脑炎合并精神异常个案护理报告

脑炎合并精神异常个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴意识模糊、行为异常5天”急诊入院。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，育有1子1女，家属对疾病认知程度较低，入院时情绪焦虑。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现发热，初始体温38.2℃，伴头痛、乏力，自行口服“布洛芬胶囊”后体温暂降，次日体温再次升高至39.5℃，并出现烦躁不安，夜间难以入睡，胡言乱语，称“听到窗外有人骂我”“家里有小偷”，拒绝进食饮水。3天前家属发现患者意识模糊，对呼唤反应迟钝，偶尔出现肢体躁动，试图拔除衣物，无法辨认家人，遂送至当地医院就诊。当地医院查血常规示白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例86.5%，头颅CT未见明显异常，给予“头孢曲松钠”抗感染治疗2天，症状无改善，为进一步诊治转入我院。入院时患者呈嗜睡状态，呼之能睁眼，但不能准确回答问题，时有躁动，双手乱抓，体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。（三）既往史与过敏史患者既往有“高血压病”病史3年，最高血压150/95mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在120-135/80-90mmHg；无“糖尿病、冠心病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）入院时体格检查生命体征：体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%。一般情况：发育正常，营养中等，神志嗜睡，急性病容，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：神志嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）；双侧肢体肌力4级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性；对疼痛刺激有定位反应，偶有躁动，存在幻听、被害妄想。（五）辅助检查结果实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例84.2%，淋巴细胞比例12.1%，血红蛋白125g/L，血小板235×10⁹/L，C反应蛋白28mg/L。血生化（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，白蛋白38.5g/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。脑脊液检查（入院第2天）：压力210mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数45×10⁶/L（正常参考值0-8×10⁶/L），多核细胞比例65%，单核细胞比例35%，蛋白定量0.75g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测示单纯疱疹病毒1型IgM阳性，IgG阳性。血病毒抗体检测（入院第2天）：单纯疱疹病毒1型IgM阳性，IgG阳性；巨细胞病毒、EB病毒抗体均为阴性。凝血功能、甲状腺功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均未见异常。影像学检查：头颅MRI（入院第2天）：双侧颞叶、额叶见散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显异常。胸部CT（入院当日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。脑电图检查（入院第3天）：中度异常脑电图，可见弥漫性慢波活动，以双侧颞叶、额叶明显，偶见尖波发放。（六）护理评估生命体征评估：患者持续发热，体温波动在38.2-39.1℃，脉搏偏快（100-110次/分），呼吸、血压基本正常，需重点监测体温变化，警惕高热对脑功能的进一步损伤。意识状态评估：患者呈嗜睡状态，GCS评分11分，对刺激反应迟钝，意识水平不稳定，存在意识障碍加重风险，需动态监测意识变化。精神症状评估：存在幻听、被害妄想，表现为胡言乱语、躁动不安，拒绝配合治疗护理，有自伤、伤人及坠床风险，需加强安全防护。躯体功能评估：双侧肢体肌力4级，虽暂无不完全瘫痪，但意识障碍及精神异常影响肢体活动，需预防肌肉萎缩及压疮。营养与体液评估：患者入院前拒绝进食饮水，入院后嗜睡，自主进食能力差，存在营养摄入不足及体液不足风险，需评估营养指标及出入量。