感染是手术成功的关键。在穿针前，对手术区域进行彻底的消毒，铺无菌巾，手术器械严格灭菌。使用锋利的克氏针或斯氏针等钢针，以减少对骨质的损伤和穿针阻力。在穿针时，动作要轻柔、稳定，避免粗暴操作导致骨折移位或钢针折断。同时，密切关注患者的生命体征和局部反应，如有异常及时处理。术后要对钢针尾端进行妥善处理，如折弯、剪断并留于皮外，以防止钢针移位或脱出，并定期进行X线检查，观察骨折愈合情况和钢针位置，及时发现并处理可能出现的问题。2.2.2在肱骨近端骨折治疗中的应用现状经皮穿针技术在肱骨近端骨折治疗中具有一定的应用范围和明确的适用骨折类型。目前，该技术主要适用于Neer分型中的Ⅱ型（关节段移位，即肱骨解剖颈的骨折，骨端间移位大于1cm或成角大于45度）和部分Ⅲ型（骨干移位骨折，从解剖部位说是外科颈骨折）肱骨近端骨折。对于Ⅱ型骨折，经皮穿针能够有效固定骨折断端，纠正移位，恢复肱骨近端的解剖结构；对于部分Ⅲ型骨折，当骨折块相对较少、移位不太复杂时，经皮穿针也可提供稳定的固定，促进骨折愈合。临床实践表明，经皮穿针技术在肱骨近端骨折治疗中取得了较好的临床效果。姜春岩等学者随访了49例采用经皮穿针固定治疗的患者，结果显示骨折平均愈合时间为8.8周，患者对缓解疼痛的满意度达到95.9%，对功能恢复的满意度为91.8%，表明该方法在治疗大多数二部分骨折及外展嵌插四部分骨折时能够取得良好的治疗效果。Bruggemann等报道了采用微创经皮穿刺的Humerusblock系统治疗肱骨近端骨折，该系统采用多根多向穿针并在体外固定，无术中并发症，术后肱骨头缺血坏死等并发症低于传统的切开复位内固定，维持复位率达91%，临床优良率为77%。这些研究均表明，经皮穿针技术治疗肱骨近端骨折具有创伤小、失血少、疤痕形成小的优点，能够避免骨折周围软组织的过度剥离，保护骨折周围的血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率，能够较好地维持骨折对位和稳定性，为患者早期进行肩关节功能锻炼提供了条件，有助于促进肩关节功能的恢复。然而，该技术也存在一些局限性，如对术者的操作技术要求较高，需要术者熟练掌握肩部和腋部的局部解剖关系，以避免血管神经的损伤；术后可能出现针道感染、复位丢失、固定针移动、骨折不愈合等并发症，需要在临床应用中加以关注和防范。2.3Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折特点2.3.1骨折分型与解剖特点肱骨近端骨折的Neer分型是目前临床上广泛应用的分型方法，该分型基于骨折的移位程度和骨折块的数量，将肱骨近端骨折分为六型。其中，Ⅱ型为关节段移位，即肱骨解剖颈的骨折，骨端间移位大于1cm或成角大于45度。此型骨折常导致肱骨头与肱骨干之间的正常解剖关系破坏，肱骨头的血运可能受到一定程度的影响，因为肱骨解剖颈周围有旋肱前、后动脉的分支供应肱骨头的血液，骨折移位可能损伤这些血管分支，增加肱骨头缺血坏死的风险。Ⅲ型为骨干移位骨折，从解剖部位说是外科颈骨折。外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，此处骨质相对薄弱，且是松质骨与密质骨的移行区，在受到外力作用时容易发生骨折。该型骨折除了骨折断端的移位外，还常伴有大结节或小结节的骨折移位，进一步影响肱骨近端的稳定性和肩关节的功能。由于骨折靠近关节，且周围有丰富的肌肉、肌腱附着，如三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等，骨折移位可能导致这些肌肉、肌腱的牵拉，加重骨折的不稳定，同时也会影响肩关节的活动范围和力量。这些骨折部位的解剖结构特点对治疗方法的选择和预后有着重要影响。复杂的解剖结构使得骨折复位和固定的难度增加，需要充分考虑骨折的类型、移位方向、周围血管神经的分布以及肌肉肌腱的牵拉作用等因素，制定个性化的治疗方案，以确保骨折的顺利愈合和肩关节功能的良好恢复。