下肢动脉硬化闭塞病变应当注意的问题

PAD处理非常复杂,需要对病史、体征、危险原因、病变形式、各种治疗方法风险和收益以及效果进行综合评定才能制订恰当治疗方案引言第1页关键点10下肢动脉疾病自然病程第2页年纪与PAD关系TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl）第3页PAD危险原因男性年纪（每10年）糖尿病吸烟高血压血脂紊乱高同型半胱氨酸血症人种（亚洲/西班牙，黑人、白人）C反应蛋白肾功效不全TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl)第4页下肢病变形式5-10%25%65%第5页动脉粥样硬化与PAD关系TASC2.JVaseSurg.;45(Suppi)第6页关键点9

熟悉诊疗标准流程第7页各种诊疗方法准确性检测伎俩敏感性特异性踝臂指数ABI9590趾臂指数TBI85－8986－98多普勒超声测绘及节段测压67-8999磁共振成像66-10094－95CTA8093DSA金标准金标准第8页踝臂指数(ABI)测量及作用1、测量之前，患者应在温暖房间内休息最少10分钟2、如图所表示，绑好双上肢及双下肢袖带，尔后将超声探头分别置于肱动脉、足背动脉及胫后动脉。3、测量上肢收缩压使用超声探测肱动脉脉搏使袖带压力比最终测到脉搏时压力高20mmhg

迟缓释放袖带，统计听到第一声脉搏时压力每侧上肢测两次压力，取平均值作为该上肢压力4、测足踝收缩压（方法同上）5、计算ABI

右侧ABI＝右下肢最高平均压力（足背或胫后）上肢血压最高值（左侧或右侧）左侧ABI＝左下肢最高平均压力（足背或胫后）上肢血压最高值（左侧或右侧）第9页PAD诊疗标准－50～69岁，吸烟，糖尿病－大于70岁－有下肢症状或功效受限－下肢血管检验结果异常－心血管风险评定ABI检验ABI大于1.4血管检验：TBI或VWF血管超声脉搏容积（PVR）结果正常：无PAD结果异常：PADABI在0.91－1.4平板ABI运动后ABI正常：无PAD,查其它原因运动后ABI异常：PADABI小于0.9PAD第10页

踝臂指数值

临床意义

＞0.90(在O.90－l.30范围内)

下肢血流灌注正常0.89

＞ABI＞0.6

轻度下肢缺血O.59＞ABI＞0.40

中度下肢缺血0.39＞

ABI

严重下肢缺血AnnalsofinternalMedicineMarch”intheclinic”踝臂指数(ABI)测量及作用第11页关键点8认识锻炼主要性第12页PAD锻炼治疗•

49篇文件

-

超出600名患者资料•

有效改进跛行距离，具统计学意义-

初始跛行距离:139米-锻炼后跛行距离:179米第13页成功锻炼治疗方案跛行锻炼指南热身和逐步停顿期各5－10分钟

锻炼类型

踏车和跑步机是跛行锻炼最有效方式,阻力训练已证实对有其它形式心血管疾病患者有效，它左右和耐力训练一样,能够作为行走锻炼补充，但不能替换步行锻炼.锻炼强度

初始负荷：将跑步机速度设定为3－5分钟即能诱发跛行症状，患者以此速度行走至出现中度跛行症状，而后进行短暂站立或坐下休息使症状缓解.锻炼时间

在整个锻炼过程中采取锻炼－休息－锻炼方式,初始锻炼时间为间断行走35分钟，而后每次锻炼增加5分钟，直至能行走满50分钟.锻炼频度

每七天踏车或跑步机锻炼3－5次

ACC/AHPADPracticeGuidelines,第14页关键点7充分认识药品治疗PAD第15页PAD药品治疗•对症/肢体护理-

戒烟-

足部护理-

控制血糖-

?降低胆固醇-

抗血小板药品-

锻炼-

西洛他唑-

血管源生长因子•生活习惯

-

戒烟-

控制血糖-

降脂-

降压-

抗血小板药品-

锻炼第16页PAD综合治疗危险原因控制：戒烟LDL＜100mg/dLLDL＜100mg/dL，若为高危患者HbA1c＜7.0％BP＜140/90mmhgBP＜130/80mmhg，若合并糖尿病或肾功效不全活动锻炼药品治疗腔内或手术旁路第17页

PAD危险原因干预•

降脂治疗(LDL-C<100mg/dL)-

证据等级B•

降压治疗(BP<140/90;糖尿病患者血压控制<130/80)-

证据等级A•

糖尿病患者(足部护理)-

证据等级B控制血糖(糖化血清蛋白A1C<7.0%)-

证据等级C•

戒烟-

证据等级B•

降低同型半胱氨酸（未证实）-

证据等级C•

使用阿司匹林降低心血管事件发生-

证据等级A•

使用波立维降低心血管事件发生-

证据等级B

•

抗血小板药品联合使用

-

未得到有效验证

ACC/AHAPADPracticeGuidelines,第18页关键点6描述PAD临床表现Rutherford分级第19页PADRutherford分期分级类别临床表现

