2025ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗解读课件

2025ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗解读精准诊疗与全方位照护目录第一章第二章第三章疾病概述诊断标准与方法支持治疗总原则目录第四章第五章第六章心脏淀粉样变性支持治疗肾脏及其他器官支持治疗神经病变与特殊并发症管理疾病概述1.01系统性淀粉样变性是由异常折叠的蛋白质（如免疫球蛋白轻链或转甲状腺素蛋白）形成不溶性纤维，在细胞外沉积导致器官损伤的疾病。这些蛋白通过β-片层结构聚集，破坏正常组织功能。蛋白质错误折叠02AL型由浆细胞异常增殖产生错误轻链蛋白，ATTR型因TTR基因突变或老年性变性导致，AA型则与慢性炎症相关的血清淀粉样A蛋白代谢异常有关。分型机制差异03淀粉样蛋白沉积通过物理占位效应和直接细胞毒性作用，引发心肌纤维化、肾小球硬化等不可逆损伤，最终导致器官衰竭。组织损伤途径04沉积物经刚果红染色后在偏振光下呈现特征性苹果绿双折光，这一病理现象是诊断的金标准。特殊染色特性定义与病理机制临床表现与器官受累以限制性心肌病为特征，表现为难治性心力衰竭、低电压心电图和室壁增厚，心脏MRI可见弥漫性延迟强化。心脏受累表现早期出现选择性蛋白尿，逐渐发展为肾病综合征，肾活检可见肾小球系膜区淀粉样物质沉积伴钉突样改变。肾脏病变特点周围神经病变表现为手套-袜套样感觉障碍，自主神经受累可导致体位性低血压和胃肠动力障碍。神经系统症状性别差异显著：男性占比53.4%，需研究雄激素对轻链蛋白代谢影响。年龄双峰分布：51-60岁为主力人群，81岁以上检出率低提示漏诊风险。诊断年轻化：中位年龄59岁较国际数据提前，反映我国诊疗体系进步。数据质量可靠：99.04%有效率表明白皮书具有临床参考价值。筛查策略优化：建议50岁起将游离轻链检测纳入常规体检项目。患者特征比例/数量临床意义诊疗建议男性患者占比53.40%性别差异可能与激素水平相关加强男性高危人群筛查51-60岁患者38.92%中老年为主要发病群体建议50岁以上体检增加相关指标81岁以上患者1.48%高龄患者诊断率低需关注老年患者非典型症状中位确诊年龄59岁较国际数据年轻化反映我国诊疗水平提升问卷有效率99.04%数据可靠性高可作为政策制定依据流行病学特点诊断标准与方法2.血清蛋白电泳用于检测异常免疫球蛋白或轻链增多，可观察到M蛋白或免疫球蛋白异常增高，为淀粉样变分型提供初步依据。该方法操作简便，是筛查AL型淀粉样变的重要工具。免疫固定电泳通过特异性抗体鉴定异常蛋白类型，能精确区分κ/λ轻链比例异常，对AL型淀粉样变诊断灵敏度达90%以上。需结合血清游离轻链检测提高诊断准确性。尿液蛋白检测重点检测本周蛋白和轻链蛋白，肾脏受累时可见大量低分子量蛋白尿。24小时尿蛋白定量可评估肾损伤程度，是监测疾病进展的关键指标。实验室检查（如血清蛋白电泳）超声心动图典型表现为心室壁对称性增厚（＞12mm）、颗粒样强回声、舒张功能受限。可发现心包积液及瓣膜增厚，但对早期心肌浸润敏感性较低。心肌核素显像99mTc-PYP显像对ATTR型具有高度特异性，Grade2-3级摄取可无需活检确诊。与AL型鉴别诊断价值突出。腹部超声/CT评估肝脾肿大及淋巴结受累情况，肝淀粉样变时可见门静脉高压征象，但需注意与肝硬化鉴别。心脏磁共振延迟钆增强（LGE）呈现特征性透壁性或心内膜下强化，T1mapping可定量评估心肌淀粉样沉积程度。对亚临床期病变检出率显著高于超声。