脑血管畸形合并癫痫个案护理报告

脑血管畸形合并癫痫个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李梅，女性，45岁，汉族，中学语文教师，本科文化程度，已婚，育有1子（20岁，在校大学生）。患者于2024年5月12日因“反复右侧额部头痛3天，突发意识丧失伴肢体抽搐1次”入院，入院时由家属陪同，步态平稳，意识清楚，能准确回答问题。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧额部胀痛，呈持续性，无放射性，VAS疼痛评分3分，未予特殊处理；1天前头痛加重，VAS评分升至6分，伴恶心、视物模糊，无呕吐；当日14:00在家中备课期间突然出现意识丧失，呼之不应，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抽搐，持续约2分钟后自行缓解，缓解后意识逐渐恢复，诉头痛加剧、全身乏力，无大小便失禁。家属立即拨打120，急诊送至我院，查头颅CT示“右侧额叶类圆形高密度影，边界欠清，考虑脑血管畸形可能”，为进一步诊治收入神经外科病房。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%。意识清楚，精神萎靡，急性病容；右侧额部压痛（+），无头皮血肿；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常（左上肢肌力5级，右上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力5级），生理反射存在，病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征均阴性）。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；无头部外伤、手术史，无药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无熬夜、过度劳累等不良生活习惯；日常工作以伏案备课为主，每周运动2-3次（散步、瑜伽）。家族史：父母健在，否认遗传病及脑血管疾病家族史，兄弟姐妹无类似疾病。（四）辅助检查影像学检查：头颅CT（2024-05-12，急诊）：右侧额叶见一类圆形高密度影，大小约2.5cm×3.0cm，边界欠清，周围脑组织见轻度水肿带，中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。头颅MRI（2024-05-13）：右侧额叶病灶T1WI呈等信号，内见散在点状低信号（流空血管影），T2WI呈混杂信号，增强扫描病灶明显强化，周围水肿带无强化，提示右侧额叶脑血管畸形。脑血管造影（DSA，2024-05-14）：右侧颈内动脉造影示右侧额叶异常血管团，由右侧大脑中动脉额支供血，引流静脉主要汇入上矢状窦，血管团内未见明显动脉瘤形成，余脑血管走行、形态正常。脑电图（2024-05-13）：清醒期右侧额叶可见阵发性2-3Hz尖慢波发放，睡眠期异常波频率增加，提示右侧额叶致痫灶。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L，均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，指标正常。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.0mmol/L，无电解质紊乱及血糖异常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血功能正常。（五）心理社会评估患者为中学教师，对自身健康关注度高，入院后因担心疾病预后（如术后是否遗留神经功能障碍、癫痫是否反复发作）及手术风险，出现明显焦虑情绪，SAS量表评分65分（中度焦虑）；家属（丈夫、儿子）对患者关心体贴，能提供经济及情感支持，但对脑血管畸形及癫痫的疾病知识了解较少，存在“术后即可根治”的认知误区。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐导致跌倒、碰撞及肌肉损伤有关。患者既往有1次全面强直-阵挛发作史，发作时无先兆，存在突发跌倒、肢体骨折或皮肤擦伤的风险。（二）有窒息的风险与癫痫发作时口咽分泌物增多、舌后坠阻塞气道有关。患者发作时伴口吐白沫，若分泌物未能及时清除，可能导致气道堵塞，引发窒息。（三）急性疼痛（头痛）与脑血管畸形导致颅内压增高及脑组织缺血缺氧有关。患者入院时头痛VAS评分6分，呈持续性胀痛，影响休息及情绪。（四）焦虑与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量下降有关。患者SAS评分65分，表现为情绪紧张、入睡困难、反复询问病情。（五）知识缺乏与对脑血管畸形的病因、治疗方案，癫痫的发作机制、预防及应急处理措施不了解有关。患者及家属不清楚抗癫痫药物需长期服用，对手术前后护理要点掌握不足。（六）潜在并发症：颅内出血、脑水肿、伤口感染、癫痫持续状态颅内出血：脑血管畸形术后血管吻合口可能出现渗血，且患者术后若出现剧烈咳嗽、用力排便等情况，可能增加颅内压，诱发出血。脑水肿：术后脑组织损伤可能引发脑水肿，导致颅内压升高，出现头痛、呕吐等症状。伤口感染：术后伤口若护理不当，可能出现红肿、渗液，甚至引发颅内感染。癫痫持续状态：若抗癫痫药物剂量不足或突然停药，可能导致癫痫持续发作（超过5分钟），危及生命。三、护理计划与目标（一）有受伤的风险护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床、肢体骨折及皮肤擦伤等意外伤害发生。