心理社会评估：家属对疾病病因、治疗方案及预后不了解，担心患者病情，情绪焦虑，需提供心理支持及健康宣教。二、护理问题与诊断根据上述评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体温过高与脑炎致中枢性发热及感染有关诊断依据：患者入院时体温38.9℃，入院后体温波动在38.2-39.1℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，脑脊液检查提示感染。（二）意识障碍（嗜睡）与脑实质炎症损伤导致神经功能紊乱有关诊断依据：患者呼之能睁眼，但不能准确回答问题，GCS评分11分，对周围环境认知能力下降，脑电图示弥漫性慢波活动。（三）急性意识模糊状态与脑组织炎症刺激引发精神异常有关诊断依据：患者出现幻听（称“听到窗外有人骂我”）、被害妄想（称“家里有小偷”），情绪烦躁，躁动不安，拒绝配合治疗护理。（四）有受伤的风险与精神异常（躁动、妄想）及意识障碍有关诊断依据：患者存在躁动不安、双手乱抓行为，意识模糊状态下对危险环境识别能力差，无自主保护意识，易发生坠床、碰撞及自伤。（五）营养失调：低于机体需要量与意识障碍致自主进食能力下降、精神异常拒绝进食有关诊断依据：患者入院前拒绝进食饮水，入院后嗜睡，无法自主进食；血清白蛋白38.5g/L（接近正常下限），存在营养摄入不足风险。（六）有体液不足的风险与发热致水分丢失增加、自主饮水能力差有关诊断依据：患者持续发热，体温最高39.1℃，出汗较多，入院前拒绝饮水，入院后需依赖静脉补液及人工喂食补充水分，易出现体液失衡。（七）焦虑（家属）与患者病情危重、对疾病预后不确定及缺乏疾病相关知识有关诊断依据：家属频繁询问患者病情，表现为紧张、担忧，反复向医护人员确认治疗效果，夜间陪护时难以入睡。（八）知识缺乏（家属）与家属文化程度低、缺乏脑炎合并精神异常疾病的病因、治疗及护理知识有关诊断依据：家属询问“患者为什么会发疯”“这个病能不能治好”“出院后要注意什么”，对疾病治疗方案及护理要点不了解。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确短期（入院1周内）与长期（住院期间至出院）护理目标：（一）体温过高护理计划与目标护理计划：每4小时监测体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时监测1次，记录体温变化趋势；采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）结合药物降温（遵医嘱使用退热药物）控制体温；保持病房通风，室温维持在22-24℃，湿度50-60%，减少衣物覆盖，促进散热；鼓励患者多饮水（意识清醒时），无法自主饮水时通过静脉补液补充水分，促进散热及毒素排出。护理目标：短期目标：入院48小时内将体温控制在38.5℃以下，体温波动幅度＜1℃；长期目标：住院期间体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无高热持续状态。（二）意识障碍护理计划与目标护理计划：每2小时评估意识状态（GCS评分）1次，记录意识变化；抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物及分泌物误吸；保持呼吸道通畅，每2小时翻身拍背1次，必要时给予吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧，吸痰时间＜15秒；密切监测血氧饱和度，维持在95%以上，低于93%时给予鼻导管吸氧（2-3L/min）。护理目标：短期目标：入院72小时内意识状态改善，GCS评分提高至13分以上，对简单指令能正确回应；长期目标：住院期间意识逐渐恢复清醒，无吸入性肺炎、窒息等并发症。（三）急性意识模糊状态护理计划与目标护理计划：每日评估精神症状（幻听、妄想、躁动频率）2次，记录症状变化；保持病房环境安静、光线柔和，减少噪音及强光刺激，避免诱发躁动；与患者沟通时采用温和、简洁的语言，避免争论幻觉内容，如患者提及“有人骂我”，回应“我没听到，你现在很安全，我会陪着你”；遵医嘱使用抗精神病药物（如奥氮平），观察药物疗效及不良反应（嗜睡、低血压）。护理目标：短期目标：入院5天内精神异常症状减轻，幻听、妄想发作频率减少，躁动次数每日＜2次；长期目标：住院期间精神症状基本缓解，能配合治疗护理，无严重情绪波动。（四）有受伤的风险护理计划与目标护理计划：床头放置软枕，床栏全程拉起（双侧），防止患者躁动时碰撞及坠床；清除病房内尖锐物品（如剪刀、水果刀）、热水瓶等危险物品，电源插座置于患者触及不到的位置；患者躁动时安排专人24小时守护，必要时遵医嘱使用约束带（约束带松紧以能伸入1指为宜），每2小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤情况（有无红肿、破损）；协助患者翻身、活动肢体时动作轻柔，避免强行按压引发反抗。