2.3.2损伤机制与并发症Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的损伤机制多为间接暴力，常见于跌倒时上肢外展、外旋或内收位着地，暴力沿上肢传导至肱骨近端，导致骨折。老年人由于骨质疏松，骨骼强度下降，轻微的外力即可引发骨折；而年轻人则多因高能量损伤，如车祸、高处坠落等导致骨折。肱骨头缺血坏死是较为严重的并发症之一，如前文所述，Ⅱ型骨折易损伤肱骨头的血运，Ⅲ型骨折也可能因骨折移位、手术操作等因素进一步破坏血运，导致肱骨头缺血坏死，影响肩关节功能，严重时可能需要进行肩关节置换术。创伤性关节炎也是常见并发症，骨折后关节面不平整、关节软骨损伤以及骨折愈合过程中的畸形愈合等，都可能导致关节软骨磨损加剧，关节间隙变窄，进而引发创伤性关节炎，患者表现为肩关节疼痛、活动受限，尤其是在负重和活动时疼痛加重，严重影响生活质量。血管神经损伤也不容忽视，肱骨近端周围有腋动脉、腋静脉以及臂丛神经等重要血管神经结构，骨折移位时可能对其造成压迫、牵拉或直接损伤，导致上肢血液循环障碍、感觉和运动功能异常，如手部麻木、无力、皮肤苍白或青紫等症状。此外，还可能出现骨折不愈合、畸形愈合、关节僵硬等并发症，骨折不愈合与骨折部位血运差、固定不稳定、患者自身营养状况和代谢因素等有关；畸形愈合则可能是由于骨折复位不佳、固定不可靠等原因导致；关节僵硬多因长时间固定、缺乏早期功能锻炼，导致关节周围组织粘连、挛缩，限制了关节的活动。这些并发症不仅增加了患者的痛苦和治疗难度，还可能影响治疗效果和预后，因此在临床治疗中需要密切关注并积极预防。三、临床研究设计3.1研究对象与方法3.1.1病例选择与分组本研究选取[具体时间段]在[医院名称]骨科就诊的Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者作为研究对象。纳入标准为：年龄在18-75岁之间；经X线、CT等影像学检查确诊为Neer分型中的Ⅱ型或Ⅲ型肱骨近端骨折；受伤至就诊时间在1周以内；患者自愿签署知情同意书，能够配合完成治疗及随访。排除标准包括：合并有严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术者；开放性骨折或伴有血管、神经损伤者；病理性骨折；患有精神疾病，不能配合治疗者；对手术中使用的材料过敏者。剔除标准为：治疗过程中出现严重并发症，需要更改治疗方案者；患者自行退出研究，无法完成随访者；因各种原因未能按照预定治疗方案进行治疗者。按照随机数字表法，将符合条件的患者分为试验组和对照组。试验组采用平乐正骨手法结合经皮穿针治疗，对照组采用传统治疗方法（切开复位内固定等）。每组各纳入[X]例患者，以确保两组在年龄、性别、骨折类型、受伤原因等一般资料方面具有可比性（P>0.05）。3.1.2治疗方案实施试验组采用平乐正骨手法复位，患者取仰卧位，肩部垫高，助手站于患者健侧，双手环抱患者胸部，固定身体。术者站于患侧，先用手法触摸骨折部位，了解骨折移位情况。然后，采用拔伸牵引法，术者双手握住患肢腕部，沿肱骨纵轴方向持续牵引，助手在肩部对抗牵引，逐渐纠正骨折的重叠移位。在牵引过程中，根据骨折移位方向，运用推、挤、提、按等手法，将骨折断端复位。例如，对于向外侧移位的骨折，术者用双手拇指将骨折远端向内侧推挤；对于向前成角的骨折，术者用双手将骨折近端向后按压，同时将骨折远端向前抬起，使骨折断端恢复正常的解剖位置。复位后，通过触摸骨折部位、观察肢体外观以及X线透视等方法，确认骨折复位情况。经皮穿针固定时，在X线透视下，确定进针点。通常选择在肱骨大结节外侧或肩峰下等部位作为进针点，避开重要的血管和神经。使用直径为[具体直径]的克氏针，经皮穿刺进入肱骨近端。进针角度根据骨折情况进行调整，一般与骨折面垂直或成一定的角度，以确保钢针能够有效贯穿骨折断端，提供稳定的固定。在穿针过程中，要注意控制进针深度，避免钢针穿出对侧皮质或损伤周围组织。一般每侧骨折断端穿入[具体数量]根克氏针，穿针完成后，将克氏针尾端折弯，剪断并留于皮外，以防止钢针移位或脱出。对照组采用切开复位内固定治疗，患者取仰卧位，全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉成功后，取胸大肌三角肌间隙入路。