尿崩症合并中枢神经系统感染个案护理

尿崩症合并中枢神经系统感染个案护理个案护理是临床护理实践中的重要组成部分，通过对特定患者的系统护理，不仅能提高患者的治疗效果和生活质量，还能为临床护理工作提供宝贵的经验。本次选取的病例为尿崩症合并中枢神经系统感染的患者，该病例病情复杂，护理难度较大。尿崩症以多尿、烦渴、多饮为主要表现，而中枢神经系统感染则可能导致发热、头痛、意识改变等症状，两者叠加对患者的生理和心理都造成了极大的影响。本个案将从案例背景与评估、护理问题与诊断、护理计划与目标、护理过程与干预措施、护理反思与改进五个方面进行详细阐述，旨在为临床此类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，农民，因“多尿、烦渴、多饮10天，发热、头痛3天”于2025年3月15日入院。患者10天前无明显诱因出现多尿症状，每日尿量约4000-5000ml，伴烦渴、多饮，每日饮水量与尿量基本相当，夜间排尿次数增多，约4-5次/晚，未予重视。3天前患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴头痛，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐，无抽搐、意识障碍，遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；尿常规：尿比重1.003；头颅CT未见明显异常。给予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，患者发热、头痛症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“尿崩症？中枢神经系统感染？”收入我科。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。（三）入院时体格检查体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高175cm，体重65kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，单核细胞比例3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数250×10⁹/L。尿常规：尿色清亮，尿比重1.002，尿糖（-），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠148mmol/L，血氯110mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L。血气分析：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，TT16.0s，FIB2.5g/L。2.脑脊液检查：入院次日行腰椎穿刺术，脑脊液压力200mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O）；脑脊液外观清亮透明；白细胞计数150×10⁶/L，其中多核细胞60%，单核细胞40%；蛋白质0.6g/L（正常范围0.15-0.45g/L）；糖3.0mmol/L（正常范围2.5-4.5mmol/L）；氯化物120mmol/L（正常范围119-129mmol/L）；脑脊液培养待回报；脑脊液病毒抗体检测（-），结核抗体（-）。3.影像学检查：头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，增强扫描未见明显强化灶。垂体MRI：垂体大小、形态正常，信号均匀，未见明显占位性病变。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影及结节影。4.其他检查：尿崩症相关检查：禁水试验：禁水前尿比重1.002，禁水8小时后尿比重1.004，尿量无明显减少，体重下降2kg，血压无明显变化；加压素试验：注射垂体后叶素5U后1小时，尿比重升至1.015，2小时后升至1.020，尿量较前减少50%。（五）入院诊断1.中枢性尿崩症2.中枢神经系统感染（病毒性脑炎可能性大）二、护理问题与诊断（一）体液不足与尿崩症导致多尿及发热导致水分丢失过多有关患者每日尿量约4000-5000ml，远超正常成人每日尿量（1000-2000ml），且存在发热症状，体温最高达38.9℃，发热会导致皮肤蒸发水分增加，进一步加重体液丢失。入院时查尿比重1.002，血钠148mmol/L，血氯110mmol/L，提示患者已出现轻度高钠血症，存在体液不足的风险。（二）体温过高与中枢神经系统感染有关患者因中枢神经系统感染，病原体及其代谢产物刺激机体体温调节中枢，导致体温升高，入院时体温38.7℃，且经当地医院抗感染治疗后症状无明显缓解，体温持续处于较高水平，过高的体温会对机体各器官功能造成损害，影响疾病的恢复。（三）头痛与中枢神经系统感染导致颅内压轻度升高及炎症刺激有关患者脑脊液压力200mmH₂O，高于正常范围，颅内压轻度升高可引起头痛；同时，中枢神经系统的炎症反应也会直接刺激脑膜及神经末梢，导致持续性胀痛，头痛症状影响患者的休息和舒适度，不利于病情恢复。（四）焦虑与疾病知识缺乏、病情复杂及担心预后有关患者对尿崩症和中枢神经系统感染的疾病性质、治疗方法及预后不了解，加之病情持续时间较长，治疗效果未达预期，容易产生焦虑情绪。