乙草胺中毒治疗指南

乙草胺中毒治疗指南乙草胺是一种广泛应用的酰胺类除草剂，主要通过皮肤接触、呼吸道吸入或经口摄入引发中毒。其毒性作用机制尚未完全明确，目前认为可能与抑制体内氧化磷酸化过程、干扰细胞能量代谢及直接刺激黏膜和组织有关。中毒后临床表现因接触途径和剂量不同而异，经口中毒症状通常较重，需及时采取综合治疗措施。一、中毒识别与评估（一）接触史采集详细询问中毒时间、途径（经口、皮肤、吸入）、剂量（如误服量、喷洒作业时长）及是否混合其他农药（如有机磷类）。经口中毒者需了解是否有呕吐、呕吐物性状（是否含药渣）；皮肤接触者需明确污染面积及清洗情况；吸入中毒者需记录暴露环境通风条件及防护措施。（二）临床表现1.消化系统：经口中毒后30分钟至2小时出现恶心、剧烈呕吐（可呈咖啡样）、腹痛（以中上腹为主，呈持续性钝痛）、腹泻（稀水样便或黏液便），严重者可出现消化道出血（呕血、黑便）及肝功能异常（黄疸、肝区叩痛、转氨酶升高）。2.呼吸系统：吸入中毒或经口中毒误吸者表现为咳嗽（刺激性干咳）、胸闷、气促，严重时出现呼吸困难、双肺湿啰音，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（氧合指数＜300mmHg，胸片示双肺浸润影）。3.神经系统：轻度中毒表现为头晕、头痛、乏力、注意力不集中；中度中毒出现嗜睡、烦躁不安、肌肉震颤；重度中毒可致昏迷、抽搐（全身性强直-阵挛发作）、脑水肿（喷射性呕吐、瞳孔不等大、视乳头水肿）。4.泌尿系统：部分患者出现腰痛、血尿（镜下或肉眼）、少尿（尿量＜400ml/24h），血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高，严重者发展为急性肾损伤（AKI）。5.皮肤黏膜：皮肤接触部位出现红斑、丘疹、水疱（多见于手背、前臂等暴露部位），伴瘙痒或灼痛；眼结膜接触后表现为充血、流泪、畏光、视力模糊。（三）辅助检查1.毒物检测：血、尿乙草胺浓度检测（气相色谱-质谱联用法）可明确诊断，中毒后6-12小时血药浓度达峰值。2.常规检查：血常规可见白细胞升高（应激性）；血生化示ALT、AST、Scr、BUN升高，电解质紊乱（低钾、低钠）；血气分析提示代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L）。3.影像学检查：胸片或CT用于评估肺部损伤（如吸入性肺炎、ARDS）；头颅CT或MRI可发现脑水肿（脑沟变浅、脑室受压）。二、治疗原则与具体措施（一）院前急救（中毒后0-1小时）1.脱离中毒环境：立即将患者移至空气流通处，脱去污染衣物（需用密封袋保存，避免二次污染），注意保暖。2.皮肤/黏膜清洗：皮肤污染者用肥皂水（pH9-10）和流动清水交替冲洗至少15分钟（重点清洗毛发、指缝、腋窝等隐蔽部位）；眼睛污染者用生理盐水（或清水）从内眦向外眦冲洗，每眼持续10-15分钟，冲洗时避免揉搓。3.经口中毒处理：意识清醒且无抽搐者，可口服清水300-500ml后刺激咽喉部催吐（重复2-3次），注意头偏向一侧防误吸；昏迷、抽搐或已出现剧烈呕吐者禁止催吐。（二）急诊处理（中毒后1-6小时）1.洗胃：经口中毒者需尽早洗胃（中毒后6小时内最佳，超过6小时但胃内仍有残留者仍需洗胃）。选择16-18号胃管，取左侧卧位，胃管插入深度为前额发际至剑突（约45-55cm）。洗胃液首选温清水（35-37℃），总量8-10L（儿童100-200ml/次，总量5-8L），每次灌入300-500ml（儿童100-150ml），回抽量需与灌入量基本相等，避免胃扩张。洗至洗出液澄清、无药味为止。洗胃过程中密切监测生命体征，出现呼吸抑制、血压下降时立即停止，先予支持治疗。2.胃肠净化：洗胃后经胃管注入活性炭（成人50-100g，儿童1-2g/kg），用200-300ml温水混匀（可加少量蜂蜜改善口感），保留胃管30分钟后夹闭。2小时后予导泻剂（硫酸钠20-30g，儿童1g/kg，溶于100ml温水），避免使用硫酸镁（可能加重中枢抑制）。3.