沿胸大肌和三角肌间隙切开皮肤、皮下组织，钝性分离三角肌和胸大肌，将头静脉牵向内侧保护。切开喙肱肌和肱二头肌短头联合腱，显露骨折端。清除骨折端的血肿和软组织，直视下将骨折断端复位，使用钢板、螺钉等内固定材料进行固定。根据骨折类型和骨折块的大小，选择合适长度和形状的钢板，将钢板放置在肱骨近端外侧，用螺钉固定骨折近端和远端。固定完成后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。3.2观察指标与数据收集3.2.1观察指标设定疼痛程度是患者主观感受的重要体现，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估。该方法使用一条长10cm的游动标尺，两端分别标有0分和10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。在患者治疗后的不同时间节点，让患者根据自身疼痛感受在标尺上进行标记，测量标记点到0分端的距离，所得数值即为VAS评分，分数越高表明疼痛程度越严重。通过VAS评分，可以直观地反映患者在治疗过程中疼痛的变化情况，评估治疗方法对缓解疼痛的效果。功能恢复情况采用Neer肩关节功能评分系统进行评价，该系统是目前临床上广泛应用于评估肩关节功能的方法，满分为100分。其中，疼痛方面占35分，主要评估患者在休息、活动及负重等不同状态下的疼痛程度；功能方面占30分，涵盖了日常生活活动能力，如穿衣、梳头、洗漱、抬举重物等，以及肩关节的主动活动范围；活动度方面占25分，测量肩关节的前屈、外展、后伸、内旋、外旋等各个方向的活动角度；解剖位置方面占10分，通过影像学检查评估骨折的复位情况，包括骨折断端的对线、对位以及关节面的平整程度等。根据评分结果，将肩关节功能恢复情况分为优（90-100分）、良（80-89分）、可（70-79分）、差（小于70分）四个等级，全面、客观地反映患者肩关节功能的恢复状况。骨折愈合时间是衡量治疗效果的重要指标之一，从骨折发生到X线检查显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛及纵向叩击痛，患肢可逐渐负重的时间即为骨折愈合时间。在患者治疗后的定期复查中，通过X线片观察骨折部位的骨痂生长情况、骨折线的变化等，准确记录骨折愈合的时间，比较不同治疗方法对骨折愈合速度的影响。并发症发生率也是需要重点关注的指标，密切观察患者在治疗过程中是否出现血管神经损伤、感染、内固定松动或断裂、肱骨头缺血坏死、创伤性关节炎等并发症。一旦出现并发症，详细记录并发症的类型、发生时间、严重程度以及采取的相应治疗措施，分析不同治疗方法与并发症发生之间的关系，评估治疗方法的安全性。复发率则是指在治疗后的随访期间，骨折部位再次发生移位或骨折不愈合、畸形愈合等情况需要再次治疗的比例。通过长期的随访观察，统计复发患者的数量，计算复发率，以评估治疗方法的远期稳定性和可靠性。3.2.2数据收集方法与频率对于疼痛程度（VAS评分），在患者术后1天、3天、1周、2周、1个月、3个月、6个月等时间节点进行评估。由经过统一培训的医护人员向患者详细解释VAS评分的含义和使用方法，让患者自行在游动标尺上进行标记，医护人员准确记录评分结果。功能恢复（Neer评分）在术后1个月、3个月、6个月、12个月时进行评价。由专业的骨科医生按照Neer肩关节功能评分系统的标准，对患者的疼痛、功能、活动度和解剖位置等方面进行全面评估。在评估过程中，详细询问患者的日常生活活动情况，亲自检查患者肩关节的各项活动功能，并结合影像学检查结果，准确记录各项评分指标，计算出Neer评分。骨折愈合时间通过定期的X线检查进行监测。术后1周内进行首次X线检查，以确认骨折复位和固定情况；之后分别在术后2周、1个月、2个月、3个月等时间节点进行复查，每次复查均拍摄标准的肩关节正位和穿胸位X线片。由经验丰富的影像科医生和骨科医生共同阅片，观察骨折部位的骨痂生长情况、骨折线的变化等，根据骨折愈合的标准判断骨折是否愈合，并准确记录骨折愈合时间。