脑外伤后综合征合并头痛头晕个案护理

脑外伤后综合征合并头痛头晕个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，已婚，个体户，因“脑外伤后头痛、头晕3月余，加重1周”于2025年6月15日入院。患者3月前骑电动车时与小汽车发生碰撞，当时意识丧失约5分钟，醒后诉头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐。急送当地医院就诊，行头颅CT检查示：脑震荡，未见明显出血灶及骨折。给予“甘露醇、胞磷胆碱”等药物治疗7天后出院。出院后患者持续存在头痛、头晕症状，呈间断性发作，头痛以双侧颞部为主，性质为胀痛，VAS评分4-5分；头晕在体位变化时明显，如由卧位坐起或站立时出现，持续数秒至1分钟可自行缓解。1周前患者因劳累后头痛、头晕症状加重，头痛VAS评分升至7分，头晕发作频率增加，影响日常生活及工作，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脑外伤后综合征”收入神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、输血史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒酒。否认家族性遗传病史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.神经系统检查：意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。3.头痛评估：双侧颞部胀痛，呈持续性，VAS评分7分，无放射性疼痛，按压颞部肌肉时疼痛加重，无恶心、呕吐，无畏光、畏声。4.头晕评估：体位性头晕，由卧位转为坐位时头晕明显，伴轻度视物模糊，无旋转感，无恶心、呕吐，持续约30秒后缓解。坐位转为站立位时亦有类似症状，发作频率约5-6次/天。5.心理社会评估：患者为个体户，经营一家小型超市，受伤后因头痛、头晕无法正常工作，超市由家人打理，担心生意受影响，且对病情恢复缺乏信心，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时。家属对患者关心体贴，但对疾病相关知识了解较少，希望得到专业的护理指导。（三）辅助检查1.头颅MRI+MRA（2025年6月16日）：脑内未见明显新鲜梗死灶及出血灶，脑沟、脑回略增宽，脑室系统未见扩张；颅内动脉走行自然，未见明显狭窄或扩张。2.脑电图（2025年6月17日）：轻度异常脑电图，可见散在θ波，以双侧颞部为主，无癫痫样放电。3.前庭功能检查（2025年6月18日）：眼震电图示双侧前庭功能对称，未见明显异常；姿势描记试验示闭眼站立时身体晃动幅度略增大，提示平衡功能轻度受损。4.血液检查（2025年6月15日）：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。5.血压体位试验（2025年6月18日）：卧位血压120/75mmHg，立位即刻血压105/65mmHg，立位3分钟血压110/70mmHg，立位5分钟血压115/72mmHg，无体位性低血压。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：双侧颞部胀痛与脑外伤后脑血管痉挛、神经功能紊乱有关诊断依据：患者脑外伤后持续存在双侧颞部胀痛，入院时VAS评分7分，按压颞部肌肉疼痛加重，头颅MRI未见新鲜出血灶及梗死灶，脑电图示轻度异常，可见散在θ波。（二）有跌倒的风险与体位性头晕、平衡功能轻度受损有关诊断依据：患者存在体位性头晕，由卧位转为坐位或站立位时发作，伴轻度视物模糊；前庭功能检查中姿势描记试验示闭眼站立时身体晃动幅度略增大，平衡功能轻度受损；头晕发作频率约5-6次/天。（三）焦虑与头痛头晕症状持续不缓解、担心疾病预后及工作受影响有关诊断依据：患者表现为烦躁、情绪低落，对病情恢复缺乏信心，自述担心超市生意受影响；夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（四）睡眠形态紊乱：入睡困难、易醒与头痛头晕、焦虑情绪有关诊断依据：患者夜间入睡困难，需30-60分钟才能入睡，夜间易醒2-3次，醒后难以再次入睡，每日总睡眠时间约4-5小时；白天精神萎靡，注意力不集中。（五）知识缺乏：缺乏脑外伤后综合征的疾病知识、康复训练方法及自我护理要点诊断依据：患者及家属对脑外伤后综合征的病因、临床表现、治疗及预后了解较少，未进行过系统的康复训练，对如何预防头痛头晕发作及自我护理措施不清楚。三、护理计划与目标（一）针对慢性疼痛的护理计划与目标1.短期目标（入院3天内）：患者头痛症状有所缓解，VAS评分降至5分以下。2.长期目标（出院前）：患者头痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下，掌握自我缓解头痛的方法。3.护理计划：遵医嘱给予止痛药物治疗，观察药物疗效及不良反应；给予非药物止痛措施，如头部冷敷、放松训练等；指导患者避免诱发头痛的因素。（二）针对有跌倒风险的护理计划与目标1.短期目标（入院2天内）：患者及家属掌握预防跌倒的方法，住院期间未发生跌倒事件。2.长期目标（出院前）：患者头晕症状减轻，平衡功能改善，体位变化时头晕发作频率减少至1-2次/天。3.