气道管理：昏迷患者立即行气管插管（经口明视插管），连接呼吸机（模式选择容量控制，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，氧浓度40%-60%）；有自主呼吸但血氧饱和度＜90%者予高流量吸氧（6-8L/min）。4.循环支持：低血压（收缩压＜90mmHg）者快速静脉输注生理盐水（初始30分钟内500-1000ml，儿童20ml/kg），若血压仍不回升，予多巴胺（5-10μg/kg·min）或去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）静脉泵入，维持收缩压≥100mmHg。（三）后续综合治疗（中毒后6小时至恢复期）1.脏器功能保护-肝脏：予多烯磷脂酰胆碱（成人465-930mg/d，静脉滴注）改善肝细胞膜功能；还原型谷胱甘肽（1.2-2.4g/d，静脉滴注）抗氧化；异甘草酸镁（100-200mg/d，静脉滴注）抗炎保肝。-肾脏：维持尿量1-2ml/kg/h，血容量不足时予羟乙基淀粉（500ml静脉滴注）；尿量＜0.5ml/kg/h超过6小时者，予呋塞米（20-40mg静脉注射，可重复）；血肌酐＞442μmol/L或出现高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）时，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）（置换液流量2000-3000ml/h）。-脑：脑水肿者予20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小时一次，快速静脉滴注），联合呋塞米（20mg静脉注射）增强脱水；抽搐者用地西泮（成人10-20mg缓慢静脉注射，儿童0.2-0.3mg/kg），必要时予苯巴比妥（成人0.1-0.2g肌内注射）；昏迷患者予纳洛酮（0.4-0.8mg静脉注射，每30分钟重复）促醒。2.代谢紊乱纠正-代谢性酸中毒（pH＜7.2）时，予5%碳酸氢钠（首剂1-2ml/kg，根据血气结果调整）；-低钾血症（血钾＜3.0mmol/L）者，静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h，每日总量≤6g），同时口服氯化钾缓释片（1-2g，每日3次）；-低钠血症（血钠＜120mmol/L）予3%氯化钠（5-10ml/kg，缓慢静脉滴注，4小时内血钠升高不超过8mmol/L）。3.并发症处理-吸入性肺炎：留取痰标本行细菌培养+药敏，经验性予头孢哌酮舒巴坦（3g，每8小时一次）或莫西沙星（0.4g，每日一次）静脉滴注，疗程7-10天；-ARDS：采用肺保护性通气（潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH2O），呼气末正压（PEEP）8-12cmH2O，必要时予甲泼尼龙（1-2mg/kg/d，静脉滴注，疗程3-5天）；-应激性溃疡：予奥美拉唑（40mg，每日2次，静脉注射）或泮托拉唑（40mg，每日2次，静脉注射），监测大便潜血，出现呕血时予去甲肾上腺素冰盐水（8mg+100ml冰盐水）胃管注入。（四）监测与随访1.住院期间监测：每4小时监测生命体征（血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）；每日查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶；每12小时查血气分析（机械通气患者每6小时一次）；中毒后3天、7天复查腹部B超（观察肝脏大小、回声）及泌尿系超声（评估肾脏血流）；有抽搐史者查脑电图（排除癫痫持续状态）。2.出院后随访：出院后1周、1个月、3个月门诊复查肝肾功能（ALT、AST、Scr、BUN）、尿常规（尿蛋白、尿红细胞）；出现乏力、食欲减退、少尿等症状时立即就诊；皮肤遗留色素沉着者予维生素E乳膏（每日2次）外用，避免日晒。三、特殊人群处理1.儿童：洗胃时选择较细胃管（12-14号），洗胃液量减半（儿童5-8L）；药物剂量按体重计算（如地西泮0.2-0.3mg/kg），避免使用耳毒性（如庆大霉素）、肾毒性（如阿米卡星）药物。2.孕妇：避免X线、CT检查（必要