2025年枣庄医疗考试急诊病例分析试卷与答案

2025年枣庄医疗考试急诊病例分析试卷与答案患者男性，62岁，于2025年3月15日10:00由120送入枣庄市某三甲医院急诊科。主诉：“突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心”。现病史：患者今晨7:30晨练时无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴心悸、全身冷汗及恶心，未呕吐。自含服硝酸甘油1片（0.5mg）后5分钟疼痛未缓解，遂由家属拨打120。既往史：高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮白酒，量少。家族史：父亲68岁死于“心肌梗死”。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右上肢），SpO₂95%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图（10:15）：窦性心律，心率108次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV。急查心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（参考值＜25U/L）。血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂88mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L。随机血糖11.5mmol/L。D-二聚体0.3μg/mL（参考值＜0.5μg/mL）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出至少3种。问题3：请简述该患者的急诊处理原则。患者女性，45岁，于2025年5月8日18:30由家属搀扶就诊。主诉：“上腹部持续性胀痛6小时，伴呕吐3次”。现病史：患者今日午餐进食油腻火锅（含大量五花肉、动物内脏）后约2小时出现上腹胀痛，呈持续性，逐渐加重，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无缓解。无发热、黄疸，无胸痛、呼吸困难。既往史：胆囊结石病史3年，未手术，偶有右上腹隐痛，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史。个人史：不吸烟，偶饮啤酒，量少。月经史：47岁，已绝经2年。查体：T37.8℃，P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（吸空气）。急性痛苦面容，蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），肝脾肋下未及，Murphy征（-），肠鸣音2次/分，未闻及气过水声。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC14.2×10⁹/L，N%88%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。血淀粉酶：1250U/L（参考值30-110U/L），脂肪酶1580U/L（参考值13-60U/L）。急诊腹部超声：胆囊大小约8.5cm×4.0cm，壁毛糙，内见多个强回声光团（最大直径约1.2cm），后方伴声影；胰腺显示欠清，周围可见少量液性暗区。肝、脾、双肾未见明显异常。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些急腹症进行鉴别诊断？请列出至少3种。问题3：请简述该患者的急诊治疗措施。患者男性，78岁，于2025年7月20日23:00由社区转诊至急诊科。主诉：“突发呼吸困难3小时，端坐呼吸伴咳粉红色泡沫痰”。现病史：患者既往有“扩张型心肌病”病史10年，长期规律服用“螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、雷米普利5mgqd”，日常活动（如平地步行500米）后即感气促，近1周因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，未就医。3小时前睡眠中突发呼吸困难，被迫坐起，伴烦躁、大汗，咳少量粉红色泡沫痰，无胸痛、意识障碍。既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管病史；无吸烟饮酒史。查体：T37.1℃，P120次/分，R32次/分，BP185/105mmHg，SpO₂88%（吸空气，面罩吸氧5L/min后92%）。端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺满布湿啰音及少量哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心音低钝，可闻及奔马律（S₃），各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，质韧，轻压痛，肝颈静脉回流征（+），脾未及。双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：急诊心电图：窦性心律，心率122次/分，肢体导联低电压，V1-V6导联T波倒置，未见ST段抬高或Q波。BNP8500pg/mL（参考值＜100pg/mL）。胸部X线：双肺纹理增多、增粗，双肺门影增大，呈“蝶翼状”高密度影，心影增大呈“普大型”。血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂42mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-2.1mmol/L。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病引起的急性呼吸困难进行鉴别诊断？请列出至少3种。问题3：请简述该患者的急诊处理原则（需包含具体药物及用法）。答案1-1：初步诊断为ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血压病2级（很高危），2型糖尿病。