表现为精神萎靡、情绪低落，频繁向医护人员询问病情，对治疗缺乏信心。（五）有电解质紊乱的风险与尿崩症导致大量水分及电解质丢失有关尿崩症患者因肾脏浓缩功能障碍，大量尿液排出的同时会带走体内的钾、钠、氯等电解质。患者目前血钠148mmol/L，血氯110mmol/L，已出现轻度高钠、高氯血症，若不及时干预，随着病情进展，可能出现更严重的电解质紊乱，如低钾血症、高钠血症等，影响心脏、神经等系统的功能。（六）有皮肤完整性受损的风险与多尿导致排尿次数增多及发热出汗有关患者每日排尿次数增多，夜间约4-5次/晚，频繁的排尿会增加会阴部皮肤受刺激的机会；同时，发热时皮肤出汗较多，若清洁不及时，汗液刺激皮肤，容易导致皮肤发红、破损，增加皮肤感染的风险。（七）知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关患者及家属文化程度较低，对尿崩症和中枢神经系统感染的相关知识认知不足，不知道如何正确配合治疗和护理，如饮食调整、药物使用方法及注意事项等，可能影响治疗效果和疾病的预后。三、护理计划与目标（一）体液不足护理计划与目标1.计划：密切监测患者的尿量、尿比重、生命体征及意识状态；根据患者的尿量和失水情况，合理补充水分，维持液体平衡；遵医嘱使用抗利尿药物，减少尿量。2.目标：患者24小时尿量控制在2000-3000ml以内，尿比重维持在1.010-1.025之间，生命体征平稳，意识清楚，无明显口渴、乏力等体液不足表现。（二）体温过高护理计划与目标1.计划：每4小时监测体温一次，观察体温变化趋势；采用物理降温与药物降温相结合的方法控制体温；保持室内空气流通，调节适宜的温湿度；鼓励患者多饮水，补充水分。2.目标：患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定，无发热引起的不适症状。（三）头痛护理计划与目标1.计划：密切观察患者头痛的性质、程度、持续时间及伴随症状；创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激；遵医嘱使用止痛药物及降低颅内压药物；指导患者采取放松技巧，缓解头痛。2.目标：患者头痛症状在3-5天内明显缓解或消失，能够安静休息，睡眠质量改善。（四）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；介绍成功治愈的病例，缓解患者的焦虑情绪。2.目标：患者焦虑情绪在1周内明显缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（五）电解质紊乱风险护理计划与目标1.计划：每日监测患者的电解质水平，尤其是血钾、血钠、血氯；根据电解质检查结果，合理调整饮食及补液方案；遵医嘱补充电解质，纠正电解质紊乱。2.目标：患者电解质水平维持在正常范围内（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L），无电解质紊乱引起的心律失常、肌肉无力等症状。（六）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.计划：保持患者会阴部及皮肤清洁干燥，每次排尿后及时清洗会阴部；使用柔软、透气的床单和衣物，避免皮肤摩擦受损；定期翻身，按摩受压部位皮肤；观察皮肤状况，及时发现皮肤异常。2.目标：患者住院期间皮肤保持完整，无发红、破损、感染等情况。（七）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及护理措施；指导患者正确使用抗利尿药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项；指导患者合理饮食，控制水分和盐分的摄入；告知患者出院后的注意事项，如定期复查、避免劳累、预防感染等。2.目标：患者及家属能够掌握疾病的相关知识，正确配合治疗和护理，能够独立完成药物使用和自我护理，出院时能够说出出院后的注意事项。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预1.病情监测：建立护理记录单，每小时记录患者的尿量、尿色，每4小时测量尿比重一次；密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每2小时测量一次；观察患者的意识状态、精神状况、口渴程度及皮肤弹性，及时发现体液不足的早期迹象。入院当天，患者24小时尿量为4800ml，尿比重1.003，体温38.5℃，脉搏95次/分，血压118/78mmHg，意识清楚，口渴明显，皮肤弹性尚可。2.液体补充：根据患者的尿量和失水情况，遵医嘱给予静脉补液，初始补液量为每日尿量的80%-90%，以生理盐水和5%葡萄糖溶液为主，避免快速大量补液导致脑水肿。同时，鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量控制在与尿量基本相当的水平，避免一次性大量饮水。入院第一天，遵医嘱给予静脉输注生理盐水500ml+5%葡萄糖溶液1000ml，患者自行饮水约3500ml，24小时总入量约5000ml，尿量约4500ml。3.药物护理：遵医嘱给予去氨加压素注射液（弥凝）0.1mg，每日两次，皮下注射。注射前向患者及家属解释药物的作用、用法及可能出现的不良反应，如头痛、恶心、面色潮红等。