急诊科质控护士长年终总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.18急诊科质控护士长年终总结汇报CONTENTS目录01

年度工作概述与核心成果02

制度建设与质量管理优化03

团队建设与专业能力提升04

急救服务流程优化与效率提升05

质量安全管控与风险防范CONTENTS目录06

急救设备与物资规范管理07

患者服务体验提升举措08

存在问题与改进方向09

2026年工作计划与展望年度工作概述与核心成果01年度工作量完成情况急诊接诊与出诊量全年急诊接诊量达4.8万人次，120出车820次，较去年同期增长15%，高效响应各类急救需求。急危重症抢救成效实施危重症抢救586例，抢救成功率提升至98.7%，其中重度创伤、心搏骤停等高危患者350例，死亡率下降3.2个百分点。基础护理操作量完成各种注射、洗胃、留置导尿、灌肠等基础护理操作共计1.2万余人次，护理技术操作考核合格率100%。应急演练与保障任务组织应急演练12次，参与大型活动医疗保障12场，圆满完成突发公共卫生事件及批量伤员救治任务，实现0投诉。护理质量核心指标达成情况急救物品与消毒灭菌质量全年急救物品完好率持续保持100%，确保抢救设备处于应急备用功能状态；消毒灭菌合格率100%，严格执行无菌操作规范，有效预防院内感染。护理文书书写质量护理文件书写合格率达100%，医疗文书书写规范，专人负责护理文书质控及保管，增强护士法制观念与自我保护意识，为医患双方权益提供有效法律依据。护理技术操作与患者满意度护理技术操作考核合格率100%，全员熟练掌握各项急救技能；患者服务态度满意度达95%以上，通过优化服务流程与加强沟通，构建和谐护患关系。急危重症抢救成功率全年共实施危重症抢救586例，抢救成功率提升至98.7%，通过优化急救流程、加强技能培训及多学科协作，为患者生命安全提供有力保障。年度重点工作完成概述

质量安全管控深化全年修订完善急诊科护理核心制度12项，组织全员培训考核4次，考核合格率100%。建立护理质量每日巡查、每周通报、每月复盘机制，累计开展质量检查180余次，发现并整改问题45项，整改完成率100%。

急救技能与团队建设制定分层培训计划，对N1级护士开展“急救基础100问”每日晨学及每周2次CPR/除颤实操训练，考核通过率从62%提升至92%；每月组织2次“无脚本急救演练”，全年累计演练24次，急救响应时间从5分钟缩短至3分钟。

服务流程优化与患者体验提升优化分诊流程，采用“预检分级+优先处置”模式，对急危重症患者实行“零等待”救治，普通患者平均等待时间缩短至15分钟以内。建立患者意见反馈机制，收集患者意见建议60余条，针对性优化服务措施15项，患者满意度达95%，较上年提升3个百分点。

应急处置与指令性任务组织开展各类应急演练12次，包括批量伤员救治、突发公共卫生事件处置等场景。圆满完成国际马拉松、音乐节等12场重大活动医疗保障任务，以及上级布置的各项指令性任务和突发公共卫生事件的紧急救护任务。制度建设与质量管理优化02核心规章制度修订与完善

护理核心制度体系化建设牵头修订《急诊科护理核心制度汇编（2025版）》，重点完善弹性排班、急救物资三级核查、护理质量PDCA循环管理等12项核心制度，规范护理人员日常工作行为，提升工作主观能动性。

风险标识管理创新应用推行"三元色标识"管理，用红、黄、绿三色分别标识药物危险度、环境洁净度及治疗方法风险等级，如补液室分区、EICU消毒抹布分类，有效避免患者在医疗护理过程中的各类风险，保障病人安全，获上级部门肯定。

操作流程与告知文书规范规范TAT注射、洗胃、灌肠、导尿等特殊操作告知书，明确操作前需经医生及患者家属同意并签字后执行，强化护士自我保护意识及法制观念，全年无因操作告知缺失引发的纠纷。

急救物资与设备管理制度优化建立急救药品和设备"专人负责、班班清点、每周抽查、每月复盘"制度，120急救车内物品实行定点、定位、定数量管理，确保急救物品完好率100%，全年未发生因物资设备问题影响抢救的事件。三元色标识风险预警管理实践

