(2025)原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南

原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南(2025)原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，以肝内、外胆管进行性炎症、纤维化和多灶性狭窄为特征，最终可导致肝硬化、肝功能衰竭及胆管癌（CCA）。以下为2025年更新的诊断及治疗核心内容。一、诊断标准诊断需综合临床、生化、影像学及组织学证据，排除继发性胆管病变。1.临床与生化指标患者多表现为乏力、瘙痒、右上腹隐痛，部分无症状。生化检查以胆汁淤积为核心：碱性磷酸酶（ALP）≥1.5倍正常值上限（ULN）持续6个月以上，伴γ谷氨酰转移酶（GGT）升高；血清总胆红素（TBil）可正常或升高（提示疾病进展）；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻至中度升高（反映肝实质炎症）。自身抗体检测：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率约60%（多为核周型pANCA），抗线粒体抗体（AMA）阴性（排除原发性胆汁性胆管炎，PBC），IgG4水平正常（排除IgG4相关性胆管炎，IgG4SC）。2.影像学检查磁共振胰胆管成像（MRCP）：为首选无创检查，需显示肝内/外胆管多灶性狭窄与扩张交替的“串珠样”改变，或肝内胆管分支减少、僵硬。典型表现包括肝外胆管节段性狭窄（长度<1cm）、肝内胆管弥漫性或局灶性狭窄（直径<1mm）伴近端扩张。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：仅用于MRCP成像不清或需同时行治疗（如狭窄扩张）时，可见胆管树不规则狭窄、分支减少，刷检细胞学可辅助排除CCA。超声/CT：敏感性较低，主要用于筛查胆道结石、肝脾肿大及门静脉高压（如脾大、腹水）。3.组织学检查肝活检非诊断必需，但可评估炎症活动度及纤维化程度。典型病理表现为胆管周围“洋葱皮样”纤维化（同心圆状胶原沉积）、胆管减少（小胆管型PSC无大胆管影像学异常，仅表现为肝内小胆管缺失）。4.排除标准需排除继发性硬化性胆管炎（如胆道手术/创伤史、缺血性胆管病、寄生虫感染）、IgG4SC（IgG4>135mg/dL、组织学IgG4+浆细胞浸润≥10个/HPF）、药物性肝损伤（如氟氯西林）、胆道肿瘤（如CCA）及自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征（需符合AIH诊断标准）。二、疾病分期与评估根据临床及影像学进展分为：早期（无肝硬化）：ALP升高，无门静脉高压（血小板>150×10⁹/L，肝脏弹性成像<12kPa），MRCP显示胆管异常但无肝萎缩/肥大复合征。进展期（代偿期肝硬化）：存在门静脉高压（脾大、食管静脉曲张），肝功能ChildPughA级。终末期（失代偿期肝硬化）：出现腹水、肝性脑病、上消化道出血，ChildPughB/C级或MELD评分≥15。三、治疗策略（一）基础治疗1.熊去氧胆酸（UDCA）：为一线药物，推荐剂量1315mg·kg⁻¹·d⁻¹（分23次口服）。研究显示，治疗1年ALP降幅≥40%者（应答者）长期预后较好（肝硬化/肝移植风险降低）；高剂量（>20mg·kg⁻¹·d⁻¹）可能增加肝毒性（胆汁淤积加重），不推荐常规使用。2.新型靶向药物：法尼醇X受体（FXR）激动剂：奥贝胆酸（OCA）2.510mg/d，III期试验（POISE研究）显示可显著降低ALP（较基线下降23%），延缓纤维化进展（推荐用于UDCA应答不佳者）。成纤维细胞生长因子19（FGF19）类似物：蓓萨罗丁（Bexarotene）通过调节胆汁酸代谢改善肝内炎症，II期试验显示ALP下降15%20%（需监测血脂及皮肤反应）。肠道菌群调节剂：利福昔明（1200mg/d）可减少肠道内毒素入血，减轻肝内炎症（推荐用于合并反复自发性细菌性腹膜炎者）。（二）对症治疗1.瘙痒：首选考来烯胺（416g/d，餐前1小时服用，需与其他药物间隔4小时）；无效时换用阿片受体拮抗剂（纳曲酮50mg/d）或5HT3受体拮抗剂（昂丹司琼816mg/d）；顽固者可考虑利福平（150300mg/d，监测肝功能）或血浆置换。2.脂溶性维生素缺乏：每612个月检测维生素A、D、E、K水平，维生素D目标值>30ng/mL（不足时补充骨化三醇0.250.5μg/d）；维生素K缺乏（INR延长）时肌注维生素K110mg（每月1次）。3.代谢性骨病：所有患者基线检测骨密度（DXA），每12年复查；骨质疏松者予双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周），避免长期使用糖皮质激素。（三）并发症管理1.胆管狭窄：肝外胆管主导型狭窄（长度>1cm或伴黄疸）：首选内镜下球囊扩张（直径812mm，持续12分钟），必要时放置塑料支架（每36个月更换）；反复狭窄（>3次/年）或合并肝萎缩者考虑手术切除（如肝门部胆管切除+胆肠吻合）。肝内胆管弥漫性狭窄：内镜治疗效果有限，可短期使用激素（泼尼松2030mg/d，4周后渐减）缓解炎症。2.胆管癌（CCA）监测：所有患者每6个月检测CA199（>100U/mL提示高风险），每年行MRCP或超声造影（CEUS）；CA199持续升高（>2倍基线）或MRCP发现胆管壁增厚（>3mm）、局灶性强化结节时，行ERCP刷检（敏感性约60%）或超声内镜引导下细针穿刺（EUSFNA，敏感性>80%）。确诊CCA者：早期（局限于胆管壁）可行肝移植（需符合Milan标准扩展：肿瘤≤3cm、无淋巴结转移）；进展期予吉西他滨+顺铂化疗。3.门静脉高压：食管胃底静脉曲张（EGV）：所有肝硬化患者首次胃镜筛查，中重度EGV予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率5560次/分）；急性出血时予特利加压素（12mg/4h）+内镜套扎，二级预防首选TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。腹水：限钠（<2g/d）+呋塞米（40mg/d）+螺内酯（100mg/d），顽固性腹水考虑肝移植。（四）肝移植（LT）LT是终末期PSC唯一根治性治疗，指征包括：失代偿期肝硬化（ChildPughC级或MELD≥15）；难治性并发症（如反复肝性脑病、顽固性腹水）；早期CCA（肿瘤≤3cm，无远处转移）。术后管理：免疫抑制方案首选他克莫司（目标血药浓度58ng/mL），避免使用环孢素（加重胆汁淤积）；复发监测：术后每3个月检测ALP、GGT，每年MRCP（复发率约20%30%，多发生于术后5年内）；复发者予UDCA（15mg·kg⁻¹·d⁻¹）+OCA（5mg/d），严重狭窄需内镜治疗。四、长期随访所有患者需终身随访（每36个月门诊），监测内容包括：临床症状（乏力、瘙痒、腹痛）；