脑转移瘤合并头痛个案护理

脑转移瘤合并头痛个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，58岁，已婚，农民，于2024年X月X日因“间断头痛3个月，加重伴恶心1周”入院。患者由家属陪同入院，入院时意识清楚，沟通能力良好，对疾病相关知识了解较少，存在焦虑情绪。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头痛，初始表现为前额部胀痛，呈间断性发作，每日发作1-2次，每次持续约30分钟，休息后可缓解，未引起重视，未行特殊治疗。1个月前头痛程度加重，转为双侧颞部搏动性疼痛，NRS疼痛评分升至3-4分，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）后疼痛可部分缓解。1周前头痛进一步加重，NRS评分达6-8分，发作频率增加至每日3-4次，每次持续1-2小时，口服布洛芬后效果明显减弱，且伴随恶心，偶有视物模糊，无呕吐、肢体活动障碍、意识障碍等症状。为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊以“头痛原因待查：脑转移瘤？”收入神经内科。患者既往于2023年X月因“左肺腺癌”在我院胸外科行“左肺腺癌根治术”，术后病理提示：左肺中分化腺癌，肿瘤大小约3.5cm×2.8cm，侵犯脏层胸膜，无淋巴结转移（pT2aN0M0，IB期）。术后于2023年X月至2024年X月行“培美曲塞二钠（0.8g，d1）联合顺铂（80mg，d1-3）”方案化疗4周期，化疗过程顺利，无明显不良反应。化疗结束后定期复查胸部CT，未见肿瘤复发迹象。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg/次，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无手术、外伤史（除肺腺癌根治术外）；无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；不吸烟、不饮酒；无粉尘、化学物质接触史；已婚，育有1子1女，子女体健。家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲体健；家族中无肿瘤病史，无遗传性疾病史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg（入院时因头痛情绪紧张，血压略高于平日控制水平）。意识与精神状态：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言回答5分，运动反应6分）；精神萎靡，情绪焦虑，对治疗效果存在担忧。神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视；粗测视力正常，偶有视物模糊；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜；伸舌居中；四肢肌力均为5级，肌张力正常；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）阴性；颈抵抗阴性，无脑膜刺激征。疼痛评估：头痛部位以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，NRS评分7分；疼痛发作时伴随恶心，无呕吐；疼痛诱发因素包括活动、情绪激动、强光刺激；缓解因素为安静休息、头部按压。其他系统评估：胸廓对称，左肺术后呼吸音稍弱，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。（五）辅助检查头颅MRI（2024年X月X日，外院）：双侧大脑半球多发类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，最大病灶位于右侧额叶，大小约2.8cm×3.2cm，病灶周围可见片状水肿带，范围约4.5cm×5.0cm；中线结构略向左移位，移位距离约0.3cm；脑室系统未见明显扩张；小脑、脑干未见明显异常信号。提示：双侧大脑半球多发转移瘤伴周围水肿。胸部CT（2024年X月X日，我院）：左肺上叶术后改变，残肺未见明显肿块或结节影；双肺门及纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液；心影大小形态正常。提示：左肺腺癌术后改变，未见肿瘤复发征象。