脑外伤后癫痫发作个案护理

脑外伤后癫痫发作个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，建筑工人，于2024年3月10日因“脑外伤后意识模糊伴癫痫发作1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫病史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好，家族中无癫痫及神经系统疾病遗传史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg，意识清楚，精神稍差，GCS评分15分（睁眼4分、语言5分、运动6分）。（二）外伤及癫痫发作史患者于2024年3月8日10:00在工地作业时，从3米高处坠落，头部右侧着地，当即出现意识模糊，伴头痛、恶心，无呕吐、抽搐。被工友紧急送至当地医院，行头颅CT示“右侧额颞叶脑挫裂伤”，给予甘露醇脱水、氨甲环酸止血、营养神经等治疗。3月9日16:30，患者在病房突然出现意识丧失、双眼上翻、四肢强直-阵挛抽搐、口吐白沫，持续约3分钟后自行缓解，缓解后意识逐渐恢复，伴头痛加重、全身乏力。当地医院考虑“脑外伤后癫痫发作”，加用丙戊酸钠缓释片0.4g口服，每日2次，为进一步诊治转入我院。（三）身体评估头部：右侧颞部可见一长约5cm头皮裂伤，已清创缝合，敷料干燥无渗血渗液；双侧额部轻度压痛，无明显肿胀；外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。神经系统：意识清楚，定向力、记忆力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；左侧肢体肌力4级（可抗重力做全范围运动，但抗阻力稍弱），右侧肢体肌力5级，肌张力正常；双侧腱反射对称（++），巴氏征、克氏征均阴性；脑膜刺激征阴性；无感觉障碍及共济失调。其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查头颅CT（2024年3月10日，我院）：右侧额颞叶可见斑片状高密度影，伴少量硬膜下血肿，血肿量约15ml；脑中线结构居中，脑室系统无明显扩张，脑沟、脑回清晰，未见明显脑水肿征象。脑电图（2024年3月11日）：清醒状态下，右侧额颞叶区可见阵发性2-3Hz尖慢波发放，左侧大脑半球脑电图基本正常，未见广泛性异常放电。实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L，均在正常范围；血生化（3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质及肝肾功能均正常；凝血功能（3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。心电图（3月10日）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）有癫痫发作的风险与右侧额颞叶脑挫裂伤致脑神经元异常放电有关。证据：患者有明确脑外伤史，外伤后1天出现癫痫强直-阵挛发作，脑电图示右侧额颞叶区阵发性尖慢波发放，存在脑神经元异常放电基础。（二）有受伤的风险与癫痫发作时意识丧失、肢体抽搐导致跌倒、舌咬伤、窒息有关。证据：患者曾出现癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐，若发作时无人看护，易发生跌倒；发作时牙关紧闭，可能导致舌咬伤；口吐白沫若误吸，可能引发窒息。（三）急性疼痛与癫痫发作时肌肉强直收缩及脑外伤后颅内轻微水肿有关。证据：患者癫痫发作后主诉头痛，视觉模拟评分（VAS）4分；发作时可见四肢肌肉强直收缩，缓解后诉肌肉酸痛，VAS评分3分。（四）焦虑与担心癫痫再次发作影响工作及生活、对疾病预后不确定有关。证据：患者与护士沟通时反复询问“会不会一辈子都发作”“以后还能不能干活”，焦虑自评量表（SAS）评分60分（中度焦虑，标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；夜间入睡困难，需家属陪伴才能入睡。（五）知识缺乏：缺乏脑外伤后癫痫的病因、治疗、护理及应急处理知识与未接受过相关疾病教育有关。证据：患者及家属询问“癫痫是不是遗传病”“吃药会不会伤肝”“发作时能不能按压肢体”，表示从未了解过脑外伤后癫痫的相关知识，出院后不知如何自我管理。（六）潜在并发症：颅内压增高、肺部感染、电解质紊乱与脑外伤后脑组织水肿、癫痫发作时呕吐误吸、进食不足有关。