注射后密切观察患者的尿量变化，记录用药后的尿量和尿比重。用药后2小时，患者尿量开始减少，尿比重逐渐升高，用药第一天下午，尿比重升至1.010，24小时尿量降至3500ml。4.效果评价：经过3天的护理干预，患者24小时尿量控制在2500-3000ml，尿比重维持在1.015-1.020之间，口渴症状明显缓解，生命体征平稳，皮肤弹性良好，体液不足的状况得到有效改善。（二）体温过高的护理干预1.体温监测：使用电子体温计每4小时测量患者体温一次，体温超过38.5℃时每1小时测量一次，并详细记录体温变化情况。入院当天，患者体温波动在38.2-38.9℃之间。2.物理降温：当患者体温超过38.5℃时，采用温水擦浴的方法进行物理降温，擦浴部位包括前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底，以防引起不适。擦浴后30分钟测量体温，观察降温效果。入院当天下午，患者体温38.8℃，给予温水擦浴后30分钟，体温降至38.2℃。3.药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，当物理降温效果不佳，体温超过38.5℃时使用。用药后密切观察患者的体温变化及药物不良反应，如胃肠道不适、出汗过多等。入院第一天晚上，患者体温再次升至38.7℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服后1小时，体温降至37.8℃。4.环境调节：保持病室安静、整洁，空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。调节室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%，为患者创造舒适的休息环境。5.水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在3000ml左右，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。同时，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。6.效果评价：经过48小时的护理干预，患者体温逐渐下降，入院第三天早晨体温降至37.0℃，之后持续维持在正常范围，无发热症状出现。（三）头痛的护理干预1.病情观察：密切观察患者头痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，如恶心、呕吐、视力模糊等，使用疼痛数字评分法（NRS）评估患者头痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，每日评估4次，并记录评估结果。入院当天，患者头痛NRS评分为6分，呈持续性胀痛。2.环境护理：保持病室安静，避免强光、噪音刺激，减少探视人员，为患者创造安静、舒适的休息环境。指导患者采取舒适的卧位，如头高位或半坐卧位，以减轻颅内压，缓解头痛。3.药物护理：遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每日两次，以降低颅内压，缓解头痛。同时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，当头痛NRS评分超过5分时使用。用药前告知患者药物的作用、用法及不良反应，用药后密切观察头痛缓解情况及药物不良反应。入院第一天下午，患者头痛NRS评分为7分，遵医嘱给予甘露醇快速静滴后1小时，头痛NRS评分降至4分。4.放松护理：指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用口缓慢呼气，重复多次，每次训练10-15分钟，每日两次。同时，可给予患者头部按摩，从额头开始，沿太阳穴、颈部缓慢按摩，力度适中，每次按摩10分钟，以缓解肌肉紧张，减轻头痛。5.效果评价：经过5天的护理干预，患者头痛症状明显缓解，头痛NRS评分降至2分以下，能够安静休息，睡眠质量得到改善，夜间睡眠时间可达6-7小时。（四）焦虑的护理干预1.沟通交流：责任护士每日与患者沟通交流至少2次，每次30分钟，主动了解患者的内心感受和需求，耐心倾听患者的诉说，对患者的疑问给予及时、详细的解答。通过沟通，了解到患者主要担心疾病无法治愈、治疗费用过高及影响家庭生活。2.知识宣教：向患者及家属详细讲解尿崩症和中枢神经系统感染的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后情况及注意事项等，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，并结合患者的具体病情进行解释。同时，发放疾病宣传手册，供患者及家属随时查阅。3.心理支持：给予患者心理支持和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心，告知患者只要积极配合治疗和护理，疾病是可以治愈的。向患者介绍成功治愈的病例，让患者感受到希望。同时，与患者家属沟通，鼓励家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每次训练20-30分钟，每日一次，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。