中国脑血管病影像应用指南

中国脑血管病影像应用指南一、引言脑血管病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。及时、准确的诊断对于脑血管病的治疗和预后至关重要。影像技术在脑血管病的诊断、病情评估、治疗决策及预后判断等方面发挥着关键作用。本指南旨在为临床医生提供全面、系统的脑血管病影像应用建议，以规范影像检查的合理使用，提高诊断的准确性和治疗的有效性。二、常用影像检查技术（一）CT1.CT平扫CT平扫是脑血管病急诊检查的首选方法，扫描速度快，能快速发现急性脑出血，表现为高密度影，可清晰显示出血的部位、大小及周围脑组织的受压情况。对于急性脑梗死，在发病早期（数小时内）CT平扫可能表现正常，但可出现一些间接征象，如大脑中动脉高密度征、岛带征等，有助于早期诊断。2.CT血管造影（CTA）CTA是一种无创的血管成像技术，通过静脉注射对比剂后进行CT扫描，利用计算机重建技术显示脑血管的形态和结构。它可以清晰显示颅内血管的狭窄、闭塞、动脉瘤、血管畸形等病变，对于急性缺血性脑血管病患者，CTA有助于明确血管病变的部位和程度，指导血管再通治疗的决策。3.CT灌注成像（CTP）CTP通过静脉快速注射对比剂，然后对感兴趣区进行连续动态扫描，获得脑组织的血流灌注参数，如脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）和平均通过时间（MTT）。CTP可以评估脑组织的灌注状态，鉴别可逆性缺血半暗带和不可逆梗死核心，对于急性脑梗死患者的溶栓和取栓治疗具有重要的指导意义。（二）MRI1.常规MRI序列（1）T1加权像（T1WI）：主要反映组织的纵向弛豫时间，在显示解剖结构方面具有优势，可清晰显示脑白质和灰质的分界。在脑血管病中，T1WI对于慢性期脑梗死、脑出血的不同时期表现有一定的特征性，如慢性期脑梗死表现为低信号，脑出血的不同时期在T1WI上有不同的信号改变。（2）T2加权像（T2WI）：主要反映组织的横向弛豫时间，对液体和水肿敏感。在急性脑梗死时，T2WI上可见高信号影，能较清晰地显示梗死灶的范围。（3）液体衰减反转恢复序列（FLAIR）：抑制了脑脊液的高信号，更有利于显示靠近脑室旁、脑沟裂等部位的病变，对于急性脑梗死、脑出血、脑肿瘤等病变的诊断有重要价值。2.弥散加权成像（DWI）及表观扩散系数（ADC）图DWI是检测急性脑梗死最敏感的方法，在发病数分钟至数小时内即可显示高信号，ADC图呈低信号，能早期准确地诊断急性脑梗死。同时，DWI还可用于鉴别急性脑梗死与其他脑部病变，如脑肿瘤、脑脓肿等。3.磁共振血管造影（MRA）MRA分为时间飞跃法（TOF）MRA、相位对比法（PC）MRA和对比增强MRA（CEMRA）。TOFMRA无需注射对比剂，可显示颅内血管的形态，但对血管狭窄程度的判断存在一定局限性。CEMRA通过静脉注射对比剂后进行扫描，能更准确地显示脑血管的病变，如血管狭窄、闭塞、动脉瘤等，其诊断准确性与CTA相似。4.磁共振灌注加权成像（PWI）PWI与CTP类似，通过静脉注射对比剂后观察对比剂首过脑组织时引起的组织信号变化，计算出CBF、CBV和MTT等灌注参数，评估脑组织的血流灌注状态，有助于发现缺血半暗带。（三）数字减影血管造影（DSA）DSA是诊断脑血管病变的“金标准”，它通过向血管内注入对比剂，利用计算机处理数字化的影像信息，消除骨骼和软组织的影像，清晰显示脑血管的形态、走行、管径及血流情况。DSA对于诊断颅内动脉瘤、血管畸形、血管狭窄等病变具有极高的准确性，同时还可在检查过程中进行介入治疗，如动脉瘤栓塞、血管成形术等。但DSA是一种有创检查，存在一定的并发症风险，如血管损伤、出血、造影剂过敏等，因此一般不作为首选的检查方法，多用于CTA或MRA检查结果不明确或需要进行介入治疗的患者。三、不同类型脑血管病的影像应用（一）缺血性脑血管病1.急性脑梗死（1）发病早期（<6小时）：对于疑似急性脑梗死的患者，应首选CT平扫排除脑出血。同时，应尽快进行DWI检查，以早期发现梗死灶。CTP或PWI可用于评估缺血半暗带，指导溶栓和取栓治疗。如果患者适合血管再通治疗，应进一步进行CTA或MRA检查，明确血管病变的部位和程度。对于CTA或MRA检查结果不明确或需要进行介入治疗的患者，可考虑行DSA检查。（2）发病624小时：DWI仍然是诊断急性脑梗死的重要方法，同时T2WI、FLAIR等序列上梗死灶的显示更加清晰。CTA或MRA可用于评估血管的再通情况和有无新发血管病变。（3）发病24小时后至慢性期：常规MRI序列（T1WI、T2WI、FLAIR）可清晰显示梗死灶的范围和形态，DWI上梗死灶的高信号逐渐降低，ADC值逐渐恢复正常。