《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识（2023）》解读

2025《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识（2023）》解读微创精准，规范先行目录第一章第二章第三章共识背景与概述术前评估与适应症手术团队与操作准备目录第四章第五章第六章手术操作流程淋巴结清扫与特殊处理术后管理与共识总结共识背景与概述1.中国发病率显著高于全球水平:中国胆囊癌发病率达3.95/10万人，较全球平均水平（2.3/10万人）高出71.7%，显示我国属于该疾病高发区域。女性群体风险更为突出:中国女性发病率（4.21/10万人）较男性（3.7/10万人）高13.8%，与全球女性病例占比64.6%（74887例/115949例）的数据趋势一致。诊疗形势严峻:中国新发病例占全球24.9%（28923例），但中晚期占比高达80%，结合5年生存率仅5%的临床数据，反映早期筛查体系亟待加强。胆囊癌发病率增高趋势关于腹腔镜手术能否达到与开放手术相当的肿瘤根治性切除效果，学术界存在不同观点，需要更多临床数据支持。R0切除率争议对腹腔镜下能否完成足够范围的淋巴结清扫存在技术可行性讨论，特别是对肝十二指肠韧带区域的清扫。淋巴结清扫争议部分学者担忧气腹环境可能增加肿瘤细胞腹腔播散风险，但现有研究尚未得出明确结论。肿瘤播散风险由于手术难度大、学习曲线陡峭，亟需建立标准化操作流程以保证手术质量和患者安全。技术规范需求腹腔镜手术争议与必要性权威机构牵头由中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组联合组织制定。多中心协作汇集全国30余家权威医疗机构的48位专家，历时两年完成共识的编写和修订工作。临床指导价值旨在为各级医疗机构提供腹腔镜胆囊癌根治术的规范化操作标准和技术指导。适用范围明确主要针对成年胆囊癌患者（≥18岁）的根治性手术治疗，涵盖术前评估到术后管理的全流程。共识制定组织与目标术前评估与适应症2.影像学检查推荐（增强CT、胸部CT）增强CT可清晰显示胆囊癌的浸润深度、周围血管侵犯及淋巴结转移情况，动脉期与门脉期双期扫描能有效鉴别肿瘤与炎性病变，为手术方案制定提供关键依据。精准评估肿瘤范围胸部CT用于筛查肺转移灶，结合腹部增强CT可全面评估肿瘤分期，避免对已发生远处转移的患者实施不必要的手术创伤。排除远处转移推荐采用薄层（≤3mm）多平面重建技术，重点关注肝门部、胰头周围及腹膜后淋巴结，确保微小病灶检出率。标准化扫描方案T2期手术策略需联合胆囊床肝楔形切除（IVb/V段）及区域淋巴结清扫（包括肝十二指肠韧带、胰头后淋巴结），开放或腹腔镜手术均可选择，但需术者具备高超技术。T1b期手术指征肿瘤局限于胆囊壁肌层，无肝实质浸润或淋巴结转移，腹腔镜胆囊切除术可能足够，但需术中快速病理确认切缘阴性。特殊人群考量高龄或合并基础疾病患者需评估心肺功能，若耐受性差可考虑姑息性治疗。适应证（T1b/T2期患者）VS增强CT与MRI互补：MRI尤其适用于评估胆管受侵及肝内微小转移灶，MRCP可无创显示胆道树全貌，弥补CT对胆管病变显示的不足。PET-CT应用：对疑似远处转移或血清CA19-9显著升高者，PET-CT可提高骨、腹膜等隐匿性转移灶的检出率，避免不必要手术。多学科团队（MDT）决策由肝胆外科、影像科、肿瘤科组成MDT团队，综合影像、肿瘤标志物及患者体能状态，明确手术可行性。术中超声与冰冻病理：对于临界可切除病例，术中超声辅助定位肝内转移灶，冰冻病理确认淋巴结状态，动态调整手术范围。影像学联合评估排除转移综合评估手术团队与操作准备3.肝胆外科经验主刀医师需完成50例以上腹腔镜肝切除手术，熟练掌握肝段解剖及血流控制技术。淋巴结清扫能力团队需具备至少30例腹腔镜胆道肿瘤淋巴结清扫经验，熟悉肝门部淋巴结分布及清扫标准。多学科协作需配备经验丰富的麻醉团队和器械护士，确保术中生命体征监测及器械传递的精准配合。