实验室检查：血常规（2024年X月X日）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化（2024年X月X日）：谷丙转氨酶35U/L（正常范围9-50U/L），谷草转氨酶30U/L（正常范围15-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），肌酐78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）；电解质：钠138mmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，均在正常范围。肿瘤标志物（2024年X月X日）：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（正常范围<5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/mL（正常范围<3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常范围<16.3ng/mL），糖类抗原125（CA125）35U/mL（正常范围<35U/mL）。腰椎穿刺（2024年X月X+1日，我院）：脑脊液压力220mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O）；脑脊液常规：白细胞数3×10⁶/L（正常范围0-8×10⁶/L），红细胞数0×10⁶/L，潘氏试验弱阳性；脑脊液生化：蛋白定量0.5g/L（正常范围0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常范围2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常范围119-129mmol/L）；脑脊液细胞学检查：未见肿瘤细胞，未找到细菌、真菌。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛与脑转移瘤占位效应及周围脑组织水肿导致颅内压升高有关。证据：患者主诉双侧颞部搏动性头痛，NRS评分7分，每日发作3-4次，每次持续1-2小时，伴随恶心、视物模糊；头颅MRI提示脑转移瘤伴周围水肿，腰椎穿刺示脑脊液压力升高（220mmH₂O）。（二）有体液不足的风险与颅内压升高引起的恶心、潜在呕吐有关；与脱水降颅压药物（如甘露醇）使用导致体液排出增加有关。证据：患者已出现明显恶心症状，颅内压升高易诱发呕吐，可能导致体液丢失；医嘱予20%甘露醇脱水治疗，该药物可增加尿量，若液体摄入不足，易引发体液不足；目前患者24小时液体入量约1200mL，尿量约1000mL，入量略低于正常需求。（三）睡眠形态紊乱与头痛频繁发作、焦虑情绪有关。证据：患者主诉头痛发作时难以入睡，每日入睡时间需1-2小时，夜间因头痛觉醒2-3次，每晚总睡眠时间仅3-4小时；白天精神萎靡，易疲劳；焦虑自评量表（SAS）评分55分，提示中度焦虑，进一步影响睡眠质量。（四）焦虑与疾病预后不确定（脑转移瘤恶性程度高、治疗效果未知）、头痛症状持续困扰有关。证据：患者频繁向医护人员询问“我的病还能治好吗”“头痛什么时候能好”，情绪低落，易烦躁；家属反映患者入院后食欲下降，不愿与人交流；SAS评分55分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏脑转移瘤合并头痛的疾病知识及护理方法与患者及家属文化程度较低（初中文化）、未接触过相关疾病信息有关。证据：患者及家属询问“头痛时除了吃药还有什么办法缓解”“甘露醇输液为什么要输这么快”“出院后需要注意什么”；患者对止痛药物的服用时间、副作用认知不足，曾自行延迟服用羟考酮缓释片；家属对颅内压升高的危险信号（如剧烈呕吐、意识改变）不了解。（六）有受伤的风险与颅内压骤升可能导致的意识障碍、视物模糊有关；与头痛发作时身体不适导致活动协调性下降有关。证据：患者偶有视物模糊症状，颅内压持续升高若未及时控制，可能引发意识模糊、昏迷；头痛发作时患者因疼痛出现肢体僵硬，活动时易失衡；病室地面为瓷砖材质，潮湿时易打滑，增加跌倒风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者头痛症状得到初步控制，NRS评分降至4分以下，发作频率减少至每日1-2次，每次持续时间缩短至30分钟以内；恶心症状缓解，无呕吐。患者24小时液体入量维持在1500-2000mL，尿量维持在1000-1500mL，皮肤弹性良好，黏膜湿润，无脱水征象；电解质指标正常。患者每晚睡眠时间延长至5-6小时，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，表达内心感受。患者及家属能说出2-3个头痛的非药物缓解方法，知晓甘露醇、羟考酮的用药目的及主要注意事项。患者住院期间无跌倒、碰撞、误吸等受伤事件发生。（二）中期目标（入院4-7天）患者头痛NRS评分维持在2分以下，无恶心、视物模糊症状；能识别头痛诱发因素（如强光、劳累），并主动规避。