护理措施：环境管理：病室保持整洁，光线柔和，避免强光、噪音刺激；病床加床栏（外套软布套），床旁地面铺防滑垫，清除通道障碍物；常用物品（呼叫器、水杯）放置于患者伸手可及处。病情监测：遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应（如恶心、肝功能异常）；每4小时评估患者意识状态，记录癫痫发作频率、持续时间及伴随症状，发现异常立即报告医生。发作时保护：发作时立即协助患者平卧，头偏向一侧，解开衣领；用压舌板包裹纱布置于上下臼齿间，防止咬伤舌头；切勿强行按压肢体，避免肌肉损伤或骨折；发作后协助患者休息，观察意识恢复情况。健康指导：告知患者及家属癫痫发作诱因（如情绪激动、睡眠不足、闪光刺激），指导患者避免诱因；教会家属发作时应急处理方法，如保持患者呼吸道通畅、记录发作细节。（二）有窒息的风险护理目标：患者住院期间无窒息、误吸发生，SpO₂维持在95%以上。护理措施：体位护理：清醒时取半坐卧位（床头抬高30°-45°），睡眠时协助侧卧位，头偏向一侧，防止舌后坠。呼吸道管理：定时协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出；痰液黏稠时遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次）；备齐吸引器、气管插管等急救物品，发作时及时清除口腔分泌物。饮食护理：指导患者细嚼慢咽，避免进食过快或边进食边说话；若出现恶心、呕吐，立即停止进食，协助漱口，防止误吸。（三）急性疼痛（头痛）护理目标：患者头痛VAS评分降至3分以下，无因头痛引发的睡眠障碍。护理措施：病情观察：每4小时用VAS量表评估头痛程度，记录头痛部位、性质及伴随症状；若出现头痛加重伴喷射性呕吐、意识改变，提示颅内压增高，立即报告医生。疼痛缓解：创造安静休息环境，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧；遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（必要时），观察药物疗效及胃肠道反应。体位护理：协助患者取头高卧位（床头抬高15°-30°），促进颅内静脉回流，减轻颅内压增高引起的头痛。（四）焦虑护理目标：患者SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理，睡眠质量改善。护理措施：心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-30分钟），倾听患者担忧，用通俗语言讲解疾病知识（如手术成功率、术后康复周期），纠正“术后根治”的认知误区。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助翻身、记录病情），让患者感受家庭关怀；向家属讲解患者焦虑的原因，指导家属给予情感支持。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气3秒、屏气1秒、呼气5秒，每次10分钟，每日2次），或渐进式肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。（五）知识缺乏护理目标：患者出院前能复述疾病相关知识及自我护理方法，正确率达90%以上。护理措施：分阶段宣教：入院时介绍病室环境及医护人员；术前讲解手术目的、麻醉方式及术前准备（如禁食禁水时间、备皮范围）；术后讲解伤口护理、引流管管理及康复训练要点；出院前强调药物服用、复查时间及癫痫应急处理。宣教方式：采用口头讲解+健康教育手册+视频演示结合的方式，针对文化程度调整讲解深度；术后让患者及家属参与简单护理操作（如伤口观察），强化记忆。（六）潜在并发症：颅内出血、脑水肿、伤口感染、癫痫持续状态护理目标：患者住院期间无上述并发症发生，若出现早期征象能及时处理。护理措施：颅内出血预防：术后密切观察意识、瞳孔及生命体征（每1小时1次），若出现血压升高、心率减慢、意识障碍，立即报告医生；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，必要时给予乳果糖口服液10ml口服（每日3次）软化大便。脑水肿预防：遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注（每8小时1次，30分钟内滴完），定期复查电解质；控制液体入量（每日1500-2000ml），避免液体过多加重脑水肿。伤口感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，渗湿时及时更换；换药时严格无菌操作，观察伤口有无红肿、渗液；监测体温（每日4次），若体温>38.5℃，及时排查感染原因。癫痫持续状态预防：遵医嘱按时给予抗癫痫药物，不可自行停药或调整剂量；观察患者有无癫痫发作先兆，若发作持续超过5分钟，立即遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，同时保持气道通畅。四、护理过程与干预措施（一）入院时护理（2024-05-12）病情评估与紧急处理：患者入院时意识清楚，头痛VAS评分6分，伴恶心。立即建立静脉通路（右侧上肢贵要静脉留置针），遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，预防癫痫发作；给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至4分。完善心电图、血常规、凝血功能等检查，排除手术禁忌证。安全与环境管理：将患者安置在单人病室，加床栏，床旁放置防滑垫及呼叫器；向患者及家属演示癫痫发作时的应急处理方法，如平卧、头偏向一侧、清除口腔异物等；告知家属避免患者单独外出，防止突发跌倒。