护理目标：短期目标：入院3天内无坠床、碰撞、自伤等受伤事件发生；长期目标：住院期间全程无受伤事件，约束部位皮肤保持完整，无压疮及皮肤损伤。（五）营养失调护理计划与目标护理计划：入院第2天遵医嘱留置14号硅胶胃管，确认胃管在胃内（抽取胃液、听气过水声）后给予肠内营养支持；初始给予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，输注速度20-30ml/h，逐渐增加至1500ml/d，速度50ml/h，每日评估患者耐受情况（有无腹胀、腹泻、呕吐）；每周监测血清白蛋白、血红蛋白2次，评估营养状况；患者意识清醒后，逐渐过渡至半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹），鼓励自主进食，少量多餐。护理目标：短期目标：入院1周内血清白蛋白维持在38g/L以上，无明显体重下降；长期目标：住院期间营养指标（白蛋白、血红蛋白）维持在正常范围，体重稳定，能自主进食。（六）有体液不足的风险护理计划与目标护理计划：准确记录24小时出入量（包括静脉补液量、胃管喂食量、饮水量、尿量、汗液量），每日总结出入量平衡情况；遵医嘱给予静脉补液（生理盐水、葡萄糖溶液），根据体温及出入量调整补液量（每日补液量1500-2000ml）；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水程度，如出现皮肤干燥、口唇干裂，及时增加补液量；监测血电解质（血钾、血钠），每周2次，维持在正常范围。护理目标：短期目标：入院3天内出入量基本平衡（出入量差值＜300ml），无脱水症状（皮肤弹性良好、口唇湿润）；长期目标：住院期间体液平衡，电解质正常，无脱水及电解质紊乱。（七）家属焦虑护理计划与目标护理计划：每日安排15-20分钟与家属沟通，告知患者病情变化（如体温、意识、精神症状改善情况）及治疗进展；倾听家属的担忧，给予情感支持，如“患者目前体温已下降，意识比昨天清楚，治疗有效果，我们会及时告知你情况”；为家属提供休息场所，指导家属合理安排陪护时间，避免过度劳累。护理目标：短期目标：入院5天内家属焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；长期目标：家属能正确面对患者病情，积极配合治疗护理。（八）知识缺乏护理计划与目标护理计划：采用通俗易懂的语言（避免专业术语）向家属讲解脑炎的病因（如病毒感染）、治疗方案（如抗病毒药物、对症治疗）；指导家属掌握患者精神异常时的护理要点（如安抚方法、安全防护）、营养支持方法（如肠内营养护理、饮食过渡）；发放健康宣教手册，内容包括出院后服药方法、复查时间（出院后1周、1个月、3个月）、家庭护理要点；针对家属疑问进行耐心解答，如“患者出院后如果再出现发热、精神异常，要及时来医院就诊”。护理目标：短期目标：入院1周内家属能说出脑炎的常见病因及主要治疗措施；长期目标：家属能掌握患者出院后护理要点及复查要求，正确进行家庭护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院当日，患者体温38.9℃，首先采用温水擦浴降温，擦浴部位为双侧腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.4℃；2小时后体温再次升至38.7℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚栓0.3g塞肛，用药后1小时体温降至37.8℃。此后每4小时监测体温，记录体温变化，住院第3天患者体温稳定在36.8-37.2℃，无再发高热。期间保持病房通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温控制在23℃，湿度55%；患者意识清醒时鼓励多饮水，每日饮水量约1500ml，意识模糊时通过静脉补液补充水分，每日补液量1800ml，确保水分充足，促进散热。（二）意识障碍的护理干预入院后持续抬高床头30°，头偏向左侧，防止分泌物误吸；每2小时评估GCS评分，入院当日GCS评分11分，住院第2天升至12分（语言能简单回答问题），住院第4天升至14分（意识清醒，能准确回答问题）。每2小时翻身拍背1次，手法为手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次拍背5分钟，住院期间患者未出现咳嗽、咳痰，血氧饱和度维持在96%-98%，无吸入性肺炎发生。住院第3天患者出现短暂呛咳，立即给予吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧（5L/min）2分钟，选用12号吸痰管，插入深度15cm，吸痰时间10秒，吸出少量白色黏痰，吸痰后血氧饱和度恢复至97%；此后加强呼吸道观察，未再出现呛咳及痰液潴留。