影像学评估（超声心动图、MRI）刚果红染色金标准方法，偏振光下呈现苹果绿色双折光。要求取材厚度8-10μm，假阴性常见于局灶性沉积或取材不足。免疫组化分型应用抗轻链（κ/λ）、抗AA蛋白、抗TTR等抗体明确淀粉样蛋白类型，需结合质谱分析提高特异性，尤其对遗传变异型鉴别至关重要。电子显微镜显示直径8-12nm、无序排列的淀粉样纤维超微结构，适用于染色不确定病例。心肌活检阳性率＞85%，但需权衡操作风险。组织病理学确诊支持治疗总原则3.缓解症状针对淀粉样蛋白沉积引起的器官功能障碍（如心衰、肾衰、神经病变），优先控制水肿、疼痛、呼吸困难等临床症状，提高患者生活质量。延缓疾病进展通过抑制异常蛋白生成（如轻链型淀粉样变性使用硼替佐米）或稳定蛋白结构（如氯苯唑酸用于甲状腺素运载蛋白淀粉样变），减少进一步器官损伤。多学科协作需结合血液科、心内科、肾内科等专家团队，根据受累器官（心脏、肾脏、神经系统）制定联合治疗方案，定期评估疗效与不良反应。终末期干预对器官功能衰竭患者（如心脏或肾脏）评估移植可行性，同时考虑姑息治疗以改善终末期患者生存质量。01020304治疗目标与个体化方案对低免疫球蛋白血症（IgG<400mg/dL）患者给予免疫球蛋白替代治疗，避免感染诱发病情恶化；定期监测感染指标，及时使用抗生素。感染防控心脏或肾脏受累者需严格限制钠盐（<2g/天），联合袢利尿剂（如呋塞米）缓解水肿，无效时可加用噻嗪类或保钾利尿剂。限钠与利尿管理高热量高蛋白饮食纠正负氮平衡，肾功能不全时需调整钾、磷摄入，必要时通过肠内营养补充白蛋白及微量元素。营养支持一般支持措施（营养、感染预防）SGLT2抑制剂应用合并心脏或肾脏病变时，优先添加SGLT2抑制剂（如达格列净），兼具心肾保护作用，需监测血糖及容量状态。老年患者减量65岁以上或合并心衰/外周水肿者，降低皮质类固醇剂量（如地塞米松≤20mg/周），以减少感染和水肿风险。神经毒性药物规避已有周围神经病变者避免使用硼替佐米等神经毒性药物，改用环磷酰胺等替代方案。抗凝个体化房颤患者无论CHA2DS2-VASc评分均需抗凝，但需评估出血风险，避免与抗病毒药物联用（如直接抗病毒药与华法林的相互作用）。药物调整策略（如皮质类固醇剂量）心脏淀粉样变性支持治疗4.药物治疗（SGLT2抑制剂、醛固酮拮抗剂）SGLT2抑制剂的潜在作用：SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）可能通过改善心肌能量代谢、减轻心脏纤维化和容量负荷，延缓淀粉样变性心肌病的心功能恶化。其机制涉及抑制钠-葡萄糖共转运体，减少心肌细胞内的钠钙超载。醛固酮拮抗剂的应用：螺内酯等醛固酮拮抗剂可抑制心肌纤维化和炎症反应，降低心室重构风险，尤其适用于合并心力衰竭的患者。需监测血钾水平以避免高钾血症。联合用药的考量：SGLT2抑制剂与醛固酮拮抗剂联用可能协同改善心功能，但需个体化调整剂量，密切监测肾功能和电解质平衡。抗凝药物的选择非瓣膜性房颤患者优先推荐新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群），因其出血风险低于华法林，且无需频繁监测INR。瓣膜性房颤或机械瓣患者则需使用华法林。卒中风险评估采用CHA2DS2-VASc评分评估抗凝必要性，评分≥2分的男性或≥3分的女性需长期抗凝，同时结合HAS-BLED评分评估出血风险。心室率控制β受体阻滞剂（如美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫䓬）可用于控制房颤心室率，改善心功能；地高辛适用于合并心力衰竭者。