溺水个案护理

溺水个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，30岁，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。于2025年7月10日15时许在野外池塘游泳时不慎溺水，约10分钟后被同行人员救起，现场给予简单心肺复苏后，于15时30分送往我院急诊。（二）病情评估生命体征：入院时体温36.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态）。体格检查：患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力减弱，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（1）血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞85%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。（2）血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO₂55mmHg，PaO₂45mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-6mmol/L。（3）生化检查：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白800ng/ml。（4）胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，可见斑片状渗出影，提示肺水肿。（5）心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与溺水导致的肺水肿、气道分泌物增多有关。患者双肺闻及大量湿啰音，血气分析提示低氧血症和呼吸性酸中毒，血氧饱和度低，这些均表明气体交换存在严重问题。（二）循环血容量不足与溺水后体液丢失、血管扩张有关。患者血压85/55mmHg，低于正常范围，脉搏120次/分，心率较快，提示循环血容量不足，机体处于代偿状态。（三）清理呼吸道无效与气道内分泌物增多、患者神志模糊咳嗽反射减弱有关。患者溺水后气道内可能吸入大量水分和异物，且神志模糊导致咳嗽反射减弱，无法有效排出呼吸道分泌物。（四）体温过低与溺水时间较长，冷水刺激有关。虽然入院时体温36.2℃接近正常，但野外池塘水温较低，溺水时间达10分钟，可能存在潜在的体温过低风险，需密切监测。（五）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、感染等患者双肺已有弥漫性磨玻璃影和斑片状渗出影，存在发生ARDS的风险；肌红蛋白明显升高，可能堵塞肾小管导致急性肾衰竭；溺水时吸入污水，易引发肺部感染等。（六）焦虑与病情危急、对治疗和预后不确定有关。患者神志模糊清醒后，可能会因自身病情的严重性以及对后续治疗和恢复情况的未知而产生焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划：给予氧气吸入，必要时行机械通气；保持呼吸道通畅，促进痰液排出；监测呼吸功能指标。目标：24小时内患者血氧饱和度维持在95%以上；72小时内血气分析结果恢复正常；一周内双肺湿啰音明显减少或消失。（二）循环血容量不足护理计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量；监测血压、脉搏、尿量等循环指标；观察皮肤黏膜色泽、温度等。目标：4小时内患者血压升至90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下；24小时内尿量维持在30ml/h以上；72小时内循环功能稳定。（三）清理呼吸道无效护理计划：定时翻身、拍背，促进痰液排出；必要时行吸痰术；观察痰液的性质、颜色和量。目标：24小时内患者呼吸道通畅，无明显痰液堵塞；48小时内咳嗽反射逐渐恢复，能有效排出痰液。（四）体温过低护理计划：监测体温变化；采取保暖措施，如使用保暖毯、调节室温等。目标：24小时内患者体温维持在36.5-37.5℃正常范围内。（五）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、感染等护理计划：密切监测呼吸频率、节律、血氧饱和度等，警惕ARDS发生；监测肾功能指标及尿量，预防急性肾衰竭；严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染。目标：住院期间患者不发生ARDS、急性肾衰竭、严重感染等并发症；若出现并发症早期征象，能及时发现并处理。（六）焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，给予心理支持；向患者介绍病情和治疗方案，减轻其疑虑。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理立即给予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，监测血氧饱和度，每30分钟记录一次。入院1小时后，患者血氧饱和度升至88%。因患者呼吸急促、血氧饱和度仍偏低，遵医嘱行气管插管，给予机械通气，模式为辅助控制通气（AC），潮气量6-8ml/kg，呼吸频率18次/分，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O。设置报警参数，密切观察呼吸机运行情况，每小时检查一次管道连接是否紧密，有无漏气。定时进行血气分析，入院2小时复查血气分析：pH7.30，PaCO₂50mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-4mmol/L。根据结果调整呼吸机参数，将PEEP调至8cmH₂O。保持呼吸道湿化，使用加温湿化器，温度维持在37℃左右，湿度100%。每日更换湿化器内的无菌蒸馏水，每周更换湿化器。观察患者呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，有无呼吸困难加重的表现。（二）循环血容量不足的护理立即建立两条外周静脉通路，选用18G静脉留置针，遵医嘱快速输入0.9%氯化钠注射液，初始速度为500ml/h。密切监测血压、脉搏，每15-30分钟测量一次，并记录。入院30分钟时血压80/50mmHg，脉搏125次/分；1小时时血压85/55mmHg，脉搏115次/分；2小时时血压90/60mmHg，脉搏105次/分。