脑肿瘤术后合并颅内出血个案护理

脑肿瘤术后合并颅内出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女性，58岁，因“发现右侧额顶叶占位性病变1月余，头痛加重3天”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-150/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/88mmHg；意识清晰，GCS评分15分（睁眼4分，回答问题5分，遵嘱动作6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧肢体肌力、肌张力正常（肌力5级），生理反射存在，病理反射未引出。（二）辅助检查结果入院当日完善头颅MRI检查（平扫+增强），示右侧额顶叶可见一类圆形占位性病变，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶明显不均匀强化，病灶周围可见片状水肿带，中线结构未见明显移位；脑沟、脑回清晰，脑室系统未见扩张。血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间34秒，纤维蛋白原2.5g/L；电解质：血钾3.6mmol/L，血钠140mmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能、血糖均在正常范围。（三）手术及术后初期病情患者于入院后第3天在全麻下行“右侧额顶叶脑肿瘤切除术”，手术历时4小时15分钟，术中出血约300ml，输注悬浮红细胞2U，手术过程顺利，肿瘤完整切除。术后14：30返回神经外科ICU病房，带回气管插管（术后2小时拔除），留置右侧颅内压监测管、导尿管、静脉留置针。术后即时生命体征：体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压152/90mmHg；颅内压监测值120mmH₂O；GCS评分13分（睁眼4分，回答问题3分，遵嘱动作6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（每日2次，预防感染）、20%甘露醇125ml静脉滴注（每8小时1次，降低颅内压）、尼莫地平注射液4mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（每日1次，预防脑血管痉挛）、维生素C2.0g静脉滴注（每日1次，营养支持），并禁食水，给予胃肠减压。（四）术后病情变化与评估（合并颅内出血）术后6小时（20：30），患者突然主诉头痛加剧，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐1次（呕吐物为胃内容物，约150ml）。查体：体温37.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压165/98mmHg；意识由嗜睡转为模糊，GCS评分降至10分（睁眼3分，回答问题2分，遵嘱动作5分）；双侧瞳孔仍等大等圆，直径3mm，对光反射稍迟钝；右侧肢体肌力降至3级，左侧肢体肌力4级；颅内压监测值升至250mmH₂O。急查头颅CT示右侧额顶叶术区可见不规则高密度影，边界欠清，出血量约25ml，病灶周围水肿带较前明显增宽，中线结构向左移位约0.8cm，脑室系统未见明显扩张。复查血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞82%，血红蛋白118g/L，血小板210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L。明确诊断为“脑肿瘤术后合并颅内出血”，立即调整治疗方案：增加20%甘露醇用量至125ml静脉滴注（每6小时1次），加用呋塞米注射液20mg静脉推注（每12小时1次），将尼莫地平改为微量泵入（初始剂量1mg/h，根据血压调整），禁食水，继续胃肠减压。（五）全面评估总结意识与神经系统：意识障碍加重（GCS13→10分），头痛剧烈（VAS8分），伴喷射性呕吐，右侧肢体肌力下降，颅内压升高，头颅CT示术区出血、中线移位，存在脑疝风险。生命体征：血压轻度升高，脉搏稍快，体温、呼吸基本平稳，需重点控制血压。