患者体液平衡稳定，24小时出入量基本相等，体重无明显变化（波动范围±0.5kg）；电解质、肾功能指标正常。患者睡眠形态明显改善，每晚睡眠时间达6-7小时，入睡时间<20分钟，夜间无觉醒，白天精力充沛，无明显疲劳感。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，能以平和心态配合治疗护理，主动参与健康宣教活动。患者及家属能完整说出脑转移瘤的治疗方案（脱水、止痛、放疗）、头痛加重的危险信号（如剧烈头痛伴呕吐、意识改变），并掌握正确的用药方法（如羟考酮缓释片整片吞服）。患者及家属能识别病室环境中的安全隐患（如地面湿滑、物品摆放杂乱），并掌握跌倒后的应急处理方法。（三）长期目标（入院2周内/出院时）患者头痛症状得到有效控制，NRS评分稳定在0-1分，无头痛发作，恢复正常日常活动（如缓慢散步、自主进食）。患者能自主维持体液平衡，掌握液体摄入的自我监测方法（如记录饮水量、观察尿量颜色），出院后无体液不足发生。患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间7-8小时，睡眠质量良好，无入睡困难、睡眠中断，白天活动耐力正常。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至30分以下，能以积极心态面对疾病，主动规划出院后的生活（如与家人共度时光）。患者及家属能独立完成居家护理（如正确用药、病情观察、非药物止痛），知晓出院后复查时间（头颅MRI、血常规、生化）及项目，能及时识别病情变化并就医。患者出院后1个月内无受伤事件发生，居家环境安全隐患已排除（如安装扶手、清理障碍物）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛：头痛的护理干预病情监测与评估：建立“头痛护理记录单”，每4小时评估并记录头痛的部位、性质、NRS评分、伴随症状（恶心、视物模糊），同时监测生命体征（尤其是血压、脉搏），观察意识状态变化。若头痛NRS评分≥4分或出现意识改变、瞳孔异常，立即报告医生。入院第2天，患者头痛NRS评分仍为6分，伴随恶心加重，及时报告医生后，医嘱调整甘露醇剂量（由125mL增至250mL，每8小时1次），24小时后头痛评分降至4分。用药护理：脱水降颅压药物：遵医嘱予20%甘露醇250mL静脉滴注，每8小时1次。输注时选择粗直静脉（如肘正中静脉），使用输液泵控制速度（30-40滴/分，约30分钟内输完），确保药物快速进入体内发挥作用；输注过程中观察患者有无心悸、腹痛、皮疹等不良反应，每2天复查肾功能及电解质，避免药物导致肾损伤或电解质紊乱（如低钠血症）。入院第4天，患者肌酐升至90μmol/L（略高于正常上限），报告医生后，医嘱予5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，增加液体摄入，3天后复查肌酐降至75μmol/L。止痛药物：遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次。给药前向患者及家属讲解药物作用（持续止痛12小时）、服用方法（整片吞服，不可掰开或咀嚼，避免药物快速释放导致呼吸抑制）；服药后30分钟评估止痛效果，若NRS评分仍≥4分，报告医生是否需加用即释止痛药物（如盐酸吗啡片）。同时观察药物副作用，如恶心（予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次）、便秘（予乳果糖口服液15mL口服，每日2次），入院期间患者未出现严重副作用。体位与休息指导：协助患者取舒适卧位，抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；告知患者避免剧烈活动（如快速起身、弯腰）、用力咳嗽、排便等增加颅内压的动作；保持病室安静（噪音≤40分贝），光线柔和（采用暖光灯，避免强光直射），温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少头痛诱发因素。入院第3天，患者因病房外噪音（保洁车推行声）诱发头痛，及时与后勤沟通调整保洁时间（避开患者休息时段），后续未再因噪音诱发头痛。非药物止痛干预：放松训练：每日早、中、晚各指导患者进行1次深呼吸放松训练，方法为：取坐位或卧位，闭眼，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次，帮助缓解紧张情绪，减轻头痛。患者训练后反馈“感觉头部紧绷感减轻”。头部冷敷：用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于患者双侧颞部，每次15-20分钟，每日3次，通过低温收缩血管，减轻局部充血及水肿，缓解头痛。