中国多囊卵巢综合征诊疗指南2025

中国多囊卵巢综合征诊疗指南2025多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的内分泌代谢性疾病，以排卵障碍、高雄激素血症和卵巢多囊样改变为核心特征，常合并胰岛素抵抗（IR）、代谢综合征及远期健康风险。2025年中国PCOS诊疗指南在循证医学证据基础上，结合国内临床实践，对诊断、鉴别、治疗及长期管理进行了系统规范。一、诊断标准与评估诊断仍采用2003年鹿特丹标准（需满足以下3项中的2项，且排除其他疾病）：1.月经稀发或排卵障碍：月经周期≥35天或每年自发月经≤8次，需排除哺乳期、围绝经期等生理性因素；2.临床或生化高雄激素表现：临床指标包括多毛（采用改良FerrimanGallwey评分≥4分，重点评估上唇、下颌、胸背部）、中重度痤疮（按Pillsbury分级≥Ⅲ级）；生化指标为血清总睾酮或游离睾酮高于实验室参考值上限（需在早卵泡期或无排卵时检测，排除性类固醇结合球蛋白异常影响）；3.卵巢多囊样改变（PCOM）：经阴道超声显示单侧/双侧卵巢内直径29mm卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10ml（需在月经周期第35天或闭经时检测，排除服用促排卵药物后状态）。青春期PCOS诊断需谨慎，需排除初潮后5年内生理性月经不规律，强调至少2年月经稀发合并高雄激素表现或PCOM方可诊断；围绝经期女性因卵巢功能衰退，PCOM标准不再适用，以月经紊乱和高雄激素残留表现为主要依据。二、鉴别诊断需排除以下疾病：甲状腺功能异常：检测TSH、游离T3/T4，甲减可致月经稀发及高泌乳素血症；高泌乳素血症：泌乳素＞25ng/ml（非哺乳期）需行垂体MRI排除垂体瘤；库欣综合征：24小时尿游离皮质醇＞110μg或过夜地塞米松抑制试验（1mg）后皮质醇＞1.8μg/dl；先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：重点筛查21羟化酶缺陷，晨8点17α羟孕酮＞2.5ng/ml（青春期前＞10ng/ml）需基因检测；分泌雄激素肿瘤：血清睾酮＞7nmol/L（200ng/dl）时需行卵巢/肾上腺CT/MRI。三、治疗策略（一）生活方式干预为一线治疗，目标为体重减轻5%10%（BMI≥24者）或维持健康体重（BMI18.523.9）。饮食管理：推荐低升糖指数（GI）饮食（GI≤55），碳水化合物占总热量45%60%（优先全谷物、杂豆），蛋白质20%30%（优质蛋白占50%以上），脂肪20%30%（不饱和脂肪为主），每日膳食纤维≥25g；运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率60%70%）联合23次抗阻训练（如深蹲、哑铃，每组812次），运动后需监测心率恢复情况；行为矫正：睡眠≥7小时/日（避免熬夜），通过正念冥想、认知行为疗法缓解焦虑（PHQ9评分≥10分需心理科干预）。（二）月经周期调整短效口服避孕药（COC）：适用于有避孕需求或中重度高雄表现者，首选炔雌醇环丙孕酮（月经第15天起始，1片/日×21天）或屈螺酮炔雌醇（含3mg屈螺酮+0.03mg炔雌醇），疗程至少36个月。用药前需评估血栓风险（年龄＞35岁、吸烟、肥胖者慎用），定期监测血压及肝肾功能（每612个月）；孕激素：无严重高雄表现者，采用地屈孕酮（1020mg/日×1014天）或微粒化黄体酮（200300mg/日×1014天），每12个月撤退性出血1次，避免子宫内膜过度增生；雌孕激素序贯治疗：适用于低雌激素状态（FSH＜10IU/L但E2＜40pg/ml），戊酸雌二醇（12mg/日×21天）后10天加用孕激素。