高危药品风险分级标识采用红色标识高危险药物、黄色标识中危险药物、绿色标识低危险药物，明确区分药物危险等级，有效降低用药错误发生率，保障用药安全。

环境洁净度分区标识运用三元色对不同洁净度区域进行标识，如红色表示污染区、黄色表示半污染区、绿色表示清洁区，使环境洁净度一目了然，规范医护人员操作区域。

治疗方法与流程警示标识针对不同治疗方法和操作流程，使用三元色标识风险高低，如红色警示高风险操作、黄色提示需谨慎操作、绿色表示常规操作，增强护士风险防范意识。

补液室患者分区管理应用在补液室采用“三元色”分区及配套的地标和椅套，使患者能清晰识别所属区域，优化就诊流程，提升患者就医体验，提高补液室管理效率。

EICU消毒用物分类管理应用在EICU通过三元色对消毒用抹布进行分类，明确区分不同区域、不同患者使用的抹布，实现患者周边用物洁污分开，有效预防院内交叉感染。护理质量PDCA循环改进机制

计划阶段：问题识别与目标设定每月分析近3年科室不良事件数据，梳理出用药错误（占比38%）、跌倒/坠床（占比22%）、标本漏送（占比15%）等7大高风险环节，制定《急诊护理风险预警清单》及改进目标。

执行阶段：措施落实与过程监控推行“护士长+质控组长+责任护士”三级质控，每日抽查20%护理记录、30%高危操作；针对静脉采血一次成功率从89%提升至95%等目标，实施“双人核对+电子扫描”双重校验等措施。

检查阶段：效果评估与数据追踪建立12项关键质量指标动态监测平台，每日晨会通报前24小时指标数据，对偏离阈值项目启动根因分析。全年上报护理不良事件62起，较去年下降18%，平均急诊停留时间从205分钟压缩至168分钟。

处理阶段：标准化与持续改进通过根本原因分析改进流程17项，制定防范措施23条，将有效改进措施纳入标准化流程。如通过分析一起术后出血事件，优化容量评估流程，使血容量不足早期识别率提升40%。团队建设与专业能力提升03分层培训体系构建与实施N1级护士基础能力强化

针对0-3年护士开展"急救基础100问"每日晨学、每周2次CPR/除颤实操训练，全年完成48次专项培训，考核通过率从62%提升至92%，确保掌握急诊流程、基础急救技能及仪器使用。N2级护士专科技能深化

聚焦3-5年护士，强化创伤评估、ECMO护理等进阶技能，联合ICU开展"多器官衰竭患者急救配合"案例教学12次，2名护士通过重症护理专科认证，提升急危重症救治协作能力。情景模拟与应急演练常态化

每月组织2次"无脚本急救演练"，模拟心跳骤停、群体性外伤等场景，考核团队协作与应急响应能力，全年演练24次，急救响应时间从5分钟缩短至3分钟，提升实战处置效率。导师带教与能力达标管理

实施"1+1"师徒制，高年资护士带教低年资护士，制定"3个月掌握基础技能、6个月独立抢救配合、1年达N2级标准"目标，全年15名低年资护士均提前1-2个月达标，加速人才成长。情景模拟与应急演练开展情况多场景模拟演练实施全年组织开展24次“无脚本急救演练”，涵盖心跳骤停、群体性外伤、急性中毒等复杂场景，模拟真实急救环境，考核团队协作与应急处置能力，急救响应时间从5分钟缩短至3分钟。专项技能强化训练针对高级气道管理、ECMO辅助、床旁超声评估等进阶技能，开展46场次专项培训，采用“情景模拟+VR实训”模式，提升护士在车祸复合伤等特殊病例中的应急操作熟练度，心肺复苏按压准确率达98%。多学科协作演练成效牵头组织多学科协作演练8次，重点强化胸痛、卒中、创伤等绿色通道流程，明确急诊与ICU、手术室等科室的衔接标准，使急性心梗患者Door-to-Balloon时间控制在72分钟内，较国家标准缩短18分钟。应急能力评估与改进通过季度技能考核与随机抽查，验证演练效果，全年共发现并整改应急处置漏洞17项，制定针对性防范措施23条，确保演练成果有效转化为实战能力，保障急危重症患者救治效率。导师带教与年轻护士培养成效分层带教体系构建实施“1+1”师徒制，由8名高年资护士结对12名年轻护士，制定带教手册明确“3个月掌握基础急救技能、6个月独立完成一般抢救配合、1年达到N2级能力标准”目标。培训内容与考核结果针对N1级护士开展“急救基础100问”每日晨学、每周2次CPR/除颤实操训练，全年48次专项培训后考核通过率从62%提升至92%；N2级护士强化创伤评估等专科技能，2名通过重症护理专科认证。独立值班能力提升通过情景模拟演练、导师日常指导及考核，全年15名低年资护士均提前1-2个月达标，6名年轻护士能独立处理常见急症，急救响应时间从5分钟缩短至3分钟。急救服务流程优化与效率提升04预检分诊系统升级与应用