冷敷前检查皮肤状况，避免冻伤，冷敷后观察皮肤有无发红、麻木，患者反馈冷敷后头痛评分可降低1-2分。音乐疗法：选择舒缓的古典音乐（如巴赫《G大调小步舞曲》），每日2次，每次20分钟，通过听觉刺激放松神经，转移对头痛的注意力，患者听音乐后入睡时间缩短至30分钟以内。（二）有体液不足风险的护理干预病情监测：每日记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、呕吐量（若发生）；每日晨起空腹测量体重，观察体重变化；评估皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后2秒内恢复为正常）、口唇黏膜湿润度，判断有无脱水；每3天复查电解质、肾功能，及时发现异常。入院第5天，患者24小时入量1800mL，尿量1600mL，体重较入院时增加0.3kg，皮肤弹性良好，电解质正常，无脱水征象。液体摄入指导：根据患者体重（60kg）计算每日液体需求（20-30mL/kg，约1200-1800mL），结合甘露醇使用情况，将每日液体入量目标设定为1800-2000mL。指导患者少量多餐饮水，每次100-150mL，每日10-12次；饮食选择清淡、易消化的流质或半流质食物（如小米粥、蔬菜汤），增加液体摄入的同时减轻胃肠道负担。患者初期因恶心食欲差，每日进食量仅300g，通过调整饮食口味（如增加番茄炒蛋、冬瓜汤等患者喜爱食物），3天后进食量增至500g，液体摄入达标。呕吐预防与护理：若患者出现呕吐，立即协助取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；用温水漱口，清洁口腔，减少异味刺激；遵医嘱予盐酸昂丹司琼注射液8mg静脉注射，每8小时1次，抑制呕吐中枢。入院期间患者未发生呕吐，恶心症状于入院第4天缓解。脱水药物护理调整：甘露醇使用期间，观察尿量变化，若每小时尿量<30mL，及时报告医生，避免肾损伤；根据颅内压变化调整用药，当患者头痛NRS评分降至2分以下、脑脊液压力恢复正常（160mmH₂O）后，遵医嘱将甘露醇剂量减至125mL，每12小时1次，减少体液丢失。（三）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠评估与记录：采用“匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）”每日评估患者睡眠质量，记录入睡时间、睡眠时长、睡眠中断次数、睡眠效率；通过沟通了解影响睡眠的具体因素（如头痛、焦虑、环境噪音），针对性调整护理措施。环境优化：夜间关闭病室大灯，开启床头小夜灯（光线柔和，亮度<15lux）；保持病室安静，禁止夜间喧哗，护理操作（如测量生命体征、输液换瓶）集中在睡前或醒后进行，避免干扰睡眠；调整床单位舒适度，协助患者选择合适的枕头高度（10-15cm），保持床单平整、干燥。睡眠习惯指导：帮助患者建立规律作息，每日固定时间（21:00）上床睡觉，早晨7:00起床，避免白天长时间睡眠（白天午睡时间控制在30分钟以内）；睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，防止蓝光刺激影响睡眠；睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进血液循环，放松肌肉；指导患者睡前饮用温牛奶200mL，其中的色氨酸有助于促进睡眠。焦虑与疼痛控制：确保头痛症状得到有效控制（NRS评分<3分），避免因疼痛影响睡眠；每晚睡前进行1次渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各肌肉群，每次10分钟），缓解焦虑情绪，帮助入睡。入院第6天，患者PSQI评分由入院时的12分（差）降至5分（良好），睡眠质量明显改善。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表对患者进行焦虑评分（55分，中度焦虑），每周复评1次；每日抽出15-20分钟与患者单独沟通，倾听其内心担忧，如“我担心头痛治不好，拖累家人”，对患者的感受表示理解，避免否定或回避其情绪（如“我知道你现在很担心，我们一起想办法控制病情”）。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解脑转移瘤的治疗方案（如脱水降颅压、止痛、全脑放疗），告知“虽然脑转移瘤是恶性肿瘤，但通过积极治疗，头痛等症状可以得到有效控制，生活质量能提高”；展示同类患者的治疗成功案例（如“之前有位类似的患者，治疗后头痛消失，还能回家照顾孙子”），增强患者治疗信心。家庭支持引导：与家属沟通，鼓励其多陪伴患者，给予情感支持（如握住患者的手、分享家庭趣事），避免在患者面前讨论负面话题（如治疗费用、病情恶化）；指导家属观察患者情绪变化，当患者出现烦躁时，及时给予安慰，帮助其平复情绪。