抗凝监测与并发症管理定期监测肾功能（NOACs需根据肌酐清除率调整剂量），关注出血事件（如消化道出血、颅内出血），及时处理抗凝过度（如使用维生素K拮抗华法林）。房颤管理与抗凝疗法晚期干预（心脏移植适应症）心脏移植后需长期免疫抑制治疗（如他克莫司、霉酚酸酯），预防排斥反应和机会性感染，同时监测淀粉样变性复发风险。术后管理重点移植前需联合血液科、肾内科等评估原发病控制情况（如ATTR-CM患者需稳定转甲状腺素蛋白水平），术后定期随访心内膜活检和影像学检查。多学科协作的必要性肾脏及其他器官支持治疗5.每日钠摄入量需控制在2克以下，避免腌制食品和加工食品，采用醋/柠檬汁等替代调味品，以减轻水钠潴留对肾脏和心脏的负担。严格限钠标准口服呋塞米等袢利尿剂作为基础治疗，通过阻断髓袢升支钠重吸收发挥强效利尿作用，需根据水肿程度调整剂量。袢利尿剂首选若单药效果不佳，可静脉给予袢利尿剂或联用噻嗪类（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯），但需密切监测电解质平衡。联合用药策略老年或心衰患者需谨慎评估利尿剂剂量，防止过度利尿导致血容量不足或肾功能恶化。个体化调整限钠饮食与利尿剂应用蛋白尿管理对于合并蛋白尿的淀粉样变性肾病患者，恩格列净等SGLT2抑制剂可通过减少肾小球高滤过降低蛋白尿，延缓肾功能进展。该类药物特别适用于同时累及心脏和肾脏的淀粉样变性患者，其机制包括改善心肌能量代谢和减轻肾脏炎症反应。需定期监测血糖（因可能引起轻度降糖作用）、血容量状态及泌尿系感染风险，尤其对老年患者。与利尿剂联用时可增强钠排泄效果，但需注意可能增加容量不足风险，建议分时段给药。心肾双重保护用药监测要点协同治疗潜力SGLT2抑制剂在肾病中的应用对于肾功能不可逆恶化（eGFR<15ml/min）且全身淀粉样负荷可控者，移植后5年存活率接近糖尿病肾移植患者水平。终末期肾病选择需排除严重心脏淀粉样变（通过心脏MRI和生物标志物评估）及活动性感染，确保原发病处于稳定期。术前评估重点免疫抑制方案需平衡移植肾存活与淀粉样变性复发风险，通常避免使用钙调磷酸酶抑制剂加重肾毒性。术后管理特殊性移植前后需肾病科、血液科和移植中心协同管理，定期监测游离轻链或转甲状腺素蛋白水平预防复发。多学科协作肾脏移植适应症神经病变与特殊并发症管理6.0102一线药物选择加巴喷丁和普瑞巴林作为神经病理性疼痛的首选药物，通过调节钙通道减少异常神经放电，需从低剂量开始逐渐滴定至有效剂量。度洛西汀应用作为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，特别适用于合并抑郁症状的神经病变患者，可改善疼痛和情绪障碍双重症状。免疫调节治疗对于免疫介导的淀粉样神经病变，环磷酰胺等免疫抑制剂可抑制异常蛋白生成，需密切监测骨髓抑制和肝肾功能。血浆置换疗法针对快速进展性病例，通过体外循环清除血清中的淀粉样蛋白前体，需配合免疫抑制治疗防止反弹。营养神经支持长期使用甲钴胺和维生素B族可促进神经髓鞘修复，联合α-硫辛酸抗氧化治疗可能延缓病变进展。030405周围神经病变治疗（加巴喷丁、度洛西汀）米多君作为选择性α1受体激动剂，通过血管收缩提升血压，需监测卧位高血压和尿潴留等副作用。体位性低血压处理胃肠动力障碍排尿功能障碍汗腺调节异常针对胃轻瘫使用多潘立酮等促动力药，顽固性便秘需结合渗透性泻药和膳食纤维调整。根据尿动力学结果选择间断导尿或胆碱能药物，合并感染时需及时抗生素治疗。对无汗症患者需避免高温环境