实验室指标：白细胞及中性粒细胞升高（提示术后应激），凝血功能基本正常，电解质基本正常（需持续监测）。管路情况：留置多根管路，通畅无异常，需做好管路护理。心理与社会支持：家属因病情突变出现焦虑，对术后出血认知不足。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与颅内出血导致颅内压增高、脑组织受压有关依据：患者术后6小时意识由嗜睡转为模糊，GCS评分从13分降至10分，回答问题迟钝；头颅CT示术区出血25ml、中线移位0.8cm，颅内压升至250mmH₂O，符合颅内压增高致意识障碍的表现。（二）疼痛：头痛，与颅内压增高、术区出血刺激脑膜有关依据：患者主诉头痛加剧，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐；VAS评分8分；颅内压250mmH₂O高于正常范围（70-200mmH₂O），提示颅内压增高为头痛主因。（三）有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌力下降、躁动倾向有关依据：患者意识模糊（GCS10分），判断力下降；右侧肢体肌力5→3级，左侧4级，活动能力减弱；术后因头痛可能躁动，床边未加床栏，存在坠床、碰撞风险。（四）潜在并发症：脑疝、肺部感染、电解质紊乱潜在并发症：脑疝，与颅内出血增加、颅内压进行性升高有关依据：头颅CT示术区出血25ml、中线移位0.8cm；颅内压250mmH₂O，若未控制，可能致脑组织移位引发脑疝，表现为瞳孔不等大、意识恶化、呼吸循环衰竭。潜在并发症：肺部感染，与意识障碍致咳嗽反射减弱、分泌物潴留有关依据：患者意识模糊，咳嗽、吞咽反射减弱，分泌物排出困难；术后卧床，通气功能下降；曾留置气管插管，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，易诱发肺部感染。潜在并发症：电解质紊乱，与术后禁食、胃肠减压、使用脱水剂有关依据：患者术后禁食水，胃肠减压每日引流约300ml，液体及电解质丢失增加；使用甘露醇、呋塞米促进电解质排泄，虽目前电解质正常，但长期易出现低钾、低钠血症。（五）焦虑（家属）：与患者病情突然变化、对术后出血预后担忧有关依据：家属得知病情后频繁询问、情绪紧张、失眠；对“颅内出血”“脑疝”认知不足，担心预后，存在明显焦虑。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（术后1-3天）意识障碍护理目标：意识障碍改善，GCS评分提升至12分以上，从模糊转为嗜睡，能简单回答问题。护理计划：持续颅内压监测（每15-30分钟记录），维持颅内压＜200mmH₂O；每小时评估GCS评分；遵医嘱用脱水剂，观察意识改善情况；保持呼吸道通畅。疼痛护理目标：头痛缓解，VAS评分降至4分以下，无喷射性呕吐，恶心减轻。护理计划：每2小时评估VAS评分；遵医嘱用止痛药物，用药后30分钟复评；实施非药物干预（安静环境、放松训练）；控制颅内压。安全护理目标：无受伤事件，床边防护到位，家属掌握安全护理要点。护理计划：床边加床栏、用约束带（若躁动），专人陪护；保持病室安全；向家属讲解安全护理重要性。并发症预防目标：无脑梗，颅内压＜200mmH₂O，瞳孔正常；无肺部感染（体温＜38℃，血常规正常）；电解质正常。护理计划：每30分钟观察瞳孔、意识，监测生命体征；每2小时翻身拍背、雾化；记录出入量，补液，复查电解质；严格无菌操作。家属心理护理目标：家属焦虑缓解，配合护理，掌握病情观察要点。护理计划：每日沟通2次，讲解病情；发放健康手册；倾听诉求，给予支持。（二）长期护理计划与目标（术后4-14天）意识与神经系统护理目标：意识清晰（GCS15分），右侧肌力＞4级，左侧5级，无头痛呕吐。护理计划：监测意识至GCS15分；减少脱水剂，观察头痛；开展肢体功能训练。并发症护理目标：无并发症，颅内压正常，头颅CT示出血吸收、中线复位。护理计划：每周复查血常规、电解质；术后7天复查头颅CT；观察切口，换药；指导咳嗽。营养与康复护理目标：正常饮食（蛋白质1.2-1.5g/kg，热量25-30kcal/kg），能独立活动，掌握康复方法。护理计划：逐步过渡饮食；制定康复计划，康复师指导；家属协助训练，记录进展。出院指导目标：患者及家属掌握出院护理要点，能识别病情变化，知道就医方法。护理计划：出院前3天指导（口头+书面）；模拟场景演示应对；建立随访机制。