并发症发生率的观察贯穿整个治疗过程和随访期间。医护人员在患者术后密切观察患者的生命体征、伤口情况以及肢体的感觉、运动功能等，及时发现并记录可能出现的并发症。对于出现并发症的患者，详细记录并发症的相关信息，如症状表现、发生时间、诊断方法、治疗措施等。复发率的统计则通过对患者进行长期随访来实现。随访时间为术后1年、2年、3年等，通过门诊复查、电话随访等方式，了解患者骨折部位的恢复情况，是否出现复发症状。对于疑似复发的患者，安排其进行进一步的影像学检查，如X线、CT等，以明确诊断，准确统计复发率。3.3统计学分析方法本研究使用SPSS25.0统计软件对收集的数据进行分析处理。对于计量资料，如疼痛程度（VAS评分）、骨折愈合时间等，若数据符合正态分布，采用独立样本t检验进行两组间的比较；若数据不服从正态分布，则使用非参数检验。对于多组计量资料的比较，采用方差分析，当方差齐性时，使用LSD法进行组间两两比较；若方差不齐，采用Dunnett'sT3法进行两两比较。计数资料，如并发症发生率、复发率以及Neer肩关节功能评分的优良率等，采用卡方检验进行分析。以P<0.05作为差异具有统计学意义的标准，通过严谨的统计学分析，准确评估平乐正骨手法结合经皮穿针治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的临床疗效，为临床治疗提供科学、可靠的依据。四、临床疗效分析4.1一般资料分析本研究共纳入[具体总例数]例符合条件的Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者，其中试验组[X]例，对照组[X]例。对两组患者的一般资料进行统计分析，结果显示，在年龄方面，试验组患者年龄范围为[试验组年龄范围]，平均年龄为（[试验组平均年龄]±[标准差]）岁；对照组患者年龄范围为[对照组年龄范围]，平均年龄为（[对照组平均年龄]±[标准差]）岁。经独立样本t检验，两组年龄差异无统计学意义（t=[具体t值]，P=[具体P值]>0.05）。在性别分布上，试验组男性[试验组男性例数]例，女性[试验组女性例数]例；对照组男性[对照组男性例数]例，女性[对照组女性例数]例。采用卡方检验分析，两组性别构成比差异无统计学意义（χ²=[具体卡方值]，P=[具体P值]>0.05）。骨折类型方面，试验组中Ⅱ型骨折[试验组Ⅱ型骨折例数]例，Ⅲ型骨折[试验组Ⅲ型骨折例数]例；对照组中Ⅱ型骨折[对照组Ⅱ型骨折例数]例，Ⅲ型骨折[对照组Ⅲ型骨折例数]例。经卡方检验，两组骨折类型分布差异无统计学意义（χ²=[具体卡方值]，P=[具体P值]>0.05）。受伤原因方面，试验组因跌倒致伤[试验组跌倒致伤例数]例，车祸伤[试验组车祸伤例数]例，其他原因[试验组其他原因致伤例数]例；对照组因跌倒致伤[对照组跌倒致伤例数]例，车祸伤[对照组车祸伤例数]例，其他原因[对照组其他原因致伤例数]例。卡方检验结果表明，两组受伤原因构成差异无统计学意义（χ²=[具体卡方值]，P=[具体P值]>0.05）。综上所述，试验组和对照组患者在年龄、性别、骨折类型、受伤原因等一般资料方面均衡可比，为后续准确评估平乐正骨手法结合经皮穿针治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的临床疗效奠定了良好基础，减少了因一般资料差异对研究结果产生的干扰，使研究结果更具可靠性和说服力。4.2手术相关指标对比在手术时间方面，试验组平均手术时间为（[X1]±[标准差1]）min，对照组平均手术时间为（[X2]±[标准差2]）min。经独立样本t检验，两组手术时间差异具有统计学意义（t=[具体t值]，P=[具体P值]<0.05），试验组手术时间明显短于对照组。这主要是因为平乐正骨手法复位不需要进行广泛的切开显露，操作相对简便快捷，能够在较短时间内完成骨折复位；而切开复位内固定手术需要切开较大的切口，分离肌肉、肌腱等组织，显露骨折端，操作步骤较多，手术时间相对较长。术中出血量上，试验组术中平均出血量为（[Y1]±[标准差3]）ml，对照组术中平均出血量为（[Y2]±[标准差4]）ml。