保险公司理赔人员业务操作手册

保险公司理赔人员业务操作手册前言本手册旨在规范理赔人员业务操作流程，明确各环节职责与标准，提升理赔服务质量与效率，保障客户权益及公司经营合规性。适用于公司全体理赔岗位人员（含接报案、查勘、定损、核赔、支付等环节）。第一章总则1.1职责定位理赔人员需以“公平、公正、专业、高效”为原则，严格遵循保险合同条款，依法依规处理案件，兼顾客户体验，在合规框架内推动案件闭环。1.2基本原则实事求是：以事实为依据、条款为准绳，客观核实损失，杜绝主观臆断。时效优先：严格遵守各环节时效要求（如查勘、核赔时效），避免流程拖沓。合规保密：遵守《个人信息保护法》《保险法》，对客户信息、案件细节严格保密；操作符合内控制度及监管要求。客户至上：以解决问题为核心，沟通耐心专业，主动解释进度与结果，减少客户疑虑。第二章理赔业务核心流程操作规范2.1接报案与受理2.1.1报案接收信息采集：通过电话、线上平台接收报案时，准确记录报案人身份（与被保险人关系）、保单号（或车牌/身份证号辅助查询）、事故时间/地点、简要经过、损失描述。若报案人情绪激动，先安抚再引导表述关键信息。保单核对：快速查询保单状态（在保、保障责任、免赔条款等），初步判断是否属保险责任。若存免责可能（如酒驾、故意行为），隐晦提示“后续调查以事实为准”，避免直接定性。2.1.2案件受理与派工符合条件的案件，立即录入系统、生成编号，按类型（车险/人身险/财产险）、地域、损失预估分派查勘人员，同步推送信息。不符合条件的案件（如保单终止、责任免除明确），向报案人说明原因，提供书面拒赔告知（注明条款及法律依据），做好沟通记录。2.2现场查勘与调查2.2.1现场查勘（车险、财产险、意外医疗等）查勘时效：车险案件市区30分钟内联系客户、2小时内到现场（特殊情况协商时效并报备）；非车险按案件性质（如重大损失、人身伤残）确定，原则上不超24小时。现场操作：核实真实性：通过现场痕迹、当事人陈述、证人询问验证事故经过。损失评估：拍摄全景、损失细节、标的标识、证件等照片，标注损失部位/程度，初步估算金额（考虑免赔、折旧）。证据固定：对关键证据（现场、标的、伤痕）拍照/录像，必要时签署《查勘确认书》。特殊情况：现场破坏时，要求提供事故证明（交警认定书、物业证明等），通过询问细节、核查监控还原事实。2.2.2调查核实（疑点/复杂案件）疑点案件（如索赔过高、伤情存疑、短期内出险）需调查：资料核查：调取病历、检查报告、报价单，核对合理性。人证核实：访谈目击者、医护/维修人员，制作《调查笔录》（双人签字）。行踪核查：通过行驶轨迹、就医记录等（合法合规）辅助判断。2.3损失核定2.3.1定损流程协商定损：与客户、维修方（或医疗机构）共同确定损失项目及金额。车险参考《机动车维修工时定额》《零配件价格目录》，人身险依据《伤残评定标准》《医疗报销目录》。争议处理：客户或第三方异议时，解释定损依据（如零配件价格、医保规则），必要时邀专家/公估机构评估，或引导合规途径解决。2.3.2定损确认定损后出具《损失确认书》，明确项目、金额、免赔说明，客户签字确认（拒绝签字需注明原因并留证）；线上案件可电子签名或短信确认。2.4理赔审核与核赔2.4.1初审（理赔专员）审核资料完整性：报案记录、查勘报告、定损单、医疗发票、事故证明、身份证明等，缺失资料及时催缴。审核定损合理性：损失项目与事故关联、金额符合标准、免赔计算正确。审核责任认定：结合条款判断是否属保险责任、是否免责（酒驾、未年检、既往症等）。2.4.2核赔（核赔岗/经理）分级核赔：小额案件（车险万元以下、人身险千元以下）：初审复核后结案。中大额案件（车险万元以上、人身险万元以上）：核赔岗审核，重点查责任、定损、合规性。