团队经验要求（肝切除、淋巴结清扫）分阶段培训体系建立模拟训练-动物实验-临床观摩-助手操作-主刀手术的阶梯式培训路径，要求完成50例腹腔镜胆囊切除术后方可开展根治性手术严格把握手术指征将T1b-T2期无肝门侵犯病例纳入适应证范围，对T3期患者需经多学科团队（MDT）评估后选择性开展术中转开腹标准明确出血量＞800ml、重要血管损伤、冰冻切片提示切缘阳性时需立即中转开腹，该决策应由高年资主刀医师现场确认学习曲线与适应证扩展患者体位与布孔设计改良反Trendelenburg体位：头高脚低30°联合左侧倾斜15°，充分暴露胆囊三角区域，降低肝脏对术野的遮挡。四孔法标准化布局：主操作孔（10mm脐上）、辅助孔（5mm剑突下）、两个副操作孔（5mm右锁骨中线及腋前线肋缘下），确保器械无交叉干扰。个体化孔位调整原则：针对肥胖患者上移穿刺点2-3cm，肝肿大患者需额外增加右侧肋缘下观察孔，避免器械操作角度受限。手术操作流程4.术中探查与超声评估全面评估肝脏、腹膜、淋巴结等潜在转移灶，重点关注胆囊三角区、肝门部及胰头周围淋巴结状态。系统性腹腔探查采用高频探头明确肿瘤浸润深度（T分期），识别肝实质侵犯范围及血管受累情况，指导手术切除边界。术中超声精准定位对可疑淋巴结或切缘组织行术中冰冻病理检查，根据结果即时调整手术范围（如联合肝段切除或扩大淋巴结清扫）。冰冻病理快速决策确保胆囊床无残留组织，避免肿瘤细胞残留，需结合术中冰冻病理确认切缘阴性。胆囊床完整切除淋巴结清扫范围病理标本处理规范要求清扫肝十二指肠韧带、胰头后及腹腔干周围淋巴结，并根据肿瘤分期调整清扫范围。胆囊标本需完整送检，标注解剖方位，病理科需重点评估胆囊壁浸润深度、切缘状态及淋巴结转移情况。胆囊切除规范与病理送检胆管切除的精准处理对侵犯肝总管者需行胆管骨骼化清扫，采用"三管"（肝动脉、门静脉、胆管）分离技术，避免胆管残端阳性。术中荧光导航应用推荐使用ICG荧光染色界定肝切除平面，实时识别胆管走行，降低胆管损伤风险。肝切除范围标准化根据肿瘤侵犯深度（T分期）确定肝切除范围，T1b以上需行IVb+V段肝切除，确保阴性切缘≥2cm。肝切除与胆管切除方式淋巴结清扫与特殊处理5.淋巴结清扫范围（第2站）肝十二指肠韧带淋巴结：包括肝固有动脉旁、门静脉旁及胆总管周围淋巴结，需完整清扫以降低局部复发风险。胰头后上淋巴结（No.13a）：重点清除位于胰头后上方的淋巴结，需注意避免损伤胰十二指肠上后血管。腹腔干周围淋巴结（No.9）：需根据肿瘤侵犯程度选择性清扫，术中需谨慎处理腹腔干分支血管。扩大清扫范围当第16组淋巴结出现转移时，需联合清扫第8、9、12、13组淋巴结，确保手术的根治性。术中需注意保护门静脉和肝动脉。术中快速病理评估对可疑的第16组淋巴结进行术中冰冻切片检查，若确认转移需及时调整手术方案，必要时联合胰十二指肠切除术。术后辅助治疗对于第16组淋巴结阳性的患者，术后应常规进行放化疗联合治疗，方案推荐吉西他滨+顺铂，并定期复查CA19-9和影像学评估。第16组淋巴结转移处理延迟诊断胆囊癌再手术需通过增强CT或MRI重新评估肿瘤范围、淋巴结转移及血管侵犯情况，明确可切除性。术前影像学评估根据初次手术病理结果，二次手术需覆盖肝十二指肠韧带、胰头后及腹主动脉旁淋巴结，确保R0切除。扩大淋巴结清扫范围若肿瘤侵犯邻近器官（如肝脏、结肠），需联合多学科团队（MDT）讨论，制定个体化切除方案。联合脏器切除决策术后管理与共识总结6.病理学再评估：对术中或术后发现的延迟诊断病例，需重新进行病理学评估，明确肿瘤分期及生物学行为，以指导后续治疗决策。多学科团队（MDT）讨论：组织外科、肿瘤科、影像科等多学科专家会诊，制定个体化治疗方案，包括是否需补充手术或辅助治疗。密切随访监测：对未达到根治性切除标准的病例，需缩短随访间隔，加强影像学（如增强CT/MRI）和肿瘤标志物监测，早期发现复发或转移。延迟诊断病例处理原则早期生命体征监测术后24-48小时内需密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，警惕出血、感染等并发症。肝功能动态评估通过血清ALT、AST、胆红素及凝血功能检测，评估肝脏代偿能力，尤其关注黄疸及胆汁漏风险。影像学随访术后1个月行腹部超声或CT检查，确认手术区域恢复情况，必要时结合MRI评估胆道系统完整性。术后监测与肝功能评估规范化手术操作标准明确腹腔镜胆囊癌根治性切除的适应证、禁忌证及术中操作要点，强调淋巴结