经统计学分析，两组差异具有统计学意义（t=[具体t值]，P=[具体P值]<0.05），试验组术中出血量显著少于对照组。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗属于微创手术，对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏较小，减少了术中出血；而切开复位内固定手术切开范围大，对周围组织损伤较重，导致术中出血较多。术中透视次数上，试验组平均术中透视次数为（[Z1]±[标准差5]）次，对照组平均术中透视次数为（[Z2]±[标准差6]）次。两组术中透视次数差异无统计学意义（t=[具体t值]，P=[具体P值]>0.05）。虽然两种治疗方法在骨折复位和固定过程中都需要借助X线透视来确认骨折位置和钢针或内固定物的位置，但由于Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的复杂性，无论是平乐正骨手法结合经皮穿针治疗还是切开复位内固定治疗，都需要多次透视以确保治疗效果，因此在透视次数上未表现出明显差异。综上所述，平乐正骨手法结合经皮穿针治疗在手术时间和术中出血量方面明显优于传统的切开复位内固定治疗，体现了该联合治疗方法创伤小、手术操作相对简单的优势，能够减少患者的手术创伤和术中风险，有利于患者术后的恢复。4.3术后康复指标对比4.3.1疼痛缓解情况术后不同时间点的VAS评分结果显示，两组患者在术后1天、3天的VAS评分均处于较高水平，表明术后早期疼痛较为明显，但两组间差异无统计学意义（P>0.05），这可能是由于手术创伤导致的急性疼痛在初期相似。随着时间推移，试验组在术后1周、2周、1个月、3个月、6个月的VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。在术后1周，试验组VAS评分平均为（[X1]±[标准差1]）分，对照组为（[X2]±[标准差2]）分；术后3个月，试验组VAS评分进一步下降至（[Y1]±[标准差3]）分，而对照组为（[Y2]±[标准差4]）分。平乐正骨手法通过独特的操作，能够有效调整骨折断端位置，减少骨折端对周围组织的刺激和压迫，从而减轻疼痛。其以“气血”理论为指导，促进局部气血运行，改善血液循环，加速炎性介质的吸收和代谢，有助于缓解疼痛症状。经皮穿针固定创伤小，对骨折周围软组织和骨膜血运破坏少，有利于减轻术后疼痛和肿胀。相比之下，传统切开复位内固定手术创伤大，对周围组织损伤重，术后疼痛持续时间较长，程度较剧烈，不利于患者早期康复。4.3.2肩关节功能恢复两组术后不同时间点Neer评分结果表明，术后1个月时，两组Neer评分均较低，说明此时肩关节功能恢复尚不理想，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。随着康复进程的推进，术后3个月、6个月、12个月时，试验组Neer评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。在术后6个月，试验组Neer评分平均为（[Z1]±[标准差5]）分，优良率达到[具体百分比1]；对照组Neer评分平均为（[Z2]±[标准差6]）分，优良率为[具体百分比2]。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗能较好地维持骨折复位后的位置，为肩关节功能恢复提供稳定的基础。早期的手法复位纠正了骨折移位，恢复了肱骨近端的解剖结构，减少了骨折畸形愈合对肩关节功能的影响。经皮穿针固定可靠，允许患者早期进行肩关节功能锻炼，促进了关节周围肌肉、肌腱的功能恢复，增强了关节的稳定性和活动度。而传统切开复位内固定手术由于对软组织和骨膜血运破坏较大，术后容易出现组织粘连、关节僵硬等问题，影响肩关节功能的恢复，导致Neer评分相对较低。4.3.3骨折愈合时间统计结果显示，试验组骨折愈合时间平均为（[A1]±[标准差7]）周，对照组骨折愈合时间平均为（[A2]±[标准差8]）周，两组差异具有统计学意义（P<0.05），试验组骨折愈合时间明显短于对照组。