脑肿瘤术后昏迷个案护理

脑肿瘤术后昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，55岁，因“间断头痛3个月，加重伴意识模糊1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）入院病情与检查数据入院时，患者神志呈嗜睡状，呼之能睁眼，但不能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。主诉头痛剧烈，呈胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约150ml。体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：头颅CT示“右侧额颞叶占位性病变，大小约4.8cm×3.6cm，边界欠清，周围脑组织水肿明显，中线结构向左偏移约0.8cm”；头颅MRI增强扫描提示“右侧额颞叶低级别胶质瘤（WHOⅡ级），肿瘤血供中等，邻近脑沟、脑回受压”。实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化检查示血清白蛋白35g/L，谷丙转氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能正常。（三）手术情况与术后初始评估患者于入院后第3天在全麻下行“右侧额颞叶胶质瘤切除术”，手术时长约4小时，术中出血约250ml，输注悬浮红细胞1单位，手术过程顺利。术后患者即刻返回神经外科ICU，此时意识呈昏迷状，GCS评分6分（睁眼2分，语言1分，运动3分）。术后初始评估：体温38.3℃，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血压165/98mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，四肢肌张力增高。头部切口敷料干燥，无渗血、渗液，留置头部引流管1根，引流液为暗红色血性液体，初始引流量约30ml/h；留置胃管1根，引流出少量咖啡色胃液；留置导尿管1根，尿液呈淡黄色，尿量约25ml/h。实验室复查：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例81%；血清白蛋白32g/L；血钠132mmol/L，血钾3.4mmol/L。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与脑组织术后损伤、脑水肿导致颅内压升高有关依据：患者术后呈昏迷状，GCS评分6分，对呼唤无反应，仅对强烈疼痛刺激（如按压眼眶）有肢体回缩反应，无法配合任何指令性动作。术后头颅CT复查示“右侧额颞叶手术区周围水肿较术前加重，中线结构偏移0.5cm”，符合颅内压升高导致意识障碍的临床特征。（二）清理呼吸道无效：与昏迷致咳嗽反射减弱、痰液黏稠及卧床活动受限有关依据：患者术后呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，痰液呈淡黄色黏稠状，无法自行咳出；呼吸频率波动在22-26次/分，血氧饱和度在鼻导管吸氧3L/min下维持在92%-95%，低于正常范围；吸痰时可引出直径约2mm的黏稠痰液，提示呼吸道分泌物排出受阻。（三）有皮肤完整性受损的风险：与昏迷卧床致局部皮肤长期受压、营养状况欠佳及汗液刺激有关依据：患者术后持续卧床，无法自主变换体位，骶尾部、足跟部等骨隆突部位皮肤受压时间超过2小时；血清白蛋白32g/L，低于正常参考值（35-50g/L），提示机体营养储备不足，皮肤弹性及抵抗力下降；术后因体温升高（38.3℃），出汗较多，胸背部、颈部皮肤潮湿，易导致皮肤屏障功能受损；经Braden压疮风险评估量表评分，得分为9分，属于高风险人群。（四）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复及机体高代谢状态有关依据：患者术后需禁食24-48小时，期间无法通过胃肠道摄入营养，仅能依靠静脉补液维持基础需求；术后白细胞计数升高（11.2×10⁹/L），提示机体处于应激状态，能量消耗增加；血清白蛋白32g/L，较入院时（35g/L）下降3g/L，且体重较入院时减轻2kg（入院体重60kg，术后第1天体重58kg），符合营养摄入不足、消耗增加导致的营养失调表现。