证据：患者存在脑挫裂伤，脑组织损伤后可能出现迟发性水肿，导致颅内压增高；癫痫发作时可能出现呕吐，若误吸可引发肺部感染；患者因担心发作导致食欲下降，每日进食量约为平时的70%，可能导致电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）癫痫发作风险的护理计划与目标护理计划：①每1小时观察意识、瞳孔、生命体征，每4小时评估癫痫发作先兆（如头晕、头痛、肢体麻木、视物模糊），记录发作频率、持续时间、表现及缓解情况；②遵医嘱给予抗癫痫药物，观察药物疗效及不良反应，每周复查血药浓度及肝功能；③营造安全病房环境，床头备压舌板、开口器、吸引器，床栏拉起，地面防滑，清除障碍物。护理目标：患者住院期间癫痫发作次数≤2次，每次发作持续时间≤3分钟，无癫痫持续状态（发作超过5分钟或频繁发作且意识未恢复）发生。（二）受伤风险的护理计划与目标护理计划：①告知患者及家属避免单独活动（如洗澡、如厕、外出），活动时需家属陪同；②癫痫发作时立即采取平卧、头偏一侧、垫压舌板等保护措施，防止跌倒、舌咬伤及窒息。护理目标：患者住院期间无因癫痫发作导致的跌倒、舌咬伤、窒息等外伤。（三）急性疼痛的护理计划与目标护理计划：①每4小时评估疼痛程度（VAS评分），记录疼痛部位、性质；②癫痫发作后给予按摩放松肌肉，指导深呼吸缓解头痛；③遵医嘱使用非甾体类镇痛药（如布洛芬），避免使用影响意识的镇痛药。护理目标：患者疼痛VAS评分维持在3分以下，无明显肌肉酸痛或头痛影响休息。（四）焦虑的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通1次，了解焦虑原因，给予心理疏导；②邀请病情恢复良好的同类患者分享经验；③指导患者通过听轻音乐、深呼吸等方式缓解焦虑。护理目标：患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），夜间入睡时间≤30分钟，无需家属陪伴可独立入睡。（五）知识缺乏的护理计划与目标护理计划：①入院后3天内完成健康宣教，内容包括病因（脑外伤致神经元异常放电）、治疗（规律服药2-3年）、护理（避免劳累、情绪激动）及应急处理（平卧、头偏一侧、呼叫急救）；②采用口头讲解+图文手册+视频演示结合的方式，出院前考核知识掌握情况。护理目标：患者及家属能正确复述80%以上的疾病知识，掌握癫痫发作应急处理步骤。（六）潜在并发症的护理计划与目标护理计划：①监测颅内压增高征象（头痛、呕吐、视神经乳头水肿），每4小时观察意识、瞳孔；②指导有效咳嗽咳痰，每2小时翻身拍背，预防肺部感染；③鼓励正常饮食，每周复查电解质，确保摄入充足。护理目标：患者住院期间无颅内压增高、肺部感染、电解质紊乱发生。四、护理过程与干预措施（一）癫痫发作风险的干预措施病情监测：建立专项护理记录单，每1小时巡视患者，记录意识、瞳孔及生命体征。3月11日8:00，患者主诉“头晕、视物模糊”，立即卧床休息，监测血压138/88mmHg，意识清楚，瞳孔无异常，考虑发作先兆，立即通知医生。遵医嘱将丙戊酸钠缓释片剂量从0.4g每日2次调整为0.5g每日2次，30分钟后患者头晕缓解。3月15日14:30，患者突然意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽搐，立即启动应急流程：①协助患者平卧，头偏向左侧，解开衣领腰带；②用裹纱布的压舌板垫于上下臼齿间，防止舌咬伤；③给予鼻导管吸氧（2L/min），监测血氧饱和度96%；④遵医嘱静脉推注地西泮10mg，2分钟后抽搐停止，意识逐渐恢复。记录此次发作持续2分钟，无大小便失禁，为单次强直-阵挛发作，未出现持续状态。用药护理：患者每日早餐后、晚餐后口服丙戊酸钠缓释片0.5g，服药前核对剂量及有效期。用药期间每日观察有无恶心、呕吐、乏力等不良反应，3月18日患者主诉“恶心、食欲差”，评估为轻度胃肠道反应，指导饭后30分钟服药，同时调整饮食为小米粥、蒸蛋羹等清淡易消化食物，3天后恶心缓解，食欲恢复。3月14日复查血药浓度52μg/ml（有效范围40-100μg/ml），3月17日复查肝功能：ALT35U/L，AST33U/L，均正常，无药物性肝损伤。环境管理：病房保持温度22-24℃，湿度50-60%，床旁两侧安装床栏，患者清醒时拉起单侧床栏，睡眠或无人陪护时拉起双侧；地面铺防滑垫，移除床旁多余椅子、杂物；床头桌放置压舌板、开口器，吸引器连接管预连接，急救车置于病房门口，确保发作时1分钟内获取急救物品。（二）受伤风险的干预措施预防跌倒：告知患者及家属“癫痫可能突然发作，单独活动易跌倒”，每日晨间、午后协助患者下床活动，活动时家属全程陪同；如厕时给予床旁便器，避免患者自行前往卫生间；病房门口张贴“请勿单独外出”提示牌，护士发现患者单独离开病房时及时劝阻。发作时保护：3月15日癫痫发作时，护士第一时间扶住患者避免坠床，待患者平卧后，清理口腔分泌物（用吸引器吸出口吐白沫），未发生舌咬伤或窒息；发作后协助患者侧卧，观察30分钟，确认意识完全恢复、无头晕后，再协助卧床休息，无外伤发生。