尿崩症患者药物依从性个案护理

尿崩症患者药物依从性个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，已婚，农民，因“多尿、多饮2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、肾脏疾病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。患者文化程度为初中，家庭经济状况一般，与配偶及1名成年子女共同居住，子女在外务工，日常主要由配偶照顾。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现尿量增多，每日排尿次数约10-12次，每次尿量约300-500ml，24小时总尿量约4000-6000ml，尿色清亮如白开水；同时伴随明显口渴，每日饮水量约5000-7000ml，以白开水为主，夜间需起床饮水、排尿3-4次，严重影响睡眠质量。1周前患者因农忙漏服自行购买的“利尿相关药物”（具体不详）后，上述症状加重，24小时尿量增至7000ml以上，饮水量同步增加，出现乏力、食欲下降，遂来院就诊。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；身高160cm，体重52kg，体重指数20.3kg/m²。神志清楚，精神稍萎靡；皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼窝无明显凹陷；口唇干燥，舌质偏红，无口腔溃疡；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：尿常规示尿比重1.002（正常参考值1.015-1.025），尿糖阴性，尿蛋白阴性，尿白细胞阴性；血常规示白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化示血钠145mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L，血氯102mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L；血渗透压295mOsm/kgH₂O（正常参考值280-310mOsm/kgH₂O），尿渗透压150mOsm/kgH₂O（正常参考值600-800mOsm/kgH₂O）。影像学检查：头颅MRI平扫示垂体大小、形态正常，未见明显占位性病变，垂体柄无增粗；肾脏超声示双肾大小、形态正常，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石或囊肿。特殊检查：禁水-加压素试验结果示，禁水6小时后患者尿比重仍低于1.005，尿渗透压未超过200mOsm/kgH₂O，注射加压素后1小时尿比重升至1.018，尿渗透压升至450mOsm/kgH₂O，符合中枢性尿崩症诊断标准。（五）初步诊断与病情评估结合患者症状、体征及辅助检查，初步诊断为“中枢性尿崩症”。病情评估：患者目前存在中度体液不足（皮肤弹性差、口唇干燥），因药物认知不足及农忙影响存在药物依从性隐患，且因睡眠受扰、症状反复出现轻度焦虑，日常生活能力（如务农、夜间休息）受到一定影响，需优先解决药物依从性问题以控制尿量、改善体液平衡及心理状态。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与尿崩症导致多尿、水分丢失过多有关支持依据：患者24小时尿量最高达7000ml，皮肤弹性稍差，口唇干燥，血钠处于正常范围上限（145mmol/L），尿渗透压显著低于正常，符合体液不足的临床表现及实验室指标特征。风险等级：中度风险，若未及时控制多尿，可能进一步导致血钠升高（高钠血症）、脱水，严重时引发意识障碍。（二）药物依从性差：与患者对疾病及药物认知不足、服药提醒缺失、农忙作息不规律有关支持依据：患者入院前曾自行漏服药物，访谈中提及“不知道这病要长期吃药”“农忙时顾不上记吃药时间”“担心吃药有副作用，偶尔想停一停”，且未建立任何服药监测或提醒方式，存在明确的依从性障碍因素。风险等级：高风险，药物依从性差直接导致尿量控制不佳、症状反复，是影响病情稳定的核心因素。（三）焦虑：与夜间排尿频繁影响睡眠、症状反复担心疾病预后有关支持依据：患者主诉“晚上老起夜，根本睡不好”“担心这病治不好，以后干不了农活”，采用焦虑自评量表（SAS）测评得分为58分，属于中度焦虑（SAS标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度）；夜间睡眠时长仅4-5小时，睡眠质量评分（PSQI）为8分（正常≤7分），提示睡眠障碍与焦虑相互影响。风险等级：轻度至中度风险，长期焦虑可能进一步加重自主神经紊乱，影响药物依从性及整体康复进程。（四）知识缺乏：与未接受系统的尿崩症疾病知识、药物使用及自我监测指导有关支持依据：患者无法准确描述尿崩症的病因（如“不知道为啥老想喝水、尿尿”），不清楚所用药物（去氨加压素）的作用机制、正确用法用量及漏服处理方法，不会监测尿量、尿比重，也不了解高钠血症的早期症状（如恶心、头痛），存在全面的疾病相关知识缺口。