分诊系统技术升级引入AI辅助分诊系统，整合患者生命体征、症状描述及既往病史数据，建立风险预警模型。通过3个月试运行与参数调校，使III级以上急危重症患者识别准确率从82%提升至95.6%，候诊时间缩短18分钟。

分级诊疗模式优化实施"急诊分级诊疗五色管理"，对红色、橙色患者开辟"零等待"通道，配置专属护理组长全程跟踪，实现心肌梗死患者Door-to-Balloon时间控制在72分钟内，较国家标准缩短18分钟。

快速评估工具应用引入"改良梅奥分诊系统"，将原有5级分诊细化为7级（新增"潜在危重症""快速处理"2级），配套制定"30秒快速评估表"（涵盖意识、呼吸、循环、主诉4大项12小项），全年预检准确率从81%提升至94%。多学科协作机制建立与运行急诊-专科快速转诊协议签订与ICU、手术室、心内科等7个科室签订《急诊-专科快速转诊协议》，明确急性心梗患者10分钟内启动导管室、严重创伤患者15分钟内完成术前评估等8项关键指标。多学科协作信息共享平台搭建建立“急诊-专科”微信群实时共享患者信息，全年多学科会诊平均耗时从25分钟缩短至12分钟，提升信息传递效率与协作及时性。多学科协作应急演练常态化开展全年组织多学科协作演练8次，涵盖批量伤员救治、突发公共卫生事件处置等场景，提升团队快速响应与协同作战能力，确保救治流程无缝衔接。信息化支撑下的急救流程再造

急诊护理电子病历模块开发对接医院信息系统，实现生命体征自动采集、用药提醒、抢救记录同步生成，减少护士手工记录时间30%。

急救设备定位系统应用通过RFID标签实时追踪除颤仪、呼吸机位置，设备寻找时间从平均4分钟缩短至45秒。

急诊-专科信息共享机制建立建立“急诊-专科”微信群实时共享患者信息，全年多学科会诊平均耗时从25分钟缩短至12分钟。质量安全管控与风险防范05高风险环节识别与预警措施

01不良事件数据分析与风险点定位通过分析近3年科室不良事件数据，梳理出用药错误（占比38%）、跌倒/坠床（占比22%）、标本漏送（占比15%）等3大高风险环节，为精准防控提供依据。

02风险预警清单与标识管理制定《急诊护理风险预警清单》，在护士站、抢救室张贴“红黄绿”风险提示牌，红色标识高风险操作需双人核对，黄色提示重点关注患者标识，绿色表示常规操作，强化风险防范意识。

03高危药品与特殊药物管理强化实施高危药品“专人管理、专柜存放、双人核对区块链存证”机制，组织护士学习常见高危药品使用注意事项及方法，在药师指导下规范常用特殊药物输液速度，加强药物不良反应观察与告知，降低用药风险。

04患者身份识别与转运安全保障严格执行至少两种方式识别病人身份，确保每位患者佩戴腕带，丢失或字迹模糊时及时补戴更换；规范转科患者交接流程，危重患者由护士伴随转运并电话通知接收科室，保障转运安全。护理不良事件分析与整改

2025年度不良事件总体情况全年上报护理不良事件62起，较去年下降18%。主要类型包括：服务沟通类23起，占比37.1%；用药错误15起，占比24.2%；针刺伤8起，占比12.9%；管路滑脱7起，占比11.3%；其他9起，占比14.5%。

典型案例根本原因分析针对1起老年患者跌倒事件，运用鱼骨图分析法，确定根本原因为：环境因素（地面湿滑未及时警示）、人员因素（对高风险患者防跌倒措施落实不到位）、管理因素（夜间巡查频次不足）。

整改措施与实施效果制定《老年患者防跌倒专项护理方案》，包括使用智能防坠床监测垫，通过压力感应预警体位变化，65岁以上患者跌倒发生率下降58%。优化用药核对流程，实施“双人核对+电子扫描”双重校验，高警示药品使用错误率控制在0.2‰以下。

长效改进机制建立每月召开质量安全分析会，运用失效模式分析等工具解析典型案例，全年通过根本原因分析改进流程17项，制定防范措施23条。建立不良事件上报激励机制，鼓励主动上报，实现安全隐患早发现、早处理。三级质控体系运行效果01质量指标显著提升全年累计开展质量检查180余次，发现并整改问题45项，整改完成率100%。护理文书合格率从上年的92%提升至98%，静脉采血一次成功率从89%提升至95%。02不良事件有效控制通过风险预警与过程监控，全年上报护理不良事件62起，较去年下降18%。其中用药错误发生率控制在0.2‰以下，成功拦截潜在风险事件93起。03急救效率持续优化急危重症患者抢救成功率达98.7%，较上年提升2个百分点。平均急诊停留时间从205分钟压缩至168分钟，心肌梗死患者Door-to-Balloon时间控制在72分钟内。04团队质控能力增强全年完成12项专项质量改进，护士主动上报不良事件意识提升，参与PDCA循环改进积极性提高。年轻护士独立值班考核通过率提升至96%，团队整体质控水平显著增强。急救设备与物资规范管理06急救设备三级核查制度实施