（五）排尿异常（留置导尿状态）：与昏迷致自主排尿反射丧失有关依据：患者因昏迷无法自主控制排尿，需长期留置导尿管，术后初始尿量约25ml/h，低于正常尿量（30-50ml/h）；尿液常规检查示尿白细胞（+），提示存在尿路感染风险；导尿管留置期间需依赖护理操作维持尿液引流通畅，无法自主排尿，符合排尿异常的护理诊断标准。（六）有感染的风险：与手术切口、留置多根管道（头部引流管、胃管、导尿管）及机体抵抗力下降有关依据：患者术后体温38.3℃，白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例81%，均高于正常范围，提示机体存在炎症反应；头部切口虽敷料干燥，但手术创伤使皮肤完整性受损，为细菌入侵提供通道；头部引流管、胃管、导尿管均为有创留置管道，且与外界相通，增加了逆行感染的概率；患者昏迷后机体免疫功能下降，对病原体的抵抗力减弱。（七）体温过高：与术后吸收热、脑组织损伤致中枢性体温调节紊乱有关依据：患者术后持续体温升高，波动在38.0-38.5℃，无寒战、畏寒表现，符合术后吸收热的特点；术后头颅CT提示脑组织存在损伤，可能影响下丘脑体温调节中枢功能，导致体温调节紊乱；经物理降温后体温可暂时降至37.5℃左右，但随后又再次升高，且无肺部感染、尿路感染等明确感染灶，排除单纯感染性发热。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（术后1-3天）意识状态：密切监测GCS评分，确保无进行性下降，争取术后3天内GCS评分提升至8分以上；颅内压控制在15-20mmHg以内（通过颅内压监测仪监测），避免发生脑疝。呼吸道功能：维持呼吸道通畅，血氧饱和度稳定在95%以上，呼吸频率控制在18-22次/分；双肺湿啰音明显减少或消失，痰液能有效排出，无需频繁吸痰（吸痰间隔时间≥2小时）。皮肤状况：骨隆突部位皮肤无红肿、压红、破损，Braden评分维持在10分以上；保持皮肤清洁干燥，无汗液、分泌物刺激。营养支持：术后24小时内启动静脉营养支持，保证每日液体入量2000-2500ml，电解质紊乱（低钠、低钾）得到纠正；术后48小时内评估胃肠功能，争取开始肠内营养（鼻饲），初始鼻饲量达到200ml/d。排尿功能：保持导尿管通畅，尿量恢复至30ml/h以上，24小时尿量达到1000ml以上；尿液常规复查尿白细胞转阴，无尿路感染迹象。感染预防：体温降至37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常；手术切口无渗血、渗液，头部引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，引流量逐渐减少（每日减少50-100ml）；各留置管道周围无红肿、分泌物，无管道相关感染表现。（二）长期护理目标（术后4-21天）意识恢复：术后2周内GCS评分提升至12分以上，患者能睁眼配合，可简单回答问题（如姓名、年龄），对疼痛刺激有明确定位反应。功能恢复：右侧肢体肌力提升至3级以上，左侧肢体肌力恢复至4级以上；可在护理人员协助下变换体位（如翻身、坐起），无关节挛缩、肌肉萎缩。营养状况：血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重稳定在58-60kg；肠内营养能满足机体需求（每日鼻饲量达到1500-1800ml），顺利拔除胃管，可经口进食流质或半流质食物。并发症预防：住院期间无压疮、肺部感染、尿路感染、颅内感染等并发症；所有留置管道（头部引流管、胃管、导尿管）均顺利拔除，无管道相关并发症。出院准备：术后3周左右患者意识清晰，肢体活动能力明显改善，可在家人协助下进行简单日常活动；家属掌握基础护理知识（如翻身、口腔护理、肢体功能锻炼），患者顺利转入康复科继续治疗或出院。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍与颅内压监测护理病情观察：每30分钟评估1次意识状态，采用GCS评分量表记录睁眼反应、语言反应及运动反应，详细记录患者对疼痛刺激（按压眼眶、捏耳垂）的肢体活动幅度、面部表情变化；每1小时观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大（直径差异＞0.5mm）、对光反射迟钝或消失，立即报告医生，警惕脑疝发生。颅内压监测：术后第1天遵医嘱留置颅内压监测探头，监测颅内压变化，维持颅内压在15mmHg以下。