护理计划：加强安全防护措施，如床栏防护、地面防滑等；指导患者正确的体位变化方法；进行平衡功能训练；密切观察患者头晕发作情况。（三）针对焦虑的护理计划与目标1.短期目标（入院5天内）：患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。2.长期目标（出院前）：患者焦虑情绪明显改善，SAS评分降至40分以下，能以积极的心态面对疾病。3.护理计划：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流；给予心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心；指导患者放松技巧，如深呼吸、冥想等；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。（四）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标1.短期目标（入院3天内）：患者睡眠质量有所改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间醒次数减少至1次。2.长期目标（出院前）：患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到6-7小时，白天精神状态良好。3.护理计划：创造良好的睡眠环境；建立规律的作息时间；指导患者睡前放松方法；遵医嘱给予助眠药物（必要时）。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标1.短期目标（入院5天内）：患者及家属了解脑外伤后综合征的基本疾病知识及常见诱因。2.长期目标（出院前）：患者及家属熟练掌握康复训练方法及自我护理要点，能独立进行自我管理。3.护理计划：采用多种形式进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传手册、示范操作等；定期进行知识问答，了解患者及家属的掌握情况；根据患者的具体情况调整宣教内容和方式。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用于缓解头痛症状。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等。用药后密切观察患者头痛缓解情况及有无不良反应发生，做好记录。入院第2天，患者诉头痛VAS评分降至5分，无胃肠道不适等不良反应，继续按医嘱用药。入院第5天，患者头痛VAS评分降至3分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊调整为0.3g口服，每日一次。2.非药物止痛护理：（1）头部冷敷：指导患者用冰袋（外包毛巾）敷于双侧颞部，每次15-20分钟，每日3次。冷敷过程中密切观察局部皮肤情况，防止冻伤。（2）放松训练：每日上午10点、下午4点指导患者进行放松训练，采用渐进式肌肉放松法，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、头部肌肉，每个部位肌肉先紧张5-10秒，再放松10-15秒，全程约20分钟。训练过程中播放轻柔的音乐，帮助患者放松心情。（3）穴位按摩：每日为患者按摩太阳穴、风池穴、百会穴，每个穴位按摩3-5分钟，力度适中，以患者感觉酸胀为宜。3.避免诱发因素：向患者讲解诱发头痛的常见因素，如劳累、情绪激动、睡眠不足、强光刺激、饮酒、吸烟等。指导患者合理安排作息时间，避免劳累；保持情绪稳定，避免情绪波动；避免长时间处于强光环境下；严格戒烟戒酒。入院后患者严格遵守医嘱，未再饮酒吸烟，作息规律。（二）防跌倒的护理干预1.安全环境管理：保持病房地面清洁干燥，无积水、杂物；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起（尤其夜间休息时）；床头柜放置在患者伸手可及的位置，物品摆放整齐；卫生间安装扶手，放置防滑垫，并张贴“小心地滑”标识。2.体位变化指导：指导患者体位变化时动作缓慢，遵循“三部曲”：先由卧位变为坐位，停留30秒；再由坐位变为站立位，停留30秒；无头晕不适后再行走。告知患者在头晕发作时立即坐下或扶住周围固定物，避免跌倒。护士每日定时协助患者进行体位变化训练，观察患者反应。3.平衡功能训练：从入院第3天开始，指导患者进行平衡功能训练。（1）静态平衡训练：患者双脚分开与肩同宽站立，双手自然下垂，睁眼站立5分钟，再闭眼站立3分钟，每日2次。（2）动态平衡训练：患者在护士陪同下，缓慢行走，先沿直线行走，再进行转弯行走，每日2次，每次10-15分钟。训练过程中护士全程守护，确保患者安全。入院第7天，患者闭眼站立时间可达到5分钟，行走时头晕发作频率减少至2-3次/天。4.病情观察：密切观察患者头晕发作的时间、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状，做好记录。每日评估患者的平衡功能，及时调整护理措施。住院期间患者未发生跌倒事件。（三）焦虑的护理干预1.建立良好护患关系：护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解患者的思想动态和需求，耐心倾听患者的倾诉，给予情感支持和安慰。尊重患者的感受，对患者的疑问及时给予解答。2.