脑性瘫痪吞咽障碍球囊扩张个案护理

脑性瘫痪吞咽障碍球囊扩张个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：6岁，入院日期：2025年3月10日，住院号：20250310008，诊断：脑性瘫痪（痉挛型四肢瘫）、吞咽功能障碍（重度）、营养不良（中度）。患者系G1P1，孕32周早产，出生体重1.8kg，生后因“新生儿窒息”予气管插管机械通气治疗7天。既往史：无癫痫发作史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）入院病情描述患者入院时由家属轮椅推入病房，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，可简单发音但构音不清。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重14kg（低于同年龄同性别儿童第3百分位），身高105cm（低于同年龄同性别儿童第10百分位）。营养风险筛查（NRS-2002）评分4分，存在高营养风险。四肢肌张力增高，呈痉挛状态，双上肢屈肘、握拳，双下肢交叉呈“剪刀步态”，被动活动关节阻力明显增加。吞咽功能评估：无法经口进食，长期依赖鼻饲管喂养，近1个月来家属诉鼻饲时患者偶有呛咳，痰液增多，为白色黏痰，无发热、喘息等症状。（三）专科检查评估1.吞咽造影检查（VFSS）：于2025年3月12日进行，患者取半坐位，经口摄入50%泛影葡胺造影剂，分别测试5ml稀流质、5ml稠流质及半固体食物。结果显示：口腔期：口唇闭合不全，流涎明显，舌运动不协调，食物在口腔内滞留时间延长（约8秒），无法形成有效食团；咽期：吞咽反射延迟（触发时间＞1.5秒），喉上抬幅度不足（约2cm），梨状窝及会厌谷大量造影剂残留，可见造影剂经喉前庭渗入气管（误吸分级Ⅳ级），无明显咳嗽反射；食管期：食管上括约肌（UES）开放不全，造影剂通过缓慢，未见食管反流及狭窄。2.纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）：于2025年3月13日进行，镜下见：咽喉部黏膜轻度充血，双侧声带运动对称，闭合良好。经口给予2ml温开水及2ml米糊时，可见会厌谷、梨状窝食物残留，吞咽后喉前庭可见食物附着，咳嗽反射减弱，清嗓动作无效。3.营养指标评估：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），血红蛋白110g/L（正常参考值120-140g/L），总淋巴细胞计数1.8×10⁹/L（正常参考值2.0-4.0×10⁹/L）。4.其他相关检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%；C反应蛋白8mg/L（正常参考值＜10mg/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围；胸部X线片：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。二、护理问题与诊断（一）吞咽功能障碍与脑性瘫痪导致的吞咽肌群协调功能障碍、吞咽反射延迟、食管上括约肌开放不全有关。依据：患者无法经口进食，吞咽造影检查示吞咽反射延迟（＞1.5秒），喉上抬幅度不足，梨状窝及会厌谷造影剂残留，存在Ⅳ级误吸，FEES检查见食物残留及喉前庭食物附着。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽功能障碍导致经口进食不足、鼻饲营养供给不合理有关。依据：患者体重14kg，低于同年龄同性别儿童第3百分位，血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，血红蛋白110g/L，均低于正常参考值，NRS-2002评分4分，存在高营养风险。（三）有误吸的风险与吞咽反射延迟、咳嗽反射减弱、食物残留有关。依据：吞咽造影检查示造影剂经喉前庭渗入气管（Ⅳ级误吸），FEES检查见吞咽后喉前庭食物附着，患者近1个月鼻饲时偶有呛咳，痰液增多。