此时，MRA或CTA可用于评估脑血管的慢性病变，如血管狭窄的程度和侧支循环的建立情况。2.短暂性脑缺血发作（TIA）TIA患者在发作期间或发作后早期，CT平扫一般无明显异常。DWI检查有助于发现微小的梗死灶，对于TIA的诊断和评估具有重要价值。CTA或MRA可用于评估颅内血管的病变，寻找TIA的病因，如血管狭窄、斑块等。（二）出血性脑血管病1.脑出血（1）急性期（<3天）：CT平扫是诊断脑出血的首选方法，表现为高密度影，边界清晰。MRI在急性期对脑出血的诊断价值相对较低，但DWI可用于鉴别脑出血与脑梗死。（2）亚急性期（3天3周）：在CT上，血肿的密度逐渐降低，呈等密度或低密度影。MRI在亚急性期对血肿的显示更加敏感，T1WI和T2WI上血肿的信号随时间发生变化，有助于判断出血的时间。（3）慢性期（>3周）：CT上血肿完全吸收，可遗留低密度软化灶。MRI上，慢性期血肿在T1WI和T2WI上均呈低信号，周围可见含铁血黄素沉积的低信号环。2.蛛网膜下腔出血（SAH）CT平扫是诊断SAH的首选方法，在发病后数小时内即可显示脑沟、脑池内的高密度影。对于CT检查阴性但临床高度怀疑SAH的患者，应在发病后数天内进行腰椎穿刺检查。CTA或MRA可用于寻找SAH的病因，如颅内动脉瘤、血管畸形等。对于CTA或MRA检查结果不明确的患者，应行DSA检查以明确病因。（三）脑血管畸形1.脑动静脉畸形（AVM）CT平扫可显示异常的血管团，表现为等密度或高密度影，有时可见钙化。增强扫描可见血管团强化。MRI对AVM的诊断更为敏感，T2WI上可见异常的血管流空信号，MRA或CTA可清晰显示AVM的供血动脉、引流静脉和血管团的形态。DSA是诊断AVM的“金标准”，可准确显示AVM的血管结构和血流动力学情况，为介入治疗或手术治疗提供重要的依据。2.海绵状血管瘤CT平扫表现为边界清晰的圆形或椭圆形等密度或高密度影，可伴有钙化。增强扫描一般无强化或轻度强化。MRI是诊断海绵状血管瘤的最佳方法，T2WI和T2加权像上可见特征性的“爆米花”样高信号影，周围有低信号的含铁血黄素环。（四）颅内动脉瘤CTA和MRA是筛查颅内动脉瘤的常用方法，可清晰显示动脉瘤的大小、形态、位置和与周围血管的关系。对于CTA或MRA检查发现的动脉瘤，或临床高度怀疑但CTA和MRA检查阴性的患者，应行DSA检查以明确诊断。DSA可准确显示动脉瘤的颈部、瘤体大小和血流情况，为动脉瘤的治疗方案制定提供重要的依据。四、影像检查的选择原则1.根据病情的紧急程度对于急性脑血管病患者，如疑似急性脑梗死或脑出血，应首选CT平扫进行快速诊断，排除脑出血。对于适合血管再通治疗的急性脑梗死患者，应尽快进行DWI、CTP或PWI、CTA或MRA等检查，以评估病情和指导治疗。对于病情相对稳定的患者，可根据具体情况选择合适的影像检查方法。2.根据检查的目的如果仅为了排除脑出血或发现急性脑梗死，CT平扫和DWI是首选的检查方法。如果需要评估血管病变，如血管狭窄、闭塞、动脉瘤、血管畸形等，CTA、MRA或DSA可作为选择。如果需要评估脑组织的灌注状态，CTP或PWI是合适的检查方法。3.考虑患者的个体情况对于有肾功能不全、造影剂过敏等禁忌证的患者，应避免使用含碘对比剂的CTA或DSA检查，可选择MRA等无对比剂或使用钆对比剂的检查方法。对于体内有金属植入物（如心脏起搏器、人工关节等）的患者，应避免进行MRI检查。五、影像报告的规范影像报告应包括检查方法、影像表现和诊断意见三部分。1.检查方法详细描述所采用的影像检查技术，如CT平扫、CTA、MRI（包括具体的序列）、DSA等。2.影像表现客观、准确地描述病变的部位、大小、形态、密度（或信号）、强化方式等特征。对于血管病变，应描述血管的狭窄程度、有无血栓形成、侧支循环的情况等。3.诊断意见根据影像表现，结合临床症状和体征，给出明确的诊断意见。对于不能明确诊断的病变，应提出可能的诊断和进一步检查的建议。六、影像质量控制1.设备的定期维护和校准定期对CT、MRI、DSA等影像设备进行维护和校准，确保设备的性能稳定，图像质量可靠。2.检查参数的优化根据不同的检查部位和目的，优化CT、MRI等检查的参数，如管电压、管电流、层厚、扫描时间等，以获得清晰、准确的影像图像。3.对比剂的合理使用严格掌握对比剂的使用适应证和禁忌证，根据患者的体重和检查要求，合理确定对比剂的剂量和注射速度，减少对比剂不良反应的发生。七、多模态影像的联合应用单一的影像检查技术往往存在一定的局限性，多模态影像的联合应用可以相互补充，提高脑血管病诊断的准确性和治疗的有效性。例如，在急性脑梗死患者中，CT平扫排除脑出血，DWI发现梗死灶，CTP或PWI评估缺血半暗带，CTA或MRA明确血管病变，通过多模态影像的联合应用，可以全面了解患者的病情，为治疗方案的制定提供更准确的依据。八、影