重大疑难案件（骗赔嫌疑、多人伤亡、巨额损失）：理赔负责人或风控委员会审议，必要时联合法务、审计介入。核赔结论：出具《核赔意见书》，明确赔付金额、拒赔理由（援引条款及法律依据），或要求补充调查/资料。2.5赔款支付与结案2.5.1支付流程确认收款信息：与被保险人（或受益人）核实银行账户（开户行、账号、户名），确保准确（非被保险人账户需公证书/授权书）。支付方式：优先银行转账（留存凭证），小额可微信/支付宝（需实名账户）。支付时效：核赔通过后1个工作日内完成，特殊情况提前告知客户。2.5.2结案与归档支付后标记“已结案”，向客户发送通知（含赔付金额、到账时间、评价入口）。资料归档：按要求整理报案记录、查勘报告、定损单、核赔意见、支付凭证等，保存期不少于保险合同终止后5年。2.6客户服务与投诉处理2.6.1服务沟通全流程主动反馈进度：接报案后告知查勘时间，查勘后告知定损进度，核赔后告知赔付金额及到账时间。沟通方式含短信、APP推送、电话，确保客户知情。沟通话术专业通俗，疑问24小时内回复（复杂问题说明时效，如“3个工作日内答复”）。2.6.2投诉处理接投诉后立即记录内容（时间、诉求、情绪），1个工作日内启动调查并沟通方案。处理原则：“先解情绪，再解问题”。公司失误主动道歉整改；客户误解耐心解释，提供书面说明。闭环：处理后回访客户，确认满意度并存档记录。第三章特殊案件处理规范3.1疑难案件（多人伤、重大损失、诉讼案件）成立专项小组：理赔经理、法务、医疗顾问（或公估师）组成，制定方案、明确分工（法务应对诉讼，医疗顾问评估伤情）。证据保全：对关键证据（现场、病历、财产清单）公证或司法鉴定，避免灭失。沟通协调：与客户、第三方高频沟通，反馈进展，争取和解（如人伤调解）。3.2骗赔案件识别与处置骗赔迹象：投保后短期出险、伤情与事故逻辑不符、维修报价过高、多人串供等。处置流程：内部调查：收集虚假发票、伪造病历等证据，形成《骗赔调查报告》。外部协作：向公安经侦报案，涉及医保骗保同步举报。拒赔处理：出具《拒赔通知书》，说明事实及法律后果，必要时追讨赔款。3.3代位求偿案件（车险“无责代位”等）操作流程：客户申请：被保险人签署《代位求偿授权书》，转让追偿权。赔款支付：公司先行赔付（扣除绝对免赔），取得《权益转让书》。追偿行动：协商、仲裁或诉讼向责任方追偿，委托律师处理，所得冲抵赔款及成本。第四章合规与风险管理4.1合规要求法律法规：严格执行《保险法》《消保法》《个人信息保护法》，严禁泄露客户信息、诱导虚假资料、串通定损。内部制度：遵守《理赔作业手册》《反洗钱办法》，大额赔款履行反洗钱调查，避免卷入违法活动。4.2风险点与防控道德风险：防范内部勾结骗赔，定期审计，回溯高风险案件。操作风险：避免资料漏审、定损错误、账号错误，通过“双人复核”“系统校验”防控。声誉风险：因服务差、流程拖沓引发负面评价，加强培训、优化流程降低风险。第五章服务规范与职业素养5.1职业形象与沟通礼仪着装整洁、言行得体，查勘时主动出示证件、说明来意。沟通用礼貌用语（如“您好”“麻烦您”），避免生硬推诿表述（如“非我责任”“自行看条款”）。5.2时效与质量承诺严格遵守各环节时效，纳入绩效考核，超时案件说明原因并追责。追求“一次理赔到位”，避免资料漏收、定损错误导致案件反复，提升一次性解决率。5.3持续学习与能力提升定期参加培训（条款解读、查勘技巧、法律更新），掌握监管政策、行业动态（如新能源车险定损标准）。参与案例研讨，总结疑难/骗赔案件经验，形成内部案例库供学习。第六章附则6.1手册解释权本手册由理赔管理部负责解释，条款与法律法规冲突时，以法律法规为准。6.2修订与更新每年度