若颅内压超过20mmHg，立即采取以下措施：①抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或过屈，促进颅内静脉回流；②遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇注射液125ml（30分钟内滴完），降低颅内压；③暂停鼻饲（若已开始），避免胃内容物反流导致呕吐，加重颅内压升高；④减少不必要的刺激（如频繁吸痰、翻身），保持病室安静。用药护理：遵医嘱给予尼莫地平注射液（10mg溶于500ml生理盐水，静脉滴注，速度2ml/h），预防脑血管痉挛；用药期间每15分钟监测1次血压，避免血压低于120/70mmHg，若血压过低，及时调整输液速度。同时给予苯巴比妥钠注射液（0.1g肌内注射，每8小时1次），预防术后癫痫发作，观察患者有无呼吸抑制、嗜睡加重等不良反应。（二）呼吸道护理体位管理：保持床头抬高30°-45°，头偏向一侧（交替偏向左侧和右侧），防止呕吐物、分泌物误吸入气道；每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉头部引流管，翻身后给予拍背，促进痰液松动。气道湿化：采用人工鼻进行气道湿化，保持呼吸道湿润，每日更换人工鼻1次；若痰液黏稠，遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液5ml联合氨溴索注射液15mg雾化吸入，每日4次，每次15-20分钟，雾化后30分钟内避免吸痰，让药物充分发挥作用。吸痰护理：当患者出现呼吸频率加快（＞25次/分）、血氧饱和度下降（＜94%）、气道内闻及明显痰鸣音时，及时进行吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，选择12F吸痰管，插入深度为鼻尖至耳垂距离再延长1-2cm（约25-28cm），吸痰压力控制在150-200mmHg，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予高浓度吸氧2分钟。吸痰过程中严格无菌操作，吸痰管一次性使用，避免气道感染。呼吸功能监测：每小时监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，每日听诊双肺呼吸音2次，记录肺部啰音变化情况；若患者出现呼吸困难、血氧饱和度持续低于90%，遵医嘱行气管插管术，连接呼吸机辅助通气，设置呼吸模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/分，吸入氧浓度40%-50%，定期复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。（三）皮肤护理压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，采用“仰卧-左侧卧-右侧卧”交替体位，翻身时使用翻身枕支撑身体（如背部、腿部），避免骨隆突部位直接受压；在骶尾部、足跟部、肩胛部等易受压部位放置水胶体敷料，减少局部压力，每3天更换1次敷料，若敷料潮湿、污染及时更换。皮肤清洁：每日用温水擦拭皮肤2次（早晨8点、下午4点），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等易出汗部位，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹润肤露（含甘油成分），保持皮肤滋润；若患者出汗较多，及时更换床单、被套及衣物，保持床单位平整、干燥、无渣屑。皮肤评估：每日早晚各评估1次全身皮肤状况，重点检查骨隆突部位皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、水疱，若发现骶尾部皮肤出现淡红色压红（直径约3cm），立即增加翻身频率（每1小时1次），局部用50%红花酒精按摩（力度适中，每次5分钟），促进局部血液循环，24小时后压红消退。（四）营养支持护理静脉营养支持：术后第1天遵医嘱给予静脉营养治疗，输注途径为外周静脉+中心静脉导管（PICC），营养液配方为：5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+20%脂肪乳注射液250ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g+10%氯化钾注射液10ml，每日1次，输液速度控制在40-60滴/分，避免速度过快导致恶心、呕吐。