（四）有感染的风险与营养不良、误吸、鼻饲管留置有关。依据：患者存在中度营养不良，吞咽功能障碍伴误吸，长期留置鼻饲管，胸部X线片示双肺纹理略增粗。（五）焦虑（家属）与患者病情复杂、治疗周期长、担心预后有关。依据：家属诉对患者吞咽障碍治疗缺乏信心，担心长期鼻饲影响生长发育，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，情绪紧张。三、护理计划与目标（一）总体目标通过球囊扩张术及综合护理干预，改善患者吞咽功能，逐步实现经口进食，纠正营养不良，降低误吸及感染风险，缓解家属焦虑情绪，提高患者生活质量。（二）具体护理目标与计划1.吞咽功能改善：术后4周内，吞咽造影检查示吞咽反射延迟时间缩短至＜1秒，喉上抬幅度增加至3cm以上，误吸分级降至Ⅱ级以下；术后8周内，可经口进食稠流质食物，无明显呛咳。2.营养状况改善：术后4周内，体重增加0.5-1kg，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；术后8周内，体重达到同年龄同性别儿童第10百分位（约15kg），各项营养指标恢复正常。3.误吸风险降低：住院期间及术后随访期，无误吸性肺炎发生，鼻饲时呛咳症状消失。4.感染预防：住院期间，体温维持在正常范围，血常规及C反应蛋白正常，胸部X线片无异常改变，鼻饲管相关感染发生率为0。5.家属焦虑缓解：术后2周内，家属对疾病认知及治疗方案知晓率达90%以上，焦虑评分（SAS）较入院时降低10分以上。四、护理过程与干预措施（一）球囊扩张术围手术期护理1.术前护理（1）心理护理与健康宣教：向家属详细讲解球囊扩张术的目的、方法、手术过程、预期效果及可能的风险，展示同类患者成功案例，增强家属治疗信心。采用图片、视频等直观方式，向家属说明术前术后注意事项，如术前禁食禁饮时间、术后饮食过渡方法等。与患者进行简单的沟通交流，通过抚摸、鼓励等方式缓解其紧张情绪，建立良好的护患关系。（2）术前准备：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保患者无手术禁忌证。术前4小时禁食、2小时禁饮，防止术中呕吐误吸。准备好球囊扩张术所需物品，如球囊导管（选择12FrFoley导管）、注射器、生理盐水、无菌手套、消毒用品等。调节手术室温度至22-25℃，湿度50-60%，营造舒适的手术环境。（3）患者准备：术前为患者更换清洁病号服，取下义齿、饰品等。协助患者取仰卧位，头偏向一侧，肩部垫软枕，充分暴露颈部。给予氧气吸入，氧流量2-3L/min，监测生命体征，确保生命体征平稳。2.术中护理（1）生命体征监测：术中密切监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每5分钟记录一次。若出现心率减慢（＜60次/分）、血氧饱和度下降（＜90%）等异常情况，立即通知医生停止操作，给予相应处理。（2）配合医生操作：协助医生进行咽喉部局部消毒，铺无菌洞巾。医生将球囊导管经鼻插入食管，当导管前端到达食管上括约肌位置时，用注射器抽取生理盐水缓慢注入球囊，使球囊扩张至直径1.5-2cm，保持扩张状态30秒后缓慢抽出生理盐水，完成一次扩张。重复扩张5-8次，每次扩张后观察患者反应。术中密切观察患者有无呛咳、呕吐、面色发绀等情况，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。（3）安抚患者情绪：术中患者可能出现不适、哭闹等情况，护理人员应在旁守护，通过轻声安慰、握住患者手部等方式给予心理支持，分散其注意力，确保手术顺利进行。3.术后护理（1）病情观察：术后将患者送回病房，取半卧位，头偏向一侧，持续氧气吸入2小时，监测生命体征至平稳。观察患者有无咽痛、吞咽疼痛、声音嘶哑、呛咳、呕吐等症状，若出现吞咽疼痛明显，可遵医嘱给予温凉流质饮食，必要时给予止痛药物。观察鼻腔有无出血、肿胀，若有鼻腔出血，及时用无菌棉球压迫止血，并通知医生。（2）饮食护理：术后6小时可给予少量温凉流质饮食（如米汤），观察患者有无呛咳。若无呛咳，逐渐增加进食量及食物稠度，术后1-2天过渡至稠流质饮食（如米糊、藕粉），术后3-4天过渡至半固体饮食（如烂面条、鸡蛋羹）。