风险等级：中度风险，知识缺乏是导致药物依从性差、自我护理能力不足的根本原因，需通过系统健康指导改善。（五）睡眠形态紊乱：与夜间多尿、焦虑情绪有关支持依据：患者夜间排尿3-4次，睡眠中断频繁，睡眠时长不足，白天精神萎靡、乏力；PSQI评分8分，其中“睡眠中断”“日间功能障碍”两项指标得分较高，与多尿及焦虑直接相关。风险等级：中度风险，长期睡眠紊乱会降低机体抵抗力，加重焦虑，形成“睡眠差-焦虑-症状加重”的恶性循环。三、护理计划与目标（一）总体目标通过为期4周的住院护理及3个月的出院随访，实现患者药物依从性显著提高，尿量控制在正常范围，体液平衡恢复，焦虑情绪缓解，掌握自我护理技能，日常生活能力恢复至病前水平。（二）短期目标（住院期间，1-4周）体液平衡目标：1周内将患者24小时尿量控制在2000-3000ml，血钠维持在135-145mmol/L，皮肤弹性、口唇干燥症状改善；4周内尿渗透压稳定在300-500mOsm/kgH₂O，体液不足症状完全缓解。药物依从性目标：1周内患者能准确复述所用药物（去氨加压素）的用法用量（0.1mg/次，每日2次，早8点、晚8点）及漏服处理方法；2周内建立个性化服药提醒方式（如手机闹钟、分药盒），住院期间无漏服记录；4周内患者及家属能主动监测服药情况，形成“服药-记录”习惯。心理与睡眠目标：2周内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），夜间排尿次数减少至1-2次；4周内SAS评分降至45分以下（接近正常），夜间睡眠时长达到6-7小时，PSQI评分≤7分。知识掌握目标：2周内患者能准确说出尿崩症的病因（中枢性尿崩症与垂体分泌抗利尿激素不足有关）、常见诱因（劳累、感染、漏服药物）；3周内掌握尿量、尿比重监测方法（如用带刻度杯子记录尿量、晨起测尿比重）；4周内能够识别高钠血症早期症状（口渴加重、恶心、头痛）并知晓应对措施（及时饮水、联系医护人员）。（三）长期目标（出院后3个月）病情控制：3个月内患者24小时尿量持续稳定在1500-2500ml，尿比重维持在1.015-1.025，无高钠血症或脱水发作。药物依从性：出院后3个月内无漏服、错服药物情况，服药依从性量表（MARS-5）评分≥4.5分（满分5分，≥4分为高依从性）。自我护理：患者能坚持每日记录尿量、每周测1次尿比重，每月复查1次血钠，主动向医护人员反馈病情变化；家属能协助监督服药、提醒复查。生活质量：患者夜间睡眠恢复正常（7-8小时），SAS评分≤40分，可正常从事务农等日常活动，无明显乏力、口渴症状，生活质量评分（SF-36）较入院时提高20%。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预水分补充与监测（1）个体化饮水指导：根据患者前1日尿量制定当日饮水量，计算公式为“每日饮水量=前1日总尿量+500ml（基础生理需水量）”，如患者某日尿量为3000ml，则当日饮水量控制在3500ml；分多次饮用，避免一次性大量饮水（每次不超过200ml），尤其避免睡前1小时内大量饮水，减少夜间排尿次数。责任护士每日晨间查看患者尿量记录，调整当日饮水计划，并观察患者口唇、皮肤弹性变化，评估饮水效果。（2）体液平衡监测：每4小时记录1次尿量，每日汇总24小时总尿量；每8小时测量1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），重点关注血压变化（脱水时可能出现血压下降）；入院第1周每日采集静脉血查电解质（血钠、血钾），第2周每2日查1次，稳定后每周查1次；每周查1次尿常规（尿比重）及尿渗透压，动态监测体液平衡指标。入院第3天，患者24小时尿量降至3200ml，口唇干燥缓解；第7天尿量稳定在2500ml，血钠142mmol/L，尿比重1.012，体液不足症状明显改善。药物治疗配合遵医嘱给予去氨加压素片（0.1mg/次，口服，每日2次，早8点、晚8点），责任护士每次给药前核对患者姓名、药名、剂量、时间，确保给药准确；给药时指导患者用少量温水送服（约50ml），避免与大量水同服，防止稀释药物浓度影响吸收；服药后30分钟观察患者有无头痛、恶心、腹痛等副作用，若出现轻微头痛，告知患者多休息、减少活动，通常可自行缓解，若症状加重及时报告医生。患者服药期间未出现明显副作用，第10天复查尿渗透压升至380mOsm/kgH₂O，尿量控制在2000-2500ml。（二）药物依从性改善干预认知干预：开展分阶段疾病与药物知识教育（1）入院第1-2天：采用“一对一讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解中枢性尿崩症的病因（垂体分泌抗利尿激素不足）、临床表现（多尿、多饮）、治疗原则（长期服用去氨加压素替代治疗），强调“停药或漏服会导致尿量骤增、脱水，严重时影响意识”，纠正患者“想停就停”的错误认知；同时说明去氨加压素的作用机制（补充抗利尿激素，减少尿量）、常见副作用（轻微头痛、恶心）及应对方法，消除患者对药物副作用的顾虑。