（三）急性疼痛的干预措施疼痛评估：每日8:00、12:00、16:00、20:00用VAS评分评估疼痛，3月10日入院时患者头痛VAS4分，给予头部冷敷（用冰袋裹毛巾敷于双侧颞部），30分钟后复查VAS2分；3月15日癫痫发作后，患者诉四肢肌肉酸痛VAS3分，给予四肢肌肉按摩（从肩颈至脚踝，每部位按摩5分钟），指导深呼吸（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），15分钟后酸痛缓解，VAS降至1分。用药干预：3月12日患者头痛VAS3分，影响午休，遵医嘱口服布洛芬0.2g，30分钟后头痛缓解，VAS1分，未出现嗜睡、头晕等不良反应；住院期间共使用布洛芬2次，无药物依赖。（四）焦虑的干预措施心理疏导：每日下午与患者沟通30分钟，了解到患者焦虑主要因“担心发作影响工作，无法支撑家庭开支”，向患者解释“脑外伤后癫痫规范治疗2-3年，约70%患者可停药且不再发作，恢复后可从事轻体力工作”，展示同类患者康复后重返工作的案例，缓解其对预后的担忧。放松训练：指导患者每日睡前听轻音乐（如古典音乐）15分钟，配合深呼吸训练，3月14日患者SAS评分降至45分，夜间入睡时间25分钟，无需家属陪伴可独立入睡；3月18日SAS评分40分，焦虑症状完全缓解。（五）知识缺乏的干预措施健康宣教：入院第1天讲解病因及治疗，用通俗语言解释“脑外伤后大脑神经细胞受损，像电线短路一样异常放电，导致癫痫，吃药就是‘修复电线’，需要长期吃才能稳定”；第2天讲解护理要点，强调“避免熬夜、喝酒、喝咖啡，情绪激动也会诱发发作”；第3天演示应急处理，让家属模拟“患者发作时平卧、头偏一侧、垫压舌板”，护士纠正不规范动作（如家属最初用力按压患者肢体，指导“抽搐时不要按压，避免骨折”）。知识考核：出院前1天，通过提问“发作时第一步做什么”“能不能自行停药”等问题，患者及家属均能正确回答，知识掌握率达90%；发放图文手册，标注复查时间（出院后1个月复查头颅CT、脑电图，3个月复查血药浓度），确保出院后可随时查阅。（六）潜在并发症的干预措施颅内压增高预防：每4小时观察意识、瞳孔，询问有无头痛、呕吐，3月13日患者诉“头痛加重，伴恶心”，立即抬高床头30°，促进颅内静脉回流，监测血压140/90mmHg，瞳孔无异常，遵医嘱快速静滴甘露醇125ml（30分钟内滴完），1小时后头痛缓解，未出现颅内压增高。肺部感染预防：指导患者每日进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2次），每2小时协助翻身拍背（从下至上、从外向内），住院期间患者无咳嗽、咳痰，3月17日复查胸片示双肺纹理清晰，无肺部感染。电解质紊乱预防：评估患者每日进食量，鼓励患者多吃富含钾、钠的食物（如香蕉、橙子、咸菜），每日饮水1500-2000ml；3月17日复查电解质：血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，无电解质紊乱。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情监测精准：通过密切观察癫痫发作先兆（如3月11日的头晕、视物模糊），及时调整药物剂量，避免了频繁发作；3月15日发作时应急处理及时，未发生窒息、舌咬伤等严重并发症，体现了病情观察的重要性。个性化护理到位：针对患者的焦虑原因（担心工作），采用“案例讲解+预后科普”的方式，而非单纯心理安慰，有效缓解了焦虑；针对药物胃肠道反应，调整服药时间及饮食，提高了患者用药依从性。宣教方式多元：结合口头讲解、图文手册、模拟演练，避免了单一宣教的枯燥性，患者及家属知识掌握率高，为出院后自我管理奠定基础。（二）护理过程中的不足家属应急反应不足：3月15日患者癫痫发作时，家属因过度紧张，未第一时间按床头呼叫器，延迟1分钟后才呼叫护士，虽未影响患者预后，但反映出家属对急救流程的熟练度不足。患者服药依从性潜在风险：出院前沟通时，患者仍小声询问“如果1年不发作，能不能偷偷减量”，说明对“长期服药必要性”的认识仍有欠缺，存在出院后自行调整药物的风险。康复指导不全面：住院期间主要关注癫痫控制，未针对左侧肢体肌力4级制定康复训练计划，患者出院时左侧肌力仍为4级，未完全恢复。（三）改进措施强化家属应急培训：制定“癫痫发作应急模拟方案”，让家属反复练习“识别发作、呼叫护士、平卧患者、清理口腔”流程，培训后进行考核，确保家属能在30秒内完成呼叫，1分钟内采取基础保护措施；出院时发放应急流程视频，方便家属随时复习。加强服药依从性管理：①与医生共同制定“服药监督计划”，为患者发放“服药记录表”，每日记录服药时间、剂量，家属签字确认；②建立出院后随访机制，出院后1周、2周、1个月通过电话随访，询问服药情况，解答疑问；③在复查时，由医生向患者展示血药浓度报告，直观说明“药物剂量不足会导致血药浓度下降，诱发发作”