进食时协助患者取坐位或半坐位，速度缓慢，少量多餐，每次进食量不超过50ml。进食后协助患者漱口，清洁口腔，防止食物残留。（3）并发症预防：密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，术后遵医嘱给予抗生素预防感染。保持鼻饲管通畅，若术后仍需鼻饲，应严格执行鼻饲操作规范，每次鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内后方可鼻饲，鼻饲速度不宜过快，鼻饲后用温开水冲洗胃管。（二）吞咽功能训练护理1.口腔感觉训练采用冰棉签刺激患者口腔内颊部、舌面、软腭及咽后壁，每次刺激3-5秒，重复10-15次，每日2次。刺激过程中观察患者有无吞咽反射出现，若出现吞咽反射，及时给予鼓励。通过冰刺激提高口腔感觉敏感度，促进吞咽反射的恢复。2.口腔运动训练（1）口唇运动训练：指导患者进行张口、闭口、鼓腮、噘嘴等动作，每个动作保持5秒，重复10-15次，每日2次。对于口唇闭合不全的患者，护理人员可协助其进行口唇按摩，从口角向面颊部按摩，每次5-10分钟，每日2次，促进口唇肌肉功能恢复。（2）舌运动训练：指导患者进行伸舌、缩舌、舌左右摆动、舌上抬等动作，每个动作保持5秒，重复10-15次，每日2次。若患者舌运动无力，护理人员可戴无菌手套，用手指辅助患者进行舌运动训练，增强舌肌力量。（3）下颌运动训练：指导患者进行张口、闭口、下颌左右移动等动作，每个动作保持5秒，重复10-15次，每日2次。通过下颌运动训练，改善咀嚼功能，为经口进食打下基础。3.吞咽协调训练（1）空吞咽训练：指导患者进行空咽动作，每次空咽后配合深呼吸，重复10-15次，每日2次。通过空吞咽训练，增强吞咽肌群的协调性。（2）冰刺激吞咽训练：在口腔感觉训练的基础上，给予患者少量冰块，指导其进行吞咽动作，每次3-5块，每日2次。冰刺激可进一步促进吞咽反射的触发，提高吞咽协调性。（3）球囊扩张术后吞咽训练：术后第2天开始，指导患者进行吞咽训练，如吞咽口水、少量温凉流质饮食等，逐渐增加训练难度和强度。根据患者吞咽功能恢复情况，调整训练方案。（三）营养支持护理1.鼻饲营养护理（1）营养方案制定：根据患者年龄、体重、营养状况及活动量，由营养科医生制定个性化鼻饲营养方案。选用全营养配方奶粉，每日总热量供给为100-120kcal/kg，蛋白质供给为2.5-3.0g/kg。每日鼻饲次数为6-8次，每次鼻饲量为150-200ml，鼻饲间隔时间为2-3小时。（2）鼻饲操作规范：鼻饲前协助患者取半卧位或坐位，抬高床头30-45°，防止反流误吸。检查鼻饲管刻度，确认胃管在胃内，回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量。若胃液呈咖啡色或有异味，提示可能存在胃肠道出血或感染，及时通知医生处理。鼻饲时将营养液加温至38-40℃，用注射器缓慢推注或用输液泵控制输注速度，输注速度为50-80ml/h。鼻饲后用20-30ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅，防止营养液残留堵塞胃管。（3）鼻饲管护理：每周更换鼻饲管一次，更换时选择另一侧鼻腔插入，减少鼻腔黏膜损伤。每日用生理盐水清洁鼻腔，保持鼻腔湿润，防止鼻腔黏膜干燥、出血。观察鼻饲管有无脱出、堵塞，若出现鼻饲管脱出，立即停止鼻饲，通知医生重新插管；若鼻饲管堵塞，可用注射器抽取空气或生理盐水反复冲洗，严禁暴力冲洗。2.经口进食过渡护理（1）进食食物选择：根据患者吞咽功能恢复情况，逐渐选择不同稠度的食物。初期选择稠流质食物，如米糊、藕粉、稠粥等，此类食物不易发生误吸；随着吞咽功能改善，过渡至半固体食物，如烂面条、鸡蛋羹、土豆泥等；最后过渡至软食，如馒头、米饭、蔬菜泥等。避免给予干硬、粗糙、黏性大的食物，防止发生呛咳或误吸。（2）进食姿势与方法：进食时协助患者取坐位或半坐位，头稍前倾，身体向健侧倾斜，减少食物残留和误吸风险。采用少量多餐的进食方式，每次进食量从5-10ml开始，逐渐增加至30-50ml。