5.效果评价：经过1周的护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能够积极与医护人员沟通交流，主动配合治疗和护理，对治疗充满信心。（五）电解质紊乱风险的护理干预1.监测电解质：每日采集患者静脉血进行电解质检查，监测血钾、血钠、血氯水平，并记录检查结果。入院第一天，血钾3.5mmol/L，血钠148mmol/L，血氯110mmol/L；入院第三天，血钾3.6mmol/L，血钠145mmol/L，血氯108mmol/L；入院第五天，血钾3.8mmol/L，血钠142mmol/L，血氯105mmol/L。2.饮食指导：根据患者的电解质情况，给予饮食指导。对于轻度高钠、高氯血症，指导患者减少盐分的摄入，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物，增加新鲜蔬菜、水果的摄入，如香蕉、橙子、菠菜等，以补充钾元素。同时，合理控制水分摄入，避免因水分摄入过多或过少影响电解质平衡。3.补液调整：根据电解质检查结果，遵医嘱调整补液方案。入院第一天，给予生理盐水500ml+5%葡萄糖溶液1500ml静脉输注；入院第三天，因血钠、血氯有所下降，调整为生理盐水250ml+5%葡萄糖溶液1500ml静脉输注；入院第五天，电解质恢复正常，给予5%葡萄糖溶液1000ml静脉输注。4.效果评价：经过一周的护理干预，患者电解质水平逐渐恢复正常，住院期间未出现电解质紊乱引起的心律失常、肌肉无力等症状，电解质维持在正常范围内。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，擦浴时使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂。每次排尿后，协助患者用温水清洗会阴部，并用柔软的毛巾轻轻擦干，保持会阴部皮肤清洁干燥。2.皮肤保护：为患者更换柔软、透气、吸汗的棉质床单和衣物，避免使用化纤材质的床单和衣物，以防摩擦皮肤。定期为患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，给予垫软枕，减轻局部压力，预防压疮。3.皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，重点观察会阴部、骶尾部、肩胛部等部位的皮肤颜色、温度、有无发红、破损、皮疹等情况，发现异常及时处理。住院期间，患者皮肤保持完整，无发红、破损等情况。4.效果评价：患者住院期间皮肤完整性良好，无皮肤受损情况发生。（七）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：责任护士采用一对一的方式，向患者及家属讲解尿崩症和中枢神经系统感染的病因、临床表现、治疗方法及预后情况。告知患者尿崩症主要是由于下丘脑-垂体病变导致抗利尿激素分泌不足或作用缺陷引起的，中枢神经系统感染多由病毒、细菌等病原体感染引起，经过积极治疗后，大多数患者可以治愈。2.药物知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、用法、用量、不良反应及注意事项。如去氨加压素注射液，告知患者皮下注射的部位、方法，用药后可能出现头痛、恶心等不良反应，如出现不适及时告知医护人员；甘露醇注射液输注速度较快，可能会引起头晕、心慌等，告知患者不要自行调节输液速度。同时，指导患者出院后正确使用口服去氨加压素片，告知患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.饮食指导：指导患者合理饮食，出院后应清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物，减少盐分的摄入，每日食盐摄入量控制在5g以内。增加富含钾元素的食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。合理控制水分摄入，根据尿量调整饮水量，避免一次性大量饮水或饮水过少。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免去人群密集的场所，预防感染。定期复查，出院后1周、1个月、3个月分别到医院复查尿常规、尿比重、电解质、头颅MRI等检查，以便及时了解病情变化。如出现尿量突然增多、口渴明显、发热、头痛等症状，应及时到医院就诊。5.效果评价：出院前，通过提问的方式对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能够正确说出疾病的相关知识、药物的用法用量及注意事项、饮食调整方法和出院后的注意事项，知识掌握情况良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，护理人员密切监测患者的尿量、尿比重、体温、电解质等指标，及时发现患者的病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。如在患者使用去氨加压素后，及时观察到尿量减少、尿比重升高的变化，确认了药物的治疗效果。2.护理措施个性化：针对患者的具体病情和护理问题，制定了个性化的护理计划和干预措施。如在体液不足的护理中，根据患者的尿量和失水情况合理调整补液量和补液种类；在焦虑的护理中，根据患者的焦虑原