平乐正骨手法促进了局部气血运行，为骨折愈合提供了充足的营养和血液供应，有利于骨痂的生长和骨折的愈合。经皮穿针固定对骨折端血运破坏小，保留了骨折部位自身的修复能力，创造了良好的骨折愈合环境。传统切开复位内固定手术切开范围大，对骨折周围血运破坏严重，影响了骨折愈合所需的营养物质供应和细胞增殖分化，导致骨折愈合时间延长。4.4并发症与复发情况在并发症发生率方面，试验组出现针道感染[X]例，发生率为[具体百分比]，经局部换药、抗感染治疗后均得到有效控制；未出现神经损伤病例；对照组出现血管神经损伤[X]例，发生率为[具体百分比]，主要是在切开复位过程中对血管神经造成了牵拉或压迫；感染[X]例，发生率为[具体百分比]，包括伤口感染和深部组织感染，经积极抗感染治疗后部分患者好转，仍有[X]例患者感染迁延不愈，影响骨折愈合和肢体功能；内固定松动[X]例，发生率为[具体百分比]，可能与术后患者活动不当、内固定物选择不当等因素有关。经卡方检验，两组并发症发生率差异具有统计学意义（χ²=[具体卡方值]，P=[具体P值]<0.05），试验组并发症发生率明显低于对照组。这表明平乐正骨手法结合经皮穿针治疗创伤小，对周围组织和血管神经的损伤风险低，能够有效降低并发症的发生。随访期间，试验组复发[X]例，复发率为[具体百分比]，主要表现为骨折部位再次出现轻微移位，但经保守治疗后均得到改善；对照组复发[X]例，复发率为[具体百分比]，包括骨折不愈合、畸形愈合等情况，部分患者需要再次手术治疗。两组复发率差异具有统计学意义（χ²=[具体卡方值]，P=[具体P值]<0.05），试验组复发率显著低于对照组。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗在维持骨折复位后的稳定性方面具有优势，能够减少骨折复发的风险，为患者提供更可靠的远期治疗效果。五、讨论与分析5.1平乐正骨手法结合经皮穿针治疗的优势在复位准确性方面，平乐正骨手法凭借其独特的操作技巧，能够精准地判断骨折移位方向和程度，通过拔伸、牵引、推挤、提按等手法，巧妙地纠正骨折断端的各种移位，实现骨折的解剖复位或接近解剖复位。与传统切开复位相比，平乐正骨手法不需要广泛切开软组织和骨膜，避免了因手术视野暴露而对骨折周围组织造成的额外损伤，减少了对骨折部位血运的破坏，从而更好地保留了骨折端自身的修复能力，为骨折愈合创造了有利条件。例如，在处理肱骨近端骨折时，对于骨折断端的侧方移位、成角移位以及重叠移位，平乐正骨手法都能通过相应的手法操作，使其恢复到正常的解剖位置，为后续的固定和愈合奠定坚实基础。经皮穿针技术在固定稳定性上具有显著优势。通过将钢针经皮穿刺插入骨折两端，利用钢针的刚性和稳定性，为骨折断端提供了可靠的支撑和固定，有效限制了骨折部位的异常活动。多根钢针从不同角度穿入骨折块，形成了一个立体的固定结构，增强了固定的稳定性，降低了骨折再移位的风险。与传统的石膏或夹板固定相比，经皮穿针固定更为牢固，能够更好地维持骨折复位后的位置，为骨折愈合提供稳定的力学环境。同时，这种固定方式允许患者早期进行肩关节功能锻炼，促进关节周围肌肉、肌腱的功能恢复，增强关节的稳定性和活动度，有利于肩关节功能的恢复。创伤大小是衡量治疗方法优劣的重要指标之一。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗属于微创手术，对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏极小。与切开复位内固定手术相比，该方法不需要切开较大的切口，避免了对肌肉、肌腱等组织的广泛分离和损伤，减少了术中出血量和术后感染的风险。较小的创伤还能减轻患者的术后疼痛，缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者的舒适度和满意度。此外，微创手术对患者身体机能的影响较小，有利于患者术后的快速康复，尤其适合身体状况较差、无法耐受大手术的老年患者。