进食速度缓慢，每喂一口食物后，观察患者吞咽情况，待患者完全吞咽后再喂下一口。进食过程中密切观察患者有无呛咳、面色发绀等情况，若出现呛咳，立即停止进食，协助患者拍背，清理口腔分泌物。（3）进食后护理：进食后协助患者保持坐位或半坐位30-60分钟，防止食物反流。用温开水或漱口液为患者漱口，清洁口腔，去除食物残留，保持口腔卫生。观察患者进食后有无腹胀、腹痛、呕吐等胃肠道反应，及时处理。（四）误吸预防护理1.体位护理：除进食时间外，患者卧床时取半卧位，抬高床头30-45°，减少胃食管反流。翻身时动作轻柔，避免剧烈翻动，防止食物反流误吸。2.口腔护理：每日早晚用生理盐水为患者进行口腔护理，饭后及时漱口，保持口腔清洁。对于口腔分泌物较多的患者，及时用吸痰管清理口腔分泌物，防止分泌物误吸。3.咳嗽排痰训练：指导患者进行有效咳嗽排痰训练，协助患者取坐位，身体前倾，深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，护理人员可协助其拍背排痰，从下往上、从外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。4.误吸应急处理：若患者发生误吸，立即协助患者取俯卧位，头低脚高，叩击背部，促进异物排出。同时给予氧气吸入，监测血氧饱和度，若出现呼吸困难、面色发绀等情况，立即通知医生，给予气管插管或气管切开等紧急处理。（五）感染预防护理1.环境护理：保持病房整洁、安静，空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30-60分钟。定期对病房进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。保持病房温度适宜，湿度适中，为患者创造良好的休养环境。2.无菌操作：严格执行无菌操作技术，进行鼻饲、吸痰、口腔护理等操作时，戴无菌手套，使用无菌物品，防止交叉感染。吸痰时做到一次一管，吸痰管不重复使用。3.病情观察：密切观察患者体温、咳嗽、咳痰等情况，每日测量体温4次，若体温超过37.5℃，及时通知医生。观察痰液的颜色、性状及量，若出现痰液颜色变黄、变稠，量增多，提示可能存在感染，及时送检痰液标本，根据药敏试验结果遵医嘱给予抗生素治疗。4.营养支持：加强营养支持，提高患者机体免疫力，减少感染发生的风险。按照营养支持护理方案，保证患者营养摄入充足、均衡。（六）家属心理护理与健康指导1.心理护理：定期与家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向家属反馈患者病情恢复情况，分享患者的进步，增强家属治疗信心。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助进行吞咽功能训练、喂食等，让家属感受到自身的价值，缓解焦虑情绪。2.健康指导：为家属提供脑性瘫痪吞咽障碍的相关知识，包括疾病病因、临床表现、治疗方法、护理要点等。指导家属掌握正确的鼻饲操作方法、进食技巧、口腔护理方法及误吸应急处理措施。告知家属定期带患者复查的重要性，复查项目包括吞咽功能评估、营养指标检测等，根据复查结果调整治疗和护理方案。为家属提供康复训练指导手册，指导家属在家庭中继续为患者进行吞咽功能训练和康复锻炼。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、吞咽功能评估结果及营养状况，制定了个性化的护理方案，包括球囊扩张术围手术期护理、吞咽功能训练、营养支持、误吸预防等方面，确保护理措施的针对性和有效性。2.多学科协作：加强与医生、营养科、康复科等多学科团队的协作，共同制定患者的治疗和护理方案。营养科医生为患者制定个性化的营养支持方案，康复科医生指导患者进行吞咽功能训练，医护密切配合，提高了护理质量和治疗效果。3.家属参与护理：重视家属在患者护理中的作用，加强对家属的健康指导和心理护理，鼓励家属参与患者的护理过程，提高了家属的护理能力和积极性，为患者出院后的家庭护理打下了良好的基础。（二）护理不足1.吞咽功能训练的趣味性不足：患者年龄较小，对单调的吞咽功能训练容易产生厌倦情绪，影响训练效