遵医嘱给予血管活性药物多巴胺，以5μg/（kg・min）的速度静脉泵入，根据血压调整泵入速度。监测尿量，留置导尿管，每小时记录尿量。入院后第1小时尿量15ml，第2小时尿量20ml，第3小时尿量25ml，第4小时尿量30ml，达到目标值。观察皮肤黏膜情况，每2小时检查皮肤弹性、颜色、温度，观察有无发绀、苍白等情况。患者入院时皮肤湿冷、苍白，2小时后皮肤温度逐渐回升，颜色有所改善。（三）清理呼吸道无效的护理每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，每次拍背3-5分钟。当患者气道内痰液较多，出现呼吸困难、血氧饱和度下降时，及时行吸痰术。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予高浓度吸氧2分钟。记录痰液的性质、颜色和量，患者初期痰液为淡粉色泡沫样，量较多，随着治疗逐渐变为白色黏液状，量减少。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液0.5mg进行雾化，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出。（四）体温过低的护理每小时监测体温一次，使用电子体温计测量腋温。患者入院时体温36.2℃，第2小时36.0℃，立即采取保暖措施，使用保暖毯，将温度设置为38℃，调节室温至25-26℃。观察患者四肢温度，给予热水袋保暖（水温50℃左右，用毛巾包裹，避免直接接触皮肤），防止烫伤。4小时后患者体温升至36.5℃，继续维持保暖措施，24小时内体温稳定在36.5-37.2℃。（五）潜在并发症的预防与护理预防ARDS：密切监测呼吸频率、节律，每小时记录一次；监测血氧饱和度，维持在95%以上；观察有无呼吸窘迫、发绀加重等情况。每日复查胸部CT，第3天胸部CT显示双肺渗出影较前减少。预防急性肾衰竭：监测肾功能指标，每日抽血查尿素氮、肌酐、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白等。患者入院时肌红蛋白800ng/ml，第2天600ng/ml，第3天400ng/ml，第5天150ng/ml，逐渐下降；尿素氮和肌酐在正常范围内波动。保证液体入量，维持尿量在30ml/h以上。预防感染：严格执行无菌操作，吸痰、换药等操作前洗手，戴无菌手套。保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，防止肺部感染。遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。监测血常规变化，入院第3天血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞75%，较前下降。（六）焦虑的护理患者神志清醒后，主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向其解释病情、治疗措施和预后情况，减轻其恐惧和焦虑。鼓励患者表达自己的感受和担忧，耐心倾听并给予回应和安慰。告知患者家属病情进展情况，让家属多陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，能配合治疗和护理。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损血氧饱和度：入院时82%，1小时后88%，24小时后维持在95%以上，达到目标值。血气分析：入院时pH7.25，PaCO₂55mmHg，PaO₂45mmHg；2小时后pH7.30，PaCO₂50mmHg，PaO₂65mmHg；72小时后pH7.38，PaCO₂40mmHg，PaO₂90mmHg，恢复正常，实现目标。双肺湿啰音：入院时双肺大量湿啰音，3天后湿啰音明显减少，一周后基本消失，达到预期。（二）循环血容量不足血压和脉搏：入院时血压85/55mmHg，脉搏120次/分；4小时后血压90/60mmHg，脉搏100次/分；24小时后血压110/70mmHg，脉搏85次/分，循环功能稳定，符合目标要求。尿量：入院后第4小时尿量达到30ml/h，24小时内持续维持在30ml/h以上，达到目标。（三）清理呼吸道无效呼吸道通畅情况：24小时内患者未出现明显痰液堵塞，呼吸道通畅；48小时后患者咳嗽反射逐渐恢复，能自主咳出部分痰液，实现目标。痰液情况：痰液由初期的淡粉色泡沫样、量多逐渐变为白色黏液状、量少，说明呼吸道清理效果良好。（四）体温过低24小时内患者体温维持在36.5-37.5℃正常范围内，达到目标。（五）潜在并发症住院期间患者未发生ARDS、急性肾衰竭、严重感染等并发症，各项指标逐渐好转，预防措施有效。（六）焦虑患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理，达到目标。（七）数据分析表评估指标入院时24小时后72小时后一周后体温（℃）36.236.837.037.2脉搏（次/分）120858075呼吸（次/分）28201816血压（mmHg）85/55110/70115/75120/80血氧饱和度（%）82969899白细胞（×10⁹/L）15.613.012.010.0肌红蛋白（ng/ml）800600400150pH7.257.357.387.40PaCO₂（mmHg）55454038PaO₂（mmHg）45809095六、护理反思与改进（一）护理反思本次护理过程中，对于患者气体交换受损的处理较为及时，给予氧气吸入和机械通气后，患者血氧饱和度逐渐改善，血气分析结果逐步恢复正常，说明呼吸道支持措施有效。循环血容量补充过程中，严格按照医嘱调整输液速度和血管活性药物剂量，密切监测血压、脉搏和尿量，使患者循环功能在短时间内得到稳定，护理措施得当。呼吸道清理方面，定时翻身、拍背和吸痰，结合雾化吸入治疗，有效促进了痰液排出，保持了呼吸道通畅。对潜在并发症的预防意识较强，密切监测各项指标，及时采取预防措施，避免了并发症的发生。心理护理及时到位，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。但同时也存在一些不足：在患者刚入院时，由于情况紧急，对患者的病史询问不够详细；在护理记录方面，部分内容不够规范和完整，如吸痰的具体时间和痰液的详细描述；与患者家属的沟通交流次数较少，未能及时全面了解患者的家庭情况和心理需求。（二）改进措施加强入院时的病史采集，在紧急情况下，尽量快速、全面地了解患者的既往病史、过敏史等信息，为治疗和护理提供更准确的依据。可制定标准化的紧急病史采集清单，确保关键信息不遗漏。规范护理记录，严格按照护理文书书写规范进行记录，详细记录各项护理操作的时间、方法、患