00无症状

1轻微跛行

Ⅰ2中度跛行

3重度跛行

Ⅱ4缺血性静息痛

Ⅲ5轻度组织丧失

6溃疡坏疽第20页关键点5关注PAD治疗循证结果第21页下肢动脉疾病治疗方式腔内技术

PTA+Stent溶栓、消融旋切、冷冻、内照射腔外技术血管旁路内膜切除血管扩大成形VS第22页效果必定适应范围广费用低外科技术优缺点

麻醉要求高

技术要求高

创伤大

费劲费时第23页局部麻醉

并发症低

死亡率低

恢复快

可重复

腔内技术优缺点效果？

适用范围？

费用？

第24页SFA病变支架和球囊扩张效果对比•

104名Rutherford分级3-5级PAD患者•

SFA狭窄/闭塞>3cm•

主要转归-

二次狭窄>50%（在6个月行CTA或DSA评定时）•

次要转归-

DUS引发再狭窄>50%（3,6,12个月时）或发觉支架断裂-

临床:病变继续恶化,截肢,12个月内死亡。-

血流动力学:静息ABI

NEnglJMed.;354:1879-88第25页SFA病变支架和球囊扩张效果对比NEnglJMed.;354:1879-86第26页SFA病变支架和球囊扩张效果对比跑步机测定跛行距离绝对值(m)

NEnglJMed.;354:1879-88第27页2年时股腘动脉一期支架植入与球囊扩张选择性支架植入效果对比NEnglJMed.;354:1879-88第28页Non-randomizedtrailresultsReferencestentlesionlength(cm)primarypatency@12mon.Jahnkeintracoil3.686.2%WiesingercoveredSMART589.8%Henry1996VascuCoil<489%Sabetiany575%Lumayrsymphony<687%Lentiaspireunk64%Schillingerany10.163%FischerHemobahn/Viabahn10.780%JahnkeHemobahn10.978.4%Schlagerany13.862.6%DaenensHemobahn1566%Chengany1656%BrayHemobahn17.860.8%BiaminoSMART20.855%

↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑Shorterlesions→Betterpatencyrates第29页

不一样方法治疗SFA病变中远期结果选择治疗方式主要参考指标第30页关键点4使用TASC病变分级法选择最正确治疗方案第31页主髂病变分级TASCA型病变-

单侧或双侧CIA狭窄病变-

单侧或双侧小于3cmEIA狭窄病变TASCB型病变-

肾下主动脉小于3cm狭窄病变-

单侧CIA闭塞病变-

EIA单处或多处病变，长度3－10cm，未延展至CFA-

单侧EIA闭塞，未累及髂内开口及CFA。TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl）第32页主髂病变分级TASCC型病变-

双侧CIA闭塞-

双侧EIA狭窄，长度3－10cm，未累及CFA-

单侧EIA狭窄累及CFA-

单侧EIA闭塞，未累及髂内开口和/或CFA-

EIA严重钙化闭塞性病变，累及或未累及髂内开口和/或CFATASCD型病变-

肾下主髂动脉闭塞-

弥散病变，累及主动脉及双侧髂动脉-

单侧，多处，弥散，狭窄病变累及CIA、EIA、CFA-

单侧闭塞，累及CIA和EIA-

EIA双侧闭塞-

不适合腔内治疗髂动脉狭窄伴AAA,或存在需手术治疗其它主动脉或髂动脉病变TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl）第33页股腘动脉病变分型TASCA型病变-单处狭窄病变，长度小于10cm-单处闭塞病变，长度小于5cmTASCB型病变-多处病变（闭塞或狭窄），长度≤5cm-单处狭窄或闭塞，未累及膝下腘动脉，长度小于15cm-单处或多处病变，在胫动脉无连续血流情况下，旁路术可改进远端肢体血供-重度钙化闭塞，长度≤5cm-单处腘动脉狭窄TASC2.JVascSurg.;45(Suppl）第34页股腘动脉病变分型TASCC型病变－多处狭窄或闭塞，总长度大于15cm，伴或不伴严重钙化－两次腔内治疗后再发狭窄或闭塞病变TASCD型病变－股总或股浅慢性完全闭塞性病变（CTO），长度大于20cm，累及腘动脉－腘动脉及三叉近端慢性完全闭塞性病变第35页关键点3药品洗脱支架作用第36页CurrentstudiesaboutDESStudyname/Sponsor

Type.statusSIROCCO/CordisMulticenter/Infollow-upPTX/CookMulticenter/InpivitolTHUNDER/MedradSinglecenter/infollow-upProspective,Doubleblind,Randomized

第37页SIROCCOII:靶血管重建总靶血管重建率在6－36个月不停提升;36–48个月时平台期令人鼓舞第38页ZilverPTX试验进展一期试验：60个病人入选（美国）以下为截至年11月30日数据（随访6－18个月，平均9个月）第39页通畅率-

急性PTA失败而后接收支架植入患者通畅率为(平均9个月)：•

75%Zilver裸支架

•

100%ZilverPTX™支架