三级核查主体与频次明确责任护士每日清点、组长每周抽查、护士长每月复盘的三级核查主体与频次，形成层层把关的设备管理机制。

核查内容与标准核查内容涵盖设备数量、性能状态、电量充足度、耗材配备等，确保除颤仪、呼吸机等30余台急救设备完好率达100%，符合急救应急备用功能标准。

问题整改与闭环管理对核查中发现的问题建立台账，明确整改责任人及完成时限，全年累计开展质量检查180余次，发现并整改问题45项，整改完成率100%，未发生因设备问题延误抢救事件。高危药品管理与使用规范高危药品管理制度建设制定专项管理制度，明确高危药品定义、分类及管理要求，实施专人负责、专柜存放、双人双锁管理，确保账物相符，追溯可查。高危药品标识与存放规范采用“三元色标识”区分药物危险度，红色标识高危险药品，黄色标识中危险药品，绿色标识低危险药品；实行定点、定位、定数量存放，做到清晰易辨，取用便捷。高危药品使用培训与考核组织护士定期学习高危药品使用说明书、注意事项及应急预案，全年开展专项培训12次，考核12次，确保人人掌握用法用量及不良反应处理，考核合格率100%。高危药品使用全程监控建立“双人核对区块链存证”机制，关键药品使用前双人核对医嘱、药品名称、剂量、用法，使用后及时记录，全程留痕可追溯，全年药品调剂差错率降至0.3‰。智能物资管理系统应用成效

全流程追溯与库存精准化通过药品定位芯片与电子医嘱系统互联，实现急救药品实时库存监控与效期预警，药品调剂差错率降至0.3‰，确保物资管理精准高效。

急救设备管理效能提升建立"每日清点、每周维护、每月校准"机制，配合设备定位系统，使除颤仪、呼吸机等急救设备完好率保持100%，设备寻找时间从4分钟缩短至45秒。

灭菌效率与成本优化引入低温等离子灭菌设备，使急救器械灭菌周期缩短50%，无菌包合格率持续保持100%，降低物资损耗与人力成本。

应急响应能力增强智能系统保障急救物资供应充足且无积压，全年急救物资周转率提升15%，未发生因物资缺失或设备故障延误抢救的事件。患者服务体验提升举措07优质护理服务工程实施情况

服务理念强化与沟通能力提升组织全科护士参加院内、科内礼仪培训及沟通技巧学习讨论，有效处理工作中矛盾，全年科室综合满意度达95.6%。

就医环境优化与便民服务举措改造候诊区，增设母婴室、减压角、智能储物柜与移动充电设备；24小时供应热水，为无人陪护患者提供送水服务，优化就诊流程。

人文关怀与健康宣教深化实施"暖心急诊"服务，推出"30分钟病情通报"机制，使用可视化体征监测屏；制作多语种急救知识图谱，覆盖65%外籍患者需求，开展"叙事护理"干预创伤患者。

特殊患者帮扶与满意度提升设立"急诊关怀基金"，全年帮扶困难患者138人次；开展"医护患三方满意度互评"，护士主动服务行为增加42%，患者满意度提升至97.2%。医患沟通技巧培训与实践

01沟通技巧专项培训组织全科护士积极参加院内、科内组织的礼仪培训及沟通技巧学习与讨论，强化服务理念，提升护士对纠纷苗头的预见性，有效处理工作中出现的矛盾。

02沟通标准制定与执行根据护理部制定的护理服务细则，组织全体护理人员认真学习并严格执行，要求护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，护士长带头加强检查。

03特殊场景沟通实践针对急危重症患者家属，推出“30分钟病情通报”机制，使用可视化体征监测屏实时展示治疗进展；对创伤患者实施“叙事护理”干预，帮助患者重建心理平衡，提升沟通效果与患者满意度。患者满意度调查结果与分析年度满意度总体情况2025年急诊科护理综合满意度达99.1%，较去年增长4.3个百分点，各项服务维度评分均高于医院平均水平。各服务维度满意度表现急救响应及时性满意度98.5%，医护沟通有效性97.8%，环境舒适性96.3%，健康宣教知晓率85%，其中沟通维度较去年提升5.2个百分点。不满意项分析及改进方向主要不满意集中在