诊断依据：①中老年男性，急性起病，有冠心病危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、家族史）；②典型症状：胸骨后压榨性疼痛＞20分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗、恶心；③心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高；④心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（＞99百分位），CK-MB升高。答案1-2：需鉴别：①主动脉夹层：疼痛常呈撕裂样，向背部放射，血压可不对称，D-二聚体可能升高，增强CT可确诊（本例D-二聚体正常，暂不支持）；②肺血栓栓塞症：常伴咯血、呼吸困难，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体升高（本例SpO₂正常，D-二聚体正常，不支持）；③不稳定型心绞痛：胸痛时间＜30分钟，心肌标志物正常（本例疼痛＞2小时，hs-cTnI显著升高，可排除）；④急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关，心电图多导联ST段凹面向上抬高（本例ST段弓背向上，且有心肌标志物升高，不支持）。答案1-3：急诊处理原则：①一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通路；②抗心肌缺血：舌下含服硝酸甘油0.5mg（可重复），若收缩压＞90mmHg，给予β受体阻滞剂（如美托洛尔2.5-5mg静脉注射）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg）；④抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h静脉泵入（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；⑤再灌注治疗：评估发病时间（＜12小时），首选急诊PCI（需联系导管室），若无法立即PCI，无禁忌证时给予rt-PA（50mg静脉溶栓，先推注8mg，后42mg90分钟内泵入）；⑥控制危险因素：静脉应用胰岛素控制血糖（目标7.8-10mmol/L），血压控制目标＜140/90mmHg（避免过度降压影响冠脉灌注）；⑦并发症监测：警惕心律失常（如室颤）、心源性休克，准备除颤仪及升压药物。答案2-1：初步诊断为急性胰腺炎（中度重症），胆囊结石，高脂饮食诱发。诊断依据：①中年女性，急性起病，有高脂饮食诱因及胆囊结石病史；②典型症状：上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，呕吐后不缓解；③体征：上腹部压痛、肌紧张，肠鸣音减弱；④辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶均＞3倍正常值，腹部超声提示胰腺周围渗出，胆囊结石。答案2-2：需鉴别：①消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发刀割样腹痛，全腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体（本例无突发剧痛，腹平片未提示游离气体，不支持）；②急性胆囊炎：右上腹疼痛，Murphy征阳性，超声可见胆囊壁水肿、结石（本例疼痛位于上腹，Murphy征阴性，不支持）；③急性肠梗阻：腹痛伴停止排气排便，肠鸣音亢进或气过水声，腹平片可见气液平（本例肠鸣音减弱，无停止排气排便，不支持）；④急性心肌梗死：下壁心梗可表现为上腹痛，心电图ST段抬高，心肌标志物升高（本例心电图无异常，心肌标志物正常，可排除）。答案2-3：急诊治疗措施：①禁食水、胃肠减压（减少胰液分泌）；②补液支持：初始24小时补液量3000-4000mL（晶体为主，根据CVP调整），维持尿量＞0.5mL/kg/h；③抑制胰酶分泌：生长抑素（奥曲肽0.1mg静脉推注，后0.3mg24小时持续泵入）；④镇痛：哌替啶50-100mg肌内注射（禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛）；⑤控制感染：胆道来源（胆囊结石）需使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）；⑥处理胆源性病因：若病情稳定，出院前评估胆囊切除指征；⑦监测病情：动态监测血淀粉酶、CRP、血钙（＜2mmol/L提示重症），复查腹部CT（超声显示不清时）评估胰腺坏死及渗出情况。答案3-1：初步诊断为扩张型心肌病，急性左心衰竭（KillipIV级），肺部感染（诱因）。诊断依据：①老年男性，有扩张型心肌病病史，近期有感染诱因；②典型症状：突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，夜间阵发性呼吸困难急性加重；③体征：BP升高（185/105mmHg），SpO₂降低，双肺满布湿啰音，心界扩大，奔马律，肝大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿；④辅助检查：BNP显著升高（8500pg/mL），胸片提示肺水肿（蝶翼征），心电图肢体导联低电压（符合心肌病表现）。答案3-2：需鉴别：①支气管哮喘急性发作：多有过敏史，双肺以哮鸣音为主，BNP正常（本例咳粉红色泡沫痰，BNP显著升高，不支持）；②急性肺血栓栓塞症：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损（本例无胸痛、咯血，D-二聚体未查但无高凝诱因，不支持）；③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多有严重感染、创伤史，低氧血症难以纠正，胸片呈“白肺”（本例有明确心脏病史，BNP升高，支持心源性肺水肿）；④慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有长期吸烟史，桶状胸，肺功能提示阻塞性通气障碍（本例无吸烟史，双肺以湿啰音为主，不支持）。答案3-3：急诊处理原则：①体位与氧疗：端坐位，双腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），若SpO₂仍＜95%，考虑无创正压通气（BiPAP模式）；②镇静：吗啡3-5mg静脉缓慢注射（减轻焦虑、降低前负荷）；③快速利尿：呋塞米20-40mg静脉推注（2分钟内推完，必要时重复）；④血管扩张剂：硝酸甘油起始5-10μg/min静脉泵入，根据血压调整（目标收缩压≥90mmHg）；若血压仍