骨质疏松症基层合理用药指南

骨质疏松症基层合理用药指南骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。2018年发布的首个中国骨质疏松症流行病学调查显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为6.0%，女性为32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%。骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。发生髋部骨折1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量明显下降。因此，早期诊断、合理治疗骨质疏松症对于改善患者生活质量、降低骨折发生率及社会经济负担具有重要意义。基层医疗卫生机构是骨质疏松症防治的重要力量，规范基层骨质疏松症的合理用药有助于提高防治水平。一、药物治疗原则1.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、病情严重程度、骨代谢状态、合并疾病及药物不良反应等情况，选择最适合患者的药物。例如，对于绝经后女性患者，可优先考虑使用雌激素受体调节剂或双膦酸盐类药物；而对于伴有胃肠道疾病的患者，则需谨慎选择对胃肠道有刺激的药物。2.联合用药与序贯治疗：对于骨密度极低、骨折风险高或单一药物治疗效果不佳的患者，可考虑联合使用不同作用机制的药物，如钙剂和维生素D与抗骨吸收药物（如双膦酸盐、降钙素等）联合使用，以提高疗效。联合用药时应注意药物的相互作用和不良反应。在长期治疗过程中，还可根据患者的病情变化进行序贯治疗，合理调整药物种类和剂量。3.长期治疗与随访监测：骨质疏松症是一种慢性疾病，需要长期治疗。患者应遵医嘱按时服药，坚持治疗。同时，基层医生应定期对患者进行随访监测，包括骨密度、骨代谢指标、血钙、血磷等实验室检查以及不良反应的监测，根据监测结果及时调整治疗方案。二、基础治疗药物1.钙剂钙是骨骼的主要组成成分，充足的钙摄入对于维持骨骼健康至关重要。我国营养学会推荐成人每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙摄入量为10001200mg。常见的钙剂有碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙等。碳酸钙：含钙量高，可达40%，来源广泛，价格低廉。其在胃酸作用下分解成钙离子后被吸收，因此宜在餐中或餐后立即服用，以增加钙的溶解和吸收。但碳酸钙可能会引起胃肠道不适，如腹胀、便秘等。枸橼酸钙：含钙量约为21%，水溶性好，不需要胃酸参与就能被吸收，对胃肠道刺激性小，适用于胃酸缺乏或胃肠道功能较差的患者。乳酸钙：含钙量约为13%，吸收效果较好，但含钙量相对较低，需要服用较大剂量才能达到足够的钙摄入。2.维生素D维生素D可以促进肠道对钙、磷的吸收，有助于维持血钙、血磷水平，促进骨的矿化。同时，维生素D还能增加肌肉力量，减少跌倒风险。成年人推荐剂量为8001200IU/d。常见的维生素D制剂有维生素D2、维生素D3和活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）。维生素D2和维生素D3：均为普通维生素D制剂，需要在肝脏和肾脏中经过两次羟化后才能转化为具有活性的1,25二羟维生素D发挥作用。适用于维生素D缺乏的预防和治疗，但作用起效相对较慢。骨化三醇：是维生素D经肝脏和肾脏羟化后的活性产物，不需要经过肝脏和肾脏的进一步代谢就能发挥作用，起效快，作用强。适用于老年人、儿童、绝经后女性等维生素D缺乏或不足的人群，以及慢性肾功能不全等影响维生素D羟化的患者。阿法骨化醇：在肝脏中经过一次羟化后即可转化为具有活性的1,25二羟维生素D，作用也较快。在体内的半衰期相对较短，安全性较好。三、抗骨吸收药物1.双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最广泛的抗骨吸收药物，它可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。阿仑膦酸钠：每周服用一次70mg或每日服用一次10mg。早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服，服药后30分钟内保持立位或坐位，避免平卧，以减少药物对食管的刺激。常见不良反应包括胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。有食管排空延迟、食管狭窄等食管疾病的患者禁用。利塞膦酸钠：每周服用一次35mg或每日服用一次5mg。用法及注意事项与阿仑膦酸钠相似。利塞膦酸钠对胃肠道的刺激相对较小，适用于不能耐受阿仑膦酸钠的患者。