心理疏导：向患者讲解脑外伤后综合征的疾病特点、治疗方法及预后，告知患者该疾病经过积极治疗和康复训练后，症状多可在数月内缓解，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。邀请同病种康复较好的患者与该患者交流经验，增强患者的康复信心。3.放松技巧指导：指导患者进行深呼吸放松法，取坐位或卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，吸气时间3-4秒，然后用口缓慢呼气，呼气时间6-8秒，重复进行10-15分钟，每日2次。同时指导患者进行冥想训练，每日1次，每次15分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。4.药物干预：入院第3天，患者SAS评分仍为60分，焦虑情绪缓解不明显，遵医嘱给予舍曲林片50mg口服，每日一次。用药后密切观察患者的情绪变化及有无药物不良反应，如恶心、失眠、头晕等。入院第7天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，无药物不良反应。（四）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境营造：保持病房安静，避免噪音干扰；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%；拉上窗帘，减少光线刺激；选择舒适的床垫和枕头，为患者创造良好的睡眠环境。2.作息规律建立：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，即使夜间睡眠不好，早晨也按时起床，避免白天午睡时间过长（不超过30分钟）。鼓励患者白天适当活动，增加疲劳感，利于夜间睡眠。3.睡前放松指导：指导患者睡前1小时避免进行剧烈运动、观看刺激性电视节目或使用电子产品。睡前可进行温水泡脚（水温40-43℃，时间15-20分钟），或听轻柔的音乐、阅读轻松的书籍，帮助患者放松身心，促进睡眠。4.药物干预：入院第2天，患者仍诉入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分钟服用。用药后观察患者的睡眠情况及有无药物不良反应，如头晕、口干等。入院第4天，患者入睡时间缩短至20分钟以内，夜间醒次数减少至1次，遵医嘱继续用药。入院第7天，患者睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到6-7小时，遵医嘱将佐匹克隆片调整为3mg口服，隔日一次。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合发放宣传手册的方式，向患者及家属讲解脑外伤后综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。重点讲解头痛、头晕的发生机制及常见诱因，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.康复训练指导：（1）平衡功能训练：详细示范静态平衡训练和动态平衡训练的方法、注意事项，指导患者及家属掌握训练要点，鼓励患者出院后继续坚持训练。（2）放松训练：示范渐进式肌肉放松法、深呼吸放松法和冥想训练的操作步骤，让患者及家属进行模仿练习，直至掌握。（3）生活能力训练：指导患者逐渐恢复日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免过度依赖家属，提高自我照顾能力。3.自我护理要点指导：（1）饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（2）用药指导：告知患者出院后需遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如有不适及时就医。（3）定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月需到医院复查头颅MRI、脑电图等，以便医生了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。4.知识巩固与反馈：每日通过提问的方式了解患者及家属对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。入院第6天，对患者及家属进行疾病知识和康复训练方法的考核，患者及家属均能熟练掌握相关知识和技能。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和需求，制定了个性化的护理方案，如在疼痛护理中结合药物治疗和多种非药物干预措施，在防跌倒护理中加强安全环境管理和平衡功能训练，提高了护理效果。2.多维度心理干预：不仅给予患者心理疏导，还邀请同病种康复患者交流经验，指导患者放松技巧，必要时给予药物干预，多维度缓解患者的焦虑情绪，促进患者心理状态的改善。3.健康宣教形式多样：采用口头讲解、发放宣传手册、示范操作、知识考核等多种形式进行健康宣教，提高了患者及家属的学习兴趣和知识掌握程度，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.平衡功能训练的强度和难度调整不够及时：在患者平衡功能训练过程中，虽然根据患者的情况逐渐增加训练时间，但对训练强度和难度的调整不够灵活，未能充分激发患者的潜能，可能影响康复进度。2.对患者家