心理护理：患者首次发作后情绪紧张，反复询问“是否会影响以后工作”，护理人员耐心解答，用案例说明“规范治疗后癫痫可控”，缓解其担忧；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐平稳。（二）术前护理（2024-05-13至2024-05-15）完善术前检查：5月13日行头颅MRI检查，示右侧额叶脑血管畸形；5月14日行DSA检查，明确血管畸形供血及引流情况；5月15日复查血常规、电解质，指标均正常，符合手术指征。检查前后告知患者注意事项（如DSA检查后需平卧24小时、穿刺部位加压包扎），协助患者完成检查。术前宣教与准备：5月15日向患者及家属讲解手术方案（全身麻醉下右侧额叶脑血管畸形切除术）、手术时间（5月16日上午）及术后可能出现的不适（如头痛、头晕）；指导患者练习床上排便、排尿（每日3次，每次15分钟）及深呼吸训练（每日2次，每次10分钟），为术后康复做准备。术前1天备皮（头部及右侧颈部），术前晚给予地西泮5mg口服助眠，术前8小时禁食、4小时禁水。心理护理：术前患者SAS评分降至55分（轻度焦虑），仍担心手术风险，护理人员介绍手术医生的临床经验及同类手术成功案例，指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次，患者焦虑情绪明显缓解。（三）术后护理（2024-05-16至2024-05-22）病情监测（术后1-3天）：患者5月16日12:00术后返回病房，意识呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。给予心电监护，每1小时监测意识、瞳孔、生命体征：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg，SpO₂98%。术后留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡红色，5月16日（术后第1天）引流量约60ml，5月17日（术后第2天）引流量约50ml，遵医嘱妥善固定引流管，避免扭曲、受压，记录引流液颜色、量及性质。并发症预防与护理：脑水肿护理：术后持续抬高床头30°，遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注（每8小时1次），5月17日复查电解质，血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L，无电解质紊乱；患者术后第1-2天偶有轻微头痛（VAS评分2-3分），通过放松训练缓解，未使用止痛药。伤口护理：术后第1、3天更换伤口敷料，观察伤口无红肿、渗液；5月18日（术后第3天）患者体温36.9℃，无发热，排除伤口感染。癫痫预防：术后继续给予丙戊酸钠注射液0.4g静脉滴注（每12小时1次），5月19日（术后第4天）改为丙戊酸钠缓释片0.5g口服（每日2次），患者无癫痫发作。泌尿系统护理：术后留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换引流袋1次；5月18日（术后第3天）遵医嘱拔除导尿管，协助患者下床排尿，首次排尿顺利，无尿潴留。饮食与活动护理：饮食：术后6小时禁食禁水，5月17日（术后第2天）给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次，患者无恶心、呕吐；5月18日改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），5月20日改为软食（馒头、鱼肉），5月22日过渡到普食，指导患者进食高蛋白、高维生素食物，促进伤口愈合。活动：术后第1-2天协助患者卧床休息，指导床上肢体活动（屈伸四肢、旋转关节），每次10分钟，每日3次；5月18日（术后第3天）协助患者床边坐起，每次10分钟，每日2次；5月19日开始在病房行走，每次5-10分钟，每日2次；5月22日（术后第7天）活动时间延长至每次20分钟，患者无头晕、乏力。（四）出院前护理（2024-05-23至2024-05-24）病情评估与康复指导：5月23日患者意识清楚，生命体征平稳，伤口愈合良好（已拆线），无头痛、头晕，四肢肌力正常，无癫痫发作。评估患者知识掌握情况：能复述抗癫痫药物服用方法（丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日2次）、复查时间（出院后1个月复查头颅MRI及脑电图）及癫痫应急处理措施，正确率95%。指导患者出院后避免劳累、情绪激动，避免饮酒、咖啡及强光刺激；外出时随身携带疾病卡片（注明姓名、疾病、联系方式及急救措施）；建议术后1个月逐渐恢复工作（先从半天工作开始），避免长时间伏案。心理护理与随访：5月24日患者SAS评分降至45分（无焦虑），表示对疾病预后有信心。告知患者出院后随访计划（出院后1周、1个月、3个月电话随访），留下科室联系电话，方便咨询；协助办理出院手续，将出院小结、健康教育手册交给患者及家属，叮嘱按时服药、定期复查。患者及家属对护理工作满意度评分100分。五、护理反思与改进（一）护理亮点病情观察精准，应急准备充分：术后通过每1小时监测意识、瞳孔及生命体征，及时发现患者伤口轻微渗血（术后第1天敷料少量淡红色渗液），给予加压包扎后缓解；病室始终备齐吸引器、气管插管等急救物品，确保癫痫发作时能快速处理，患者住院期间无意外发生。个性化心理护理效果显著：针对患者教师职业特点及焦虑原因，采用“案例讲解+家庭参与”的心理干预方式，帮助患者建立治疗信心，SAS评分从65分降至45分，改善了患者的心理状态及治疗依从性。多学科协作提升护理质量：与医生共同制定术后康复计划，与营养师沟通患者饮食方案（如术后早期高蛋白饮食促进伤口愈合），与康复师讨论肢体功能训练强度，形成多学科协作模式，促进患者快速康复。（二）存在不足术后引流管宣教不充分：术后第