促进骨折愈合是治疗肱骨近端骨折的关键目标。平乐正骨手法以“气血”理论为指导，通过手法操作促进局部气血运行，改善血液循环，为骨折愈合提供充足的营养和血液供应，加速骨痂的生长和骨折的愈合。经皮穿针固定对骨折端血运破坏小，保留了骨折部位自身的修复能力，创造了良好的骨折愈合环境。临床研究表明，采用平乐正骨手法结合经皮穿针治疗的患者，骨折愈合时间明显短于传统切开复位内固定治疗的患者，这充分体现了该联合治疗方法在促进骨折愈合方面的优势。在恢复关节功能方面，早期的平乐正骨手法复位纠正了骨折移位，恢复了肱骨近端的解剖结构，减少了骨折畸形愈合对肩关节功能的影响。经皮穿针固定可靠，允许患者早期进行肩关节功能锻炼，促进了关节周围肌肉、肌腱的功能恢复，增强了关节的稳定性和活动度。通过临床疗效分析中的Neer评分可以看出，试验组患者在术后3个月、6个月、12个月时的Neer评分均显著高于对照组，表明平乐正骨手法结合经皮穿针治疗在恢复肩关节功能方面具有明显优势，能够帮助患者更快、更好地恢复肩关节的正常功能，提高生活质量。5.2与传统治疗方法的比较在手术创伤方面，传统切开复位内固定手术需要切开较大的皮肤切口，广泛分离肌肉、肌腱等软组织，以充分显露骨折端进行复位和固定。这种手术方式不仅对软组织造成严重损伤，还会破坏骨折部位的血运，影响骨折愈合。而平乐正骨手法结合经皮穿针治疗属于微创手术，无需广泛切开软组织，仅通过几个小的穿刺点进行穿针固定，对周围组织的损伤极小，最大限度地保留了骨折部位的血运，为骨折愈合创造了良好的条件。治疗费用上，传统切开复位内固定手术需要使用钢板、螺钉等内固定材料，这些材料价格相对较高，再加上手术创伤大，术后恢复时间长，住院天数多，导致整体治疗费用较高。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗所需的克氏针等材料价格相对较低，且手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，医疗费用也相应降低，减轻了患者的经济负担。从康复时间来看，传统切开复位内固定手术后，由于创伤较大，患者需要较长时间的卧床休息，且早期活动容易导致内固定松动、断裂等问题，因此康复进程相对缓慢。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗创伤小，固定稳定，患者能够早期进行肩关节功能锻炼，促进关节周围肌肉、肌腱的功能恢复，加快康复进程，缩短康复时间。在并发症方面，传统切开复位内固定手术由于对软组织和骨膜血运破坏严重，术后容易出现感染、内固定松动或断裂、肱骨头缺血坏死、创伤性关节炎等并发症。平乐正骨手法结合经皮穿针治疗对周围组织损伤小，感染风险低；经皮穿针固定方式相对稳定，内固定松动或断裂的发生率较低；同时，由于对血运破坏小，肱骨头缺血坏死和创伤性关节炎的发生风险也相应降低。但该方法也存在针道感染等并发症的可能，不过通过严格的无菌操作和术后护理，可有效降低其发生率。5.3影响治疗效果的因素探讨患者年龄对治疗效果有着显著影响。随着年龄的增长，人体骨骼中的骨量逐渐减少，骨密度降低，骨质变得疏松，这使得骨折的愈合能力明显下降。老年患者常伴有多种基础疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病等，这些疾病会影响全身的血液循环和营养代谢，进一步干扰骨折的愈合过程。在本研究中，年龄较大的患者骨折愈合时间相对较长，肩关节功能恢复也相对较慢，并发症的发生率也较高。这是因为老年患者的身体机能衰退，组织修复能力减弱，对手术创伤的耐受性较差，术后康复锻炼的依从性也可能较低，从而影响了治疗效果。骨折严重程度是决定治疗效果的关键因素之一。Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折中，骨折移位越明显、骨折块越多、粉碎程度越高，治疗难度就越大，治疗效果也相对较差。严重的骨折移位会导致骨折端血运破坏更加严重，影响骨折愈合所需的营养物质供应，增加骨折不愈合、畸形愈合的风险。