放松疗法应用：除深呼吸、渐进式肌肉放松训练外，每日指导患者进行1次正念冥想（通过音频引导，专注于呼吸和当下感受，排除杂念），每次10分钟，帮助缓解焦虑。入院第7天，患者SAS评分降至42分（轻度焦虑），能主动与其他患者交流，情绪明显好转。（五）知识缺乏的护理干预个性化健康教育计划：根据患者及家属的文化程度（初中），制定分阶段宣教计划：入院1-3天（基础认知：头痛与颅内压的关系、用药目的）；入院4-7天（护理技能：非药物止痛、病情观察）；出院前3天（居家护理：用药、复查、应急处理）。宣教采用口头讲解+图文手册（配有图片和简单文字）的方式，避免使用专业术语（如将“颅内压升高”解释为“脑子里的压力太大，导致头痛”）。用药知识宣教：制作“药物使用卡片”，标明药物名称（如20%甘露醇、盐酸羟考酮）、用法（静脉滴注、口服）、剂量、时间、主要作用及副作用，交给患者及家属保管；演示甘露醇输液速度的观察方法（如“看着输液器滴速，保持每分钟30滴左右”），告知羟考酮缓释片不可掰开服用（“掰开后药物会快速释放，可能导致危险”），便秘时可多吃蔬菜水果（如香蕉、芹菜）。病情观察与应急指导：告知患者及家属需重点观察的症状（如头痛突然加重、剧烈呕吐、意识模糊、肢体无力），一旦出现，立即拨打急救电话或联系主管医生；演示NRS疼痛评分的方法（“0分是不痛，10分是最痛，你感觉痛到几分就告诉我们”），指导患者每日自我评估头痛评分，记录在“头痛日记”中。出院前强化宣教：出院前组织患者及家属进行健康知识问答（如“头痛加重时首先要做什么”“甘露醇的副作用有哪些”），针对薄弱环节（如居家复查时间）再次讲解；发放“出院护理指导手册”，包含饮食、休息、用药、复查等内容，并附上主管医生及护士的联系电话，方便患者后续咨询。（六）有受伤风险的护理干预环境安全管理：保持病室地面干燥，拖地后及时放置“小心地滑”警示牌；清理病房内障碍物（如电线、杂物），确保行走通道通畅；病床加床档，夜间睡觉时拉起两侧床档，防止患者坠床；将呼叫器、水杯等常用物品放在患者随手可及的地方（距离床头<50cm），避免患者伸手取物时失衡。病情观察与防护：密切观察患者意识状态及视物模糊情况，若患者出现意识模糊，立即协助卧床休息，专人陪护；头痛发作时，协助患者卧床，避免自行下床活动；指导患者穿防滑鞋（鞋底有纹路），避免穿拖鞋或高跟鞋；协助患者如厕、洗漱时，全程陪伴，必要时使用助行器。安全知识宣教：向患者及家属讲解跌倒的危险因素（如地面湿滑、体位突然改变），告知“起身时要慢慢来，先坐起30秒，再站立30秒，确认无头晕再走路”；演示跌倒后的应急处理方法（如“若不慎跌倒，先不要急于起身，呼叫身边的人帮忙，评估有无疼痛或活动受限”）；指导家属在患者活动时注意保护，避免碰撞。入院期间，患者未发生任何受伤事件。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院14天，出院时各项护理目标均达成：疼痛控制：头痛NRS评分由入院时的7分降至1分，无恶心、视物模糊症状，能自主规避头痛诱发因素（如强光、劳累）；甘露醇剂量减至125mL，每12小时1次，羟考酮缓释片维持10mg，每12小时1次，无药物副作用。体液平衡：24小时液体入量维持在1800-2000mL，尿量1500-1700mL，皮肤弹性良好，黏膜湿润；电解质、肾功能指标正常，无脱水征象。睡眠质量：每晚睡眠时间达7-8小时，入睡时间<20分钟，夜间无觉醒，PSQI评分降至4分（良好），白天精力充沛，能自主进行缓慢散步等活动。焦虑情绪：SAS评分由55分降至38分（接近正常），能以积极心态面对疾病，主动与医护人员、家属交流，对治疗效果有信心。知识掌握：患者及家属能完整说出脑转移瘤的治疗方案、头痛护理方法、用药注意事项，能正确使用NRS评分评估头痛，知晓出院后复查时间（出院后2周复查头颅MRI，1周复查血常规、生化）。安全防护：住院期间无跌倒、误吸、受伤事件发生；患者及家属能识别居家环境中的安全隐患，掌握跌倒应急处理方法。（二）护理亮点动态化疼痛管理：采用“评估-干预-再评估”的闭环管理模式，根据患者头痛评分及病情变化及时调整护理措施（如调整甘露醇剂量、增加非药物止痛方法），确保疼痛控制效果；建立“头痛护理记录单”，详细记录头痛相关信息，为治疗方案调整提供依据。多维度睡眠改善策略：结合疼痛控制、焦虑缓解、环境优化、睡眠习惯指导等多方面措施，而非单一依赖药物，既改善了睡眠质量，又减少了镇静药物的使用，降低了药物副作用风险。个性化健康教育：根据患者及家属的文化程度制定分阶段宣教计划，采用图文手册、实物演示等直观方式，避免专业术语，提高了健康知识的掌握程度；出院前通过问答形式强化记忆，确保宣教效果。医护协作紧密：及时与医生沟通患者病情变化（如头痛评分未下降、肌酐升高），共同调整治疗方案（如增加甘露醇剂量、补