四、护理过程与干预措施（一）颅内压监测与脑疝预防护理颅内压监测护理：检查监测管连接，零点对齐外耳道，每4小时校准。术后前3天每15-30分钟记录，3天后每1小时记录。颅内压250mmH₂O时，遵医嘱用20%甘露醇125ml（30分钟滴完），30分钟后降至180mmH₂O；再次升高时加用呋塞米20mg，1小时后降至160mmH₂O。每日消毒穿刺点2次，换药，术后5天（颅内压120-150mmH₂O）拔管，按压5分钟，覆盖敷料。体位与血压管理：抬高床头30°，头偏左（避术区），每2小时调头部位置。用多功能监护仪测血压（每15分钟记录），尼莫地平微量泵入（初始1mg/h），血压170/100mmHg时调至1.5mg/h（30分钟后155/88mmHg），130/80mmHg时减至0.8mg/h。告知家属避免患者情绪激动。脑疝先兆观察与抢救：每30分钟观察意识（GCS）、瞳孔，记录。术后7小时，左侧瞳孔4mm、右侧3mm，对光反射左迟钝，GCS8分，血压180/105mmHg，颅内压300mmH₂O，疑脑疝先兆。立即报告医生，启动预案：面罩吸氧（5L/min），快速滴甘露醇250ml（20分钟），推地塞米松10mg，备抢救用物。30分钟后，左侧瞳孔3.5mm，GCS9分，颅内压220mmH₂O，血压160/95mmHg，缓解后继续观察。（二）意识障碍与呼吸道护理意识障碍护理：专人24小时护理，挂“意识障碍”牌。每小时评GCS，术后第1天8：0010分、12：0011分、16：0012分。每日与患者沟通，用熟悉语言呼唤，播放音乐、展示家属照片。术后第3天，患者能答姓名年龄（GCS13分）；第5天意识清晰（15分）。呼吸道护理：每2小时翻身拍背（避术区，由下向上拍5-10分钟）。术后第1天雾化（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，15-20分钟），雾化后30分钟协助咳嗽，无法咳出时吸痰（前吸氧2分钟，插入15-20cm，＜15秒/次，后再吸氧）。术后第3天，患者能自行咳痰，血常规正常；第5天停雾化，呼吸平稳。（三）疼痛护理疼痛评估：术后6小时首评VAS8分，每2小时评，记录性质、部位、持续时间及诱因（如翻身），观察伴随症状（呕吐、躁动、血压升）。疼痛干预：（1）非药物干预：控病室温22-24℃、湿度50-60%，减声光刺激；集中操作；指导放松训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，每日2次，10分钟/次），术后第2天训练后VAS6→4分。（2）药物干预：VAS＞4分时用药。术后6小时，意识模糊用曲马多50mg肌注，30分钟后VAS5分；8小时再用，1小时后3分。第2天意识改善，改布洛芬0.3g口服（每日2次），VAS2-3分；第4天头痛缓解（VAS1分），停药，无不良反应。（四）安全与肢体功能护理安全护理：床边加床栏，术后第1天躁动时用约束带（松紧可伸一指，每2小时松15分钟，观皮肤）。保持地面干，清障碍物；专人陪护。第3天意识改善，解约束带，无受伤。肢体功能护理：术后第1天被动活动右侧肢体（肩、肘等关节，每个动作3-5次，每日3次），按摩（远端向近端，10分钟/次，每日2次）。第3天指导主动抬臂（10次/次，3次/日）；第5天坐起训练（先45°维持5分钟，无不适至90°，每日2次）；第7天协助床边站立行走（5-10分钟/次，2次/日）。第14天，右侧肌力4级，左侧5级，能独立活动。（五）并发症预防与护理肺部感染预防：每日2次生理盐水口腔护理（意识障碍时用开口器），每4小时测体温。术后第1天低热（37.3℃），温水擦浴后降至37℃；第3天体温正常；第7天胸片无异常。电解质紊乱预防：记24小时出入量，术后第1天入2500ml、出2200ml。遵医嘱补液，第2天血钾3.4mmol/L，补氯化钾1.5g（滴速30滴/分），指导食香蕉等；第4天电解质正常，第7天停补液，饮食正常。切口感染预防：每日查切口敷料，第3天少量渗液（淡红），无菌换药，渗液无细菌；第5天敷料干；第7天拆线（间断），无红肿；第10天愈合。（六）营养支持护理术后禁食6小时，第1天排气后拔胃管，给流质（米汤、藕粉，50-100ml/次，5-6次/日），无不适。第2天半流质（小米粥、蛋羹，150-200ml/次，5次/日）。第4天软食（面条、鱼肉，3正餐+2加餐）。第7天正常饮食，每日蛋白75g、热量1800kcal。第3天腹胀，用多潘立酮10mg（每日3次）