（三）高雄激素血症治疗COC：为首选，通过抑制LH分泌降低卵巢雄激素，同时增加SHBG水平；抗雄激素药物：螺内酯（50100mg/日，分2次服用）需监测血钾（≥5.0mmol/L需停药），疗程≥6个月；非那雄胺（5mg/日）仅限无生育需求者（有致胎儿畸形风险）；局部治疗：痤疮可外用维A酸（0.025%0.1%）或过氧苯甲酰（2.5%5%），多毛可联合激光脱毛（建议治疗68次，间隔46周）。（四）代谢异常管理胰岛素抵抗（IR）：HOMAIR＞2.5时启动干预，二甲双胍（500mgtid，餐中服用）为一线药物，疗程≥3个月，常见胃肠道反应可通过小剂量起始（500mgqd）逐渐耐受；糖代谢异常：空腹血糖≥6.1mmol/L或OGTT2h血糖≥7.8mmol/L时，加用GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周起始，逐渐加至1.0mg/周），需监测低血糖风险（联合二甲双胍时）；脂代谢异常：LDLC≥3.4mmol/L或TG≥1.7mmol/L，首选他汀类（阿托伐他汀10mgqn）或贝特类（非诺贝特200mgqd），注意肝酶（ALT＞3倍上限需停药）；血压管理：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg时，推荐ARB类（如厄贝沙坦150mgqd），避免使用利尿剂（可能加重IR）。（五）生育管理一线促排卵：来曲唑（2.55mg/日，月经第37天服用）优于克罗米芬（50150mg/日，月经第37天），排卵率分别为75%80%vs60%70%，单胎妊娠率更高（25%vs10%）。需联合超声监测（周期第10天起，卵泡≥18mm时注射HCG500010000IU）；二线治疗：克罗米芬抵抗（连续3周期无排卵或优势卵泡）或来曲唑失败者，采用促性腺激素（尿源性HMG或重组FSH），起始剂量75IU/日，每57天递增37.575IU，目标单卵泡发育（避免≥3个优势卵泡）；辅助生殖技术（ART）：指征包括输卵管梗阻、男方严重少弱精或反复促排卵失败（≥6周期未孕）。采用温和刺激方案（Gn起始剂量100150IU），扳机选用GnRH激动剂（减少OHSS风险），建议全胚冷冻（内膜厚度＜7mm或E2＞5000pg/ml时）；黄体支持：妊娠后补充黄体酮（地屈孕酮20mgbid或黄体酮凝胶90mgqd）至孕1012周。四、长期健康管理代谢综合征监测：每12年检测空腹血糖、OGTT、血脂（TC、TG、LDLC、HDLC）、血压，BMI≥28或合并糖尿病者缩短至每6个月；心血管风险评估：40岁以上或合并3项及以上代谢异常者，每2年检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）、踝肱指数（ABI），ABI＜0.9提示外周血管病变；子宫内膜保护：月经稀发（＞35天）或闭经＞3个月者，每36个月使用孕激素撤退，内膜厚度＞12mm时行宫腔镜检查+诊刮（排除不典型增生）；心理健康干预：每年评估焦虑（GAD7评分≥10分）、抑郁（PHQ9评分≥10分），中重度者联合SSRIs（如舍曲林50mgqd）及心理治疗；骨健康管理：BMI＜18.5或长期使用COC（＞5年）者，检测骨密度（DXA），骨量减少时补充钙剂（1000mg/日）+维生素D（800IU/日）。五、特殊人群管理青春期PCOS：以生活方式干预为主，避免过早使用COC（初潮后2年内优先观察），月经周期＞90天或严重痤疮时可短期（36个月）使用低剂量COC（如炔雌醇20μg制剂）；围绝经期PCOS：重点关注代谢指标（每6个月检测血糖、血脂），月经紊乱者以孕激素保护内膜（每3个月撤退1次），潮热等症状明显时采用替勃龙（1.25mgqd）；非肥胖PCOS：约20%30%患者BMI＜24，需更严格评估IR（HOMAIR≥2.5比例高达70%），优先使用二甲双胍（500mgtid）而非减重；妊娠期PCOS：早孕期筛查妊娠糖尿病（孕2428周OGTT），子痫前期风险高者（合并高血压或蛋白尿）从孕12周起服用小剂量阿司匹林（75100mgqd），分娩后6周复查代谢指标。