唑来膦酸注射液：每年静脉滴注一次5mg。静脉滴注时间不少于15分钟。用药后可能会出现发热、肌肉疼痛、头痛等流感样症状，一般在用药后13天内出现，持续13天可自行缓解。使用唑来膦酸前应评估患者的肾功能，肌酐清除率<35ml/min的患者禁用。2.降钙素类降钙素是一种钙调节激素，可抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，同时还具有一定的止痛作用。适用于骨质疏松症引起的骨痛患者。鲑降钙素：可皮下或肌内注射，每日或隔日50100IU；也有鼻喷剂，每日200IU。少数患者使用后可能会出现面部潮红、恶心、呕吐、皮疹等不良反应。降钙素不宜长期使用，一般连续使用不超过3个月。3.雌激素受体调节剂雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，可模拟雌激素对骨的保护作用，抑制骨吸收，增加骨密度。适用于绝经后女性骨质疏松症的防治。每日口服60mg。雷洛昔芬不增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险，但可能会增加静脉血栓的风险，有静脉血栓病史的患者禁用。四、促进骨形成药物1.甲状旁腺激素类似物特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端134活性片段，它可以促进成骨细胞的活性，增加骨量，改善骨质量，降低骨折风险。适用于有高骨折风险的绝经后女性骨质疏松症和男性骨质疏松症患者。皮下注射，每日20μg。使用特立帕肽治疗时间不宜超过2年。用药期间可能会出现恶心、头晕、乏力等不良反应。有骨肿瘤或骨转移瘤、高钙血症等患者禁用。2.锶盐雷奈酸锶可同时促进骨形成和抑制骨吸收，提高骨密度，降低骨折风险。每日口服2g，睡前服用。常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛等。严重肾功能不全患者禁用。五、其他药物1.维生素K2（四烯甲萘醌）维生素K2可以促进骨钙素的羧化，增强骨钙素与钙的亲和力，促进钙在骨组织中的沉积，增加骨密度。每日口服45mg。不良反应较少，个别患者可能会出现胃肠道不适。2.中药一些中药在骨质疏松症的防治中也有一定的作用，如骨碎补、淫羊藿、杜仲等。中药治疗骨质疏松症多采用复方制剂，其作用机制可能与调节骨代谢、改善骨微结构等有关。但中药治疗骨质疏松症的疗效和安全性还需要更多的临床研究证实。六、特殊人群用药1.老年人老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，在选择药物时应更加谨慎。优先选择安全性高、不良反应少的药物，如活性维生素D、钙剂等。同时，应注意药物剂量的调整，从小剂量开始，逐渐增加至合适剂量。老年人常合并多种慢性疾病，用药时要注意药物之间的相互作用。2.绝经后女性绝经后女性由于雌激素水平下降，易发生骨质疏松症。可优先考虑使用抗骨吸收药物，如双膦酸盐、雌激素受体调节剂等。对于同时伴有潮热、盗汗等更年期症状明显的患者，在排除禁忌证后，可考虑进行激素替代治疗，但应在专业医生的指导下进行，并密切监测不良反应。3.儿童和青少年儿童和青少年的骨骼处于生长发育阶段，应保证充足的钙和维生素D摄入，以促进骨骼的正常生长。一般不建议使用抗骨吸收药物或促进骨形成药物，除非是患有遗传性骨病等特殊情况。在使用钙剂和维生素D时，要根据年龄和体重调整剂量，避免过量摄入导致高钙血症等不良反应。4.肾功能不全患者肾功能不全患者的钙、磷代谢紊乱，维生素D羟化功能障碍，容易发生肾性骨病。在选择药物时，应避免使用经肾脏代谢且对肾脏有损害的药物。活性维生素D制剂（如骨化三醇、阿法骨化醇）可直接发挥作用，不需要经过肾脏羟化，适用于肾功能不全患者。使用双膦酸盐类药物时，应根据肾功能情况调整剂量或避免使用。七、药物不良反应监测与处理1.胃肠道反应双膦酸盐类药物常见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。为减少胃肠道刺激，应严格按照药物的服用方法进行，如阿仑膦酸钠应在早餐前至少30分钟空腹服用，服药后30分钟内保持立位或坐位。如果出现轻微胃肠道反应，可采取对症治疗，如使用胃黏膜保护剂等；如果反应严重，无法耐受，应考虑更换药物。2.低钙血症使用双膦酸盐、甲状旁腺激素类似物等药物可能会导致低钙血症。在用药前应确保患者有足够的钙和维生素D摄入，用药过程中应定期监测血钙水平。如果出现低钙血症的症状，如手足抽搐、麻木等，应及时补充钙剂和维生素D。3.流感样症状使用唑来膦酸注射液后可能会出现发热、肌肉疼痛、头痛等流感样症状。一般不需要特殊处理，可通过多饮水、休息等方法缓解。症状严重者可给予非甾体抗炎药对症治疗。4.静脉血栓雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬）可能会增加静脉血栓的风