（三）急性意识模糊状态的护理干预每日上午、下午各评估1次精神症状，入院当日患者幻听、妄想明显，每2-3小时出现1次躁动，护士采用温和语言安抚，如“张阿姨，这里是医院，很安全，我会陪着你，不要害怕”，同时避免与患者争论幻觉内容，减少刺激；病房内保持安静，关闭电视，拉上窗帘减少光线，避免人员频繁走动，患者躁动频率逐渐减少至每日1次。住院第2天遵医嘱给予奥氮平5mg每晚口服，用药前向家属解释药物作用（缓解精神异常）及可能不良反应（嗜睡），用药后观察患者睡眠情况，夜间睡眠时间由入院时3-4小时延长至6-7小时，无明显嗜睡；住院第5天患者幻听、妄想症状基本消失，能正确辨认家属，主动配合治疗护理。（四）有受伤风险的护理干预入院后立即拉起双侧床栏，床头两侧放置软枕，病房内清除水果刀、剪刀等尖锐物品，将电源插座固定在墙壁高处（患者触及不到位置）；患者躁动时安排家属及护士24小时守护，住院第2天患者躁动时试图翻越床栏，立即给予约束带约束双侧腕部，约束带松紧以能伸入1指为宜，每1小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤，未出现红肿、破损。住院第4天患者意识清醒，精神异常症状缓解，停止使用约束带，床栏保持拉起状态，直至患者出院，住院期间无坠床、碰撞、自伤等受伤事件发生。（五）营养失调的护理干预入院第2天遵医嘱留置14号硅胶胃管，测量鼻尖至耳垂再至剑突距离，约50cm，插入后抽取胃液（pH值3.5），听诊胃部有气过水声，确认胃管在胃内，固定胃管。初始给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，通过输液泵控制速度20ml/h，输注期间观察患者有无腹胀、腹泻，患者无不适；住院第3天增加至1000ml，速度30ml/h；住院第5天增加至1500ml，速度50ml/h，每次喂食前回抽胃液，无胃潴留（回抽量＜100ml）。住院第7天患者意识清醒，能自主吞咽，遵医嘱拔除胃管，过渡至半流质饮食，给予小米粥、鸡蛋羹，每日5餐，每餐200ml，患者进食良好，无呛咳；每周监测血清白蛋白，住院第1周为38.5g/L，第2周升至40.2g/L，血红蛋白维持在125-130g/L，营养状况良好。（六）有体液不足风险的护理干预每日由责任护士准确记录24小时出入量，使用专用记录单，详细记录静脉补液量、胃管喂食量、饮水量（意识清醒后）、尿量、汗液量（发热时估算）。住院第1天出入量：入量1800ml（静脉补液1000ml、胃管喂食800ml），出量1500ml（尿量1300ml、汗液200ml），差值300ml，基本平衡；住院期间每日出入量差值均＜300ml，无体液失衡。每周监测血电解质2次，住院第1周血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L，第2周血钾3.9mmol/L、血钠139mmol/L，均在正常范围；观察患者皮肤弹性良好，口唇湿润，无脱水症状。（七）家属焦虑的护理干预每日下午4点与家属沟通病情，采用通俗语言告知患者当日情况，如“今天张阿姨体温37.0℃，意识很清醒，能和我们简单聊天，精神状态比昨天好很多，抗病毒药物已经用了5天，效果不错”；倾听家属担忧，如家属担心“患者会不会留下后遗症”，回应“目前患者恢复情况良好，后续我们会评估神经功能，指导康复锻炼，大部分患者经过规范治疗后恢复较好，我们会一起努力”。为家属提供病房旁休息椅，指导家属轮流陪护，避免过度劳累；住院第5天家属焦虑情绪明显缓解，能主动询问患者饮食、用药情况，积极配合护理。（八）知识缺乏的护理干预入院第3天开始进行健康宣教，首先讲解脑炎病因：“张阿姨这次是病毒感染引起的脑炎，病毒损伤脑组织，所以出现发热、意识模糊和精神异常，现在用的阿昔洛韦就是抗病毒的药物，能帮助清除病毒”；讲解治疗方案：“除了抗病毒药物，还有退热、营养支持的治疗，需要根据病情调整用药”。住院第7天指导家属掌握精神异常护理要点：“如果患者再出现烦躁，不要大声呵斥，用温和的语言安抚，保持环境安静，及时告诉我们”；讲解出院后护理：“出院后要按时吃奥氮平（5mg每晚），不要自行停药，1周后过来复查头颅MRI和血常规，饮食要清淡，保证休息，避免劳累和受凉”，同时发放健康宣教手册，家属能复述主要内容，掌握护理要点。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，经过规范治疗与护理，出院时体温维持在正常范围，意识清醒，GCS评分15分，精神异常症状完全缓解，无幻听、妄想，能自主进食，肢体活动正常，血清白蛋白40.5g/L，血红蛋白130g/L，营养状况良好；住院期间无高热持续、吸入性肺炎、坠床、受伤、营养失调、体液失衡等并发症；家属焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及出院后护理要点，对护理工作满意度为98%。（二）存在不足约