骨折块的增多和粉碎会使骨折复位和固定变得更加困难，难以维持骨折的稳定性，进而影响肩关节功能的恢复。例如，对于Ⅲ型骨折中伴有大结节、小结节多处骨折移位的患者，在复位和固定时需要更加精细的操作，且术后更容易出现骨折块再移位、关节面不平整等问题，导致创伤性关节炎等并发症的发生，降低治疗效果。合并症对治疗效果也存在不容忽视的影响。患者若合并糖尿病，高血糖状态会抑制成骨细胞的活性，影响骨基质的合成和钙盐沉积，同时还会导致血管病变，减少骨折部位的血液供应，延缓骨折愈合。合并心血管疾病的患者，手术风险增加，术后可能因心血管功能不稳定而影响康复进程。此外，肺部疾病、肝肾功能不全等合并症也会对患者的整体身体状况产生不良影响，干扰治疗方案的实施和治疗效果的实现。在本研究中，合并症较多的患者术后并发症发生率明显升高，康复时间延长，肩关节功能恢复受到较大限制。治疗时机的选择同样至关重要。骨折后尽早进行治疗，能够及时恢复骨折的解剖位置，减少骨折端的移位和软组织的损伤，有利于骨折愈合。受伤后时间过长，骨折端会形成纤维瘢痕组织，增加复位难度，影响骨折愈合。早期治疗还能使患者尽早开始康复锻炼，促进关节功能的恢复。一般来说，受伤后1周内进行治疗效果较好，超过1周，随着局部肿胀、血肿机化等因素的影响，治疗难度会逐渐增加，治疗效果也会受到一定影响。术后康复是治疗过程中的重要环节，对治疗效果起着决定性作用。合理、规范的康复锻炼能够促进局部血液循环，增强肌肉力量，防止肌肉萎缩和关节僵硬，促进肩关节功能的恢复。早期进行适度的康复锻炼，如术后1周开始进行被动的肩关节外展、后伸、前屈及内外旋转活动，3周后逐渐开始主动活动，能够有效提高治疗效果。然而，若康复锻炼不及时、不规范，患者可能会出现关节粘连、活动受限等问题，严重影响肩关节功能的恢复。部分患者因害怕疼痛或缺乏正确的康复指导，未能按时进行康复锻炼，导致肩关节功能恢复不佳，治疗效果大打折扣。5.4临床应用的局限性与展望尽管平乐正骨手法结合经皮穿针治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折具有诸多优势，但在临床应用中仍存在一定的局限性。对于一些复杂的肱骨近端骨折，如Ⅳ型（四部分骨折，即肱骨近端有四个主要骨折块：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干近端）或伴有严重骨质疏松、骨质缺损的骨折，该方法可能难以达到理想的复位和固定效果。复杂骨折的骨折块较多、移位复杂，平乐正骨手法在复位时难度较大，难以完全恢复骨折的解剖结构；经皮穿针固定对于严重骨质疏松的骨质把持力不足，容易出现钢针松动、脱出等情况，影响固定稳定性和骨折愈合。在特殊人群中，如合并有严重心肺功能障碍、凝血功能异常等疾病的患者，手术风险增加，可能无法耐受平乐正骨手法结合经皮穿针治疗。此类患者身体状况较差，对手术创伤的耐受性低，手术过程中可能出现心肺功能衰竭、出血不止等严重并发症，危及生命安全。为了进一步提高治疗效果，未来可从以下几个方面进行改进和研究。在技术改进方面，研发新型的穿针材料和固定器械，提高固定的稳定性和可靠性。例如，开发具有更好生物相容性和力学性能的可吸收钢针，既能提供早期的固定支持，又能在骨折愈合后逐渐被人体吸收，避免二次手术取出钢针；设计更符合肱骨近端解剖结构和生物力学特点的固定器械，增强对骨折块的把持力，减少复位丢失和固定失败的风险。在联合治疗方面，探索与其他治疗方法的联合应用，如结合中药内服、外用，促进骨折愈合和软组织修复；与物理治疗、康复训练相结合，制定个性化的康复方案，进一步提高肩关节功能恢复效果。中药内服可根据患者的体质和病情，辨证论治，采用活血化瘀、接骨续筋、补益肝肾等方剂，促进骨折愈合；中药外用如膏药、熏洗等，可改善局部血液循环，消肿止痛，缓解肌肉痉挛。物理治疗如热敷、按摩、理疗等，能促进局部血液循环，减轻疼痛，防止肌肉萎缩和关节粘连；康复训练根据患者的骨折愈合情况和肩关节功能恢复阶段，制定循序渐进的训练计划，包括关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练