骨质疏松诊治中国指南与骨折预防

骨质疏松诊治中国指南与骨折预防骨质疏松的诊断以双能X线吸收检测（DXA）为金标准，测量部位通常选择腰椎14椎体、股骨颈或全髋，结果以T值表示（与同种族健康青年峰值骨量比较）。T值≤2.5为骨质疏松，2.5至1.0为骨量减少，≥1.0为正常。需注意DXA检测结果受设备校准、操作者技术影响，建议在同一机构定期复查以保证数据可比性。对于无法进行DXA检测的患者，定量CT（QCT）可测量松质骨密度，超声检测跟骨或桡骨可作为筛查手段，但诊断阈值需参考各设备标准。危险因素评估需区分原发性与继发性骨质疏松。原发性多见于绝经后女性（Ⅰ型）和老年人（Ⅱ型），继发性需排查内分泌疾病（如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进）、慢性肾病、风湿免疫病（如类风湿关节炎）、药物（如长期使用糖皮质激素、抗癫痫药）等。临床常用FRAX®工具评估10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肩部）和髋部骨折风险，结合T值制定干预决策：T值≤2.5或FRAX®提示10年主要骨折风险≥20%/髋部骨折≥3%时需启动药物治疗。基础治疗包括钙剂和维生素D补充。成人每日元素钙推荐摄入量为800mg（50岁以上及绝经后女性为10001200mg），优先通过饮食（如牛奶、深绿色蔬菜）获取，不足时补充钙剂（如碳酸钙需随餐服用，枸橼酸钙可空腹）。维生素D推荐每日400800IU（50岁以上），目标是血25羟维生素D水平≥30ng/mL（75nmol/L），缺乏者需额外补充（如骨化三醇0.250.5μg/d或阿法骨化醇0.51.0μg/d）。运动干预强调抗阻训练（如哑铃、弹力带）和平衡训练（如太极拳、单腿站立），每周至少150分钟中等强度运动，避免久坐和高冲击活动（如蹦跳）以防跌倒。药物治疗分抗骨吸收、促骨形成及其他类别。抗骨吸收药物首选双膦酸盐类，口服制剂（如阿仑膦酸钠70mg/周）需晨起空腹用200ml清水送服，服药后30分钟内保持直立且不进食；静脉制剂（如唑来膦酸5mg/年）适用于口服不耐受者，需监测肾功能（肌酐清除率＞35ml/min）。降钙素（如鲑降钙素200IU/日鼻喷）用于急性骨痛，建议短期使用（≤3个月）。雌激素替代疗法（ERT）或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬60mg/d）适用于绝经后女性，需评估乳腺和血栓风险（ERT禁用于乳腺癌、子宫内膜癌史者）。促骨形成药物以特立帕肽（PTH134）为代表，每日皮下注射20μg，疗程≤24个月，适用于高骨折风险（如多次骨折或T值＜3.5）患者，治疗期间需监测血钙（避免高钙血症）和尿钙（预防肾结石）。地舒单抗（60mg/半年皮下注射）为RANKL抑制剂，抑制破骨细胞活性，肾功能不全者无需调整剂量，但需注意低钙血症风险（需提前纠正维生素D和钙缺乏）。骨折预防需分层管理。一级预防针对骨量减少人群，重点是调整生活方式（戒烟限酒、避免过量咖啡因）、保证营养（蛋白质摄入1.01.2g/kg/d）、规律运动。二级预防针对已确诊骨质疏松者，除规范药物治疗外，需每12年复查DXA，每36个月监测骨转换标志物（如血清Ⅰ型胶原羧基端肽CTX、骨钙素OC），CTX下降30%50%提示治疗有效。三级预防针对脆性骨折患者，需多学科协作：骨科处理骨折（如髋部骨折早期手术）、康复科制定个体化训练（术后2448小时开始床上活动）、内分泌科强化抗骨质疏松治疗（如唑来膦酸可使再骨折风险降低35%）。跌倒预防是关键环节，需评估患者跌倒风险（如Tinetti平衡与步态测试），环境改造（防滑地板、夜间照明、楼梯扶手），调整可能导致跌倒的药物（如减少镇静催眠药、降压药剂量），并进行平衡和肌肉力量训练（如坐站练习、侧步走），可降低30%以上跌倒风险。特殊人群管理中，糖皮质激素相关性骨质疏松（GIOP）需早期干预，使用≥2.5mg/d泼尼松等效剂量＞3个月即需评估，首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）或地舒单抗；糖尿病患者因骨质量下降（骨胶原糖化增加），骨折风险升高，需控制HbA1c≤7.5%，避免使用噻唑烷二酮类药物（可能降低骨密度）。治疗监测与随访中，若治疗1年后骨密度无改善或骨折仍发生，需排查继发性因素（如维生素D缺乏未纠正、药物吸收障碍），必要时更换治疗方案（如口服双膦酸盐不耐受者改