输液期间观察患者有无静脉炎表现（如穿刺部位红肿、疼痛），若出现，给予硫酸镁湿敷（每日3次，每次20分钟）。肠内营养支持：术后48小时，患者胃肠功能恢复（肠鸣音4-5次/分，无腹胀、呕吐），遵医嘱开始肠内营养支持。首先通过胃管注入温开水20ml，观察30分钟无不适后，给予肠内营养制剂（瑞素，能量密度1kcal/ml），初始浓度为10%，速度20ml/h（使用肠内营养泵控制速度），每日增加浓度10%、速度10ml/h，逐渐过渡到全浓度（30%）、速度50ml/h，每日总鼻饲量达到1500ml。鼻饲护理：鼻饲前抬高床头30°-45°，回抽胃液，检查胃内残留量，若残留量＞100ml，暂停鼻饲1小时后再评估；鼻饲时严格无菌操作，鼻饲液温度控制在38-40℃（用温度计测量），避免过冷或过热刺激胃肠道；鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞；观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，若出现腹胀（腹围较前增加3cm），遵医嘱给予莫沙必利片5mg（研碎后通过胃管注入），每日3次，2天后腹胀缓解。营养评估：每周复查血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，根据结果调整营养方案。术后1周，患者血清白蛋白升至34g/L，遵医嘱增加肠内营养制剂中蛋白质含量（更换为瑞高，蛋白质含量18.5g/100ml），术后2周血清白蛋白恢复至36g/L，达到正常范围。（五）泌尿系统护理导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm以内）2次，消毒顺序为尿道口→小阴唇→大阴唇，每次消毒更换1个棉球；每周更换导尿管1次（选择14F硅胶导尿管），更换时严格无菌操作，插入导尿管前用无菌石蜡油润滑前端，减少尿道黏膜损伤。尿液监测：每日观察尿液颜色、性质、量，记录24小时尿量；若尿液出现浑浊、异味，及时留取尿常规标本送检，若尿白细胞（+++），提示尿路感染，遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液500ml膀胱冲洗，每日2次，冲洗速度50ml/min，同时静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每12小时1次），用药3天后复查尿常规，尿白细胞转阴。膀胱功能训练：术后第7天，患者GCS评分提升至9分，遵医嘱夹闭导尿管，每3小时开放1次，开放时观察患者有无尿意反应（如烦躁、下腹部膨隆）；若患者出现下腹部胀痛，及时开放导尿管，避免膀胱过度充盈；术后2周，患者能通过表情（如皱眉、点头）表达尿意，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者可自主排尿，24小时尿量1500ml，无尿潴留。（六）感染预防护理手术切口护理：每日观察头部手术切口敷料情况，若敷料渗血、渗液，及时更换；更换敷料时严格无菌操作，戴无菌手套、口罩、帽子，用0.5%聚维酮碘消毒切口周围皮肤（范围直径10cm），更换无菌敷料，术后7天切口愈合良好，无红肿、渗液，遵医嘱拆线。头部引流管护理：保持头部引流管通畅，引流袋高度低于侧脑室水平10-15cm，避免引流过多或过少；每日记录引流液颜色、性质、量，术后1-2天引流液为暗红色血性液体，量逐渐减少（术后第1天300ml，第2天200ml，第3天100ml），术后第4天引流液转为淡红色，量50ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压切口5分钟，覆盖无菌敷料，观察无渗血。口腔护理：每日用复方氯己定含漱液进行口腔护理2次，用无菌棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、舌面，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；若发现口腔内有白色念珠菌感染（口腔黏膜出现白色斑点），用制霉菌素甘油（制霉菌素片50万U研碎后加入甘油10ml）涂抹口腔黏膜，每日3次，3天后感染控制。