(2025)幽门螺杆菌治疗指南

幽门螺杆菌治疗指南(2025)幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,H.pylori）感染是消化性溃疡、胃癌等上消化道疾病的主要致病因素，规范治疗对降低相关疾病风险至关重要。本指南基于最新流行病学数据、耐药性监测及临床研究证据，针对不同人群制定个体化治疗策略，重点涵盖治疗指征、诊断方法、方案选择及疗效评估等核心内容。一、治疗指征所有检测阳性的感染者均应接受根除治疗，但需结合个体疾病风险分层。明确指征包括：（1）消化性溃疡（无论活动期或愈合期、是否合并出血）；（2）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）；（3）萎缩性胃炎（伴或不伴肠化生）；（4）胃癌术后或一级亲属有胃癌病史；（5）长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或质子泵抑制剂（PPI）的患者；（6）不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等胃外表现；（7）自愿要求治疗的无症状感染者（需充分沟通获益与风险）。年龄＜14岁儿童、妊娠哺乳期女性及预期寿命＜5年的终末期患者，需权衡利弊后决定是否治疗。二、诊断方法确诊感染需采用至少1种非侵入性方法（首选）或侵入性方法。非侵入性检测包括：（1）尿素呼气试验（UBT）：13CUBT或14CUBT为金标准，需满足PPI停用≥2周、抗生素/铋剂停用≥4周，儿童推荐13CUBT（无放射性）；（2）粪便抗原检测（SAT）：适用于儿童、行动不便者及胃切除术后患者，准确性与UBT相当；（3）血清学检测：仅用于流行病学调查或无法进行现症检测时的回顾性判断，不能作为根除疗效评估依据。侵入性检测包括胃镜下快速尿素酶试验（RUT）联合组织学检查（HE染色或Giemsa染色），胃窦+胃体多部位活检可降低灶性分布导致的假阴性。治疗后评估需在停药≥4周后进行UBT或SAT。三、一线治疗方案根除治疗采用14天四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），优先选择当地耐药率低的抗生素组合。具体推荐如下：1.克拉霉素低耐药地区（耐药率＜15%）：首选PPI（标准剂量bid）+铋剂（220mgbid）+克拉霉素（500mgbid）+阿莫西林（1000mgbid）。阿莫西林为β内酰胺类抗生素，全球耐药率＜5%，需确认无青霉素过敏史（青霉素皮试阴性或近3年无严重过敏反应）。2.克拉霉素高耐药地区（耐药率≥15%）：方案1：PPI+铋剂+阿莫西林（1000mgbid）+甲硝唑（500mgtid）。甲硝唑耐药率较高（部分地区＞50%），需采用高剂量（如1000mgbid）或联合铋剂增强疗效；方案2：PPI+铋剂+阿莫西林（1000mgbid）+左氧氟沙星（500mgqd或200mgbid）。左氧氟沙星耐药率呈上升趋势（部分地区＞30%），需避免重复使用。3.青霉素过敏者替代方案：PPI+铋剂+克拉霉素（500mgbid）+甲硝唑（500mgtid）或PPI+铋剂+克拉霉素（500mgbid）+左氧氟沙星（500mgqd），疗程均为14天。四、补救治疗方案一线治疗失败后，需间隔≥3个月再行补救治疗，优先根据既往用药史选择未使用过的抗生素组合，并尽可能参考药敏试验结果。推荐方案：1.一线使用克拉霉素+阿莫西林者，补救可选PPI+铋剂+甲硝唑（高剂量）+左氧氟沙星（14天）；2.一线使用甲硝唑+阿莫西林者，补救可选PPI+铋剂+克拉霉素+左氧氟沙星（14天）；3.高耐药地区或多次治疗失败者，推荐含呋喃唑酮的方案（PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮100mgbid）或含四环素的方案（PPI+铋剂+四环素750mgbid+甲硝唑500mgtid），需注意呋喃唑酮可能引起周围神经炎（剂量≤200mg/d）、四环素禁用于＜8岁儿童及孕妇。五、特殊人群管理1.儿童：首选阿莫西林（50mg/kg/d，分2次）+克拉霉素（15mg/kg/d，分2次）+PPI（按年龄调整剂量）+铋剂（需评估肾功能），疗程14天；禁选喹诺酮类、四环素及甲硝唑（＜12岁慎用）。2.孕妇及哺乳期：妊娠期不推荐治疗，哺乳期需暂停哺乳至停药后5个半衰期（如阿莫西林23小时、克拉霉素34小时）。3.肝硬化患者：选择经肝脏代谢少的PPI（如雷贝拉唑），避免大剂量铋剂（肌酐清除率＜30ml/min禁用）。4.胃癌术后：残胃需增加活检部位（吻合口、残胃体），治疗方案同普通人群，但需注意胃动力异常可能影响药物吸收，可调整PPI为餐前60分钟服用。六、疗效评估与随访根除治疗结束≥4周后，采用UBT或SAT确认疗效（UBT敏感性95%、特异性98%；SAT敏感性90%95%、特异性95%）。治疗失败需分析原因（依从性差、耐药、药物相互作用），3个月后再行补救治疗，避免重复使用相同抗生素。七、关键注意事项1.依从性：强调14天疗程的重要性，漏服＞2剂或未完成疗程者根除率显著下降；2.药物相互作用：PPI可能降低氯吡格雷疗效（避免联用奥美拉唑），铋剂影响铁剂、甲状腺素吸收（需间隔2小时）；3.副作用管理