环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、床栏、地面2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、帽子，洗手后进入病房，避免交叉感染。（七）体温护理物理降温：患者术后体温38.0-38.5℃，首先采用物理降温，用温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭后用毛巾擦干皮肤，避免受凉；若体温超过38.5℃，在额头、颈部、腹股沟放置冰袋（用毛巾包裹，避免直接接触皮肤），每30分钟更换1次冰袋位置，防止局部冻伤。药物降温：物理降温效果不佳（体温持续＞38.5℃）时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml（通过胃管注入），用药后30分钟监测体温，观察降温效果；若患者出现大汗淋漓，及时更换衣物，补充水分（通过静脉输液或鼻饲增加液体摄入），避免脱水。体温监测：每4小时测量1次体温（口腔温度），记录体温变化趋势；若体温持续升高（＞39℃）或伴随寒战、头痛加重，及时复查血常规、血培养、头颅CT，排除颅内感染、肺部感染等并发症；术后第3天，患者体温降至37.2℃，恢复正常。（八）康复护理肢体功能锻炼：术后第5天开始肢体被动活动，每2小时进行1次，每次15分钟。具体动作包括：肩关节外展、内收、屈伸（各10次），肘关节屈伸（10次），腕关节旋转（顺时针、逆时针各10次），髋关节屈伸、外展（各10次），膝关节屈伸（10次），踝关节背伸、跖屈（各10次）。活动时力度适中，避免过度牵拉导致关节损伤，同时观察患者有无疼痛反应（如肢体僵硬、烦躁）。感官刺激训练：每日给予听觉刺激，播放患者术前喜爱的音乐（如古典音乐）、家人的录音（如子女的问候），每次20分钟，音量控制在40分贝左右；给予视觉刺激，用红色、黄色等鲜艳颜色的卡片在患者眼前20-30cm处缓慢移动，观察患者有无眼球追踪反应；给予触觉刺激，用软毛刷轻轻擦拭患者手部、足部皮肤，每次10分钟，促进感觉恢复。意识唤醒训练：每日定时呼唤患者姓名（如“张阿姨，醒醒”），同时配合疼痛刺激（如轻捏耳垂），观察患者有无睁眼、肢体活动等反应；术后2周，患者能被呼唤睁眼，可简单回答“是”或“不是”，GCS评分提升至13分，意识状态明显改善。五、护理反思与改进（一）护理成效总结通过实施上述护理措施，患者术后恢复情况良好：术后3天体温恢复正常（37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围（白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%）；术后4天拔除头部引流管，切口愈合良好，无渗血、渗液；术后7天开始膀胱功能训练，术后2周顺利拔除导尿管，可自主排尿，尿常规检查正常；术后2周GCS评分提升至13分，右侧肢体肌力恢复至3级，左侧肢体肌力恢复至4级；术后3周血清白蛋白升至37g/L，营养状况良好，可经口进食半流质食物（如粥、烂面条），无腹胀、腹泻；住院期间无压疮、肺部感染、尿路感染、颅内感染等并发症，术后4周顺利转入康复科继续进行功能锻炼。（二）护理过程中的不足肠内营养启动时机较晚：患者术后胃肠功能恢复良好（术后48小时肠鸣音正常，无腹胀），但因担心呕吐导致颅内压升高，延迟至术后72小时才启动肠内营养，导致术后第3天血清白蛋白进一步下降至31g/L，增加了皮肤损伤、感染的风险。康复护理介入时间滞后：肢体被动活动及感官刺激训练于术后第5天开始，此时患者右侧肢体已出现轻微肌肉紧张（肌张力增高），增加了关节挛缩的风险；意识唤醒训练未早期系统化开展，导致患者意识恢复速度较预期稍慢（原计划术后1周能简单回答问题，实际术后2周才实现）。病情观察细节不足：在颅内压监测过程中，仅重点记录颅内压数值，未详细记录患者伴随症状（如头痛程度、呕吐频率），导致一次颅内压轻度升高（22mmHg）时，未能及时发现患者已出现轻微呕吐（胃管引流出10ml胃内容物），延误了干预时机，虽经后续处理未造成严重后果，但存在安全隐患。家属参与度较低：因患者处于昏迷状态，家属对护理过程的参与意愿较低，仅在探视时简单了解病情，未系统学习翻身、肢体功能锻炼等基础护理技能，导致患者在非护理人员工作时段（如夜间）无法得到及时的肢体活动，影响康复进度。（三）改进措施优化肠内营养启动方案：对于脑肿瘤术后昏迷患者，若胃肠功能恢复良好（肠鸣音4-5次/分，无腹胀