（2）入院第3-5天：针对“农忙作息不规律”问题，与患者共同分析农忙时的时间安排（如早晨6点下地、中午12点休息、晚上7点收工），将服药时间（早8点、晚8点）与日常作息结合，如“早上8点刚好是下地前回家喝水的时间，顺便吃药”“晚上8点收工后洗漱前吃药，不容易忘”，让服药融入生活习惯。（3）入院第2周：通过“提问+复述”方式评估知识掌握情况，如让患者复述“漏服药物怎么办”，若回答错误及时纠正，确保患者掌握“漏服时间不超过2小时可补服，超过2小时则跳过，下次按原时间服药，不可双倍补服”的原则。工具与提醒干预：建立多维度服药提醒体系（1）提供个性化工具：为患者发放分药盒（分为“早、中、晚”三格），指导家属每周日晚协助患者将一周的药物按剂量分装至对应格子，方便患者识别；同时为患者手机设置服药闹钟（早7:50、晚7:50），闹钟备注“该吃尿崩症的药啦”，并教会患者家属如何查看闹钟设置，确保家属可协助提醒。（2）建立服药监测机制：为患者设计“服药记录表”，内容包括“日期、早8点服药（是/否）、晚8点服药（是/否）、当日尿量（ml）、有无不适”，指导患者每日睡前记录，责任护士每日晨间查看记录表，若发现漏服及时分析原因（如“昨天农忙晚了没听到闹钟”），并调整提醒方式（如增加家属电话提醒）。住院期间，患者仅在入院第6天因农忙临时回家漏服1次晚8点药物，经调整“家属中午12点电话提醒”后，后续无漏服记录。家庭支持干预：动员家属参与护理（1）家属教育：与患者配偶沟通，说明“家属的提醒和监督对服药依从性至关重要”，指导家属协助患者分装药物、查看服药记录表、农忙时电话提醒服药，同时学会观察患者的异常表现（如尿量突然增多、口渴加重、精神差），及时督促患者就医。（2）家庭协作计划：与患者及家属共同制定“农忙期间服药计划”，如“中午12点家属回家送饭时，提醒患者核对上午是否服药”“晚上收工后，家属协助患者记录当日尿量和服药情况”，通过家庭协作减少农忙对服药的影响。（三）焦虑与睡眠形态紊乱的护理干预焦虑缓解干预（1）情绪倾听与疏导：责任护士每日下午利用30分钟与患者沟通，倾听其对疾病、农活、家庭的担忧，如患者提及“担心治不好影响赚钱”，则回应“现在药物能很好控制尿量，出院后只要按时吃药，完全可以正常务农”，并分享同病区1例中枢性尿崩症患者（务农）长期服药、病情稳定的案例，增强患者治疗信心。（2）放松训练指导：教患者掌握“深呼吸放松法”（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，重复5-10次），指导患者每晚睡前15分钟在床上练习，同时播放舒缓音乐（如轻音乐《秋日私语》），帮助缓解焦虑情绪；每周开展1次集体心理疏导课，邀请2-3名病情稳定的尿崩症患者分享经验，让患者感受到“不是自己一个人在面对疾病”。（3）焦虑量表动态监测：每周用SAS量表复测1次，入院第1周SAS评分58分，第2周降至52分，第3周降至46分，焦虑症状明显缓解。睡眠改善干预（1）睡眠环境调整：协助患者调整病房环境，如拉上窗帘减少光线、关闭病房电视降低噪音、调整床位至远离病房门口位置，减少外界干扰；夜间护理操作（如测体温、量血压）尽量集中在患者清醒时段（如排尿时），避免频繁唤醒患者。（2）睡眠习惯指导：指导患者白天适当活动（如每日下午在病区散步30分钟），避免午睡超过1小时；睡前避免饮用浓茶、咖啡，可喝少量温牛奶；结合多尿控制情况，调整睡前饮水量（如睡前1小时饮水量控制在100ml以内），减少夜间排尿次数。（3）睡眠质量监测：每日晨间询问患者夜间睡眠时长、排尿次数，用PSQI量表每周测评1次。入院第1周患者夜间排尿3-4次，睡眠时长4小时，PSQI评分8分；第2周排尿次数减少至2次，睡眠时长5.5小时，PSQI评分7分；第4周排尿次数1-2次，睡眠时长6.5小时，PSQI评分6分，睡眠形态紊乱明显改善。（四）知识缺乏的护理干预：开展系统自我护理教育自我监测技能培训（1）尿量监测：为患者提供带刻度的专用饮水杯和尿壶，指导患者每次饮水时记录饮水量，每次排尿时将尿液收集至尿壶，读取刻度后记录尿量，每日睡前汇总24小时总尿量；同时告知患者正常尿量范围（1500-2500ml/日），若连续2日尿量超过3000ml或低于1500ml，需及时联系医生。（2）尿比重监测：为患者发放家用尿比重计，指导患者每日晨起留取第一次尿液，将尿比重计放入尿液中，待稳定后读取数值（正常1.015-1.025），并记录在“自我监测表”中；告知患者“尿比重持续低于1.010可能是药物剂量不足，需就医调整”。（3）高钠血症识别：用“症状口诀”帮助患者记忆高钠血症早期表现，如“口渴加重、嘴干苦，恶心头痛没力气，这些症状要警惕，及时喝水看医生”，同时说明高钠血症的危害（如意识模糊），让患者重视症状识别。出院前综合培训与考核入院第3周开始，通过“模拟场景+实操考核”方式评估患者自我护理能力，如模拟“漏服药物”场景，让患者说出处理方法；让患者现场演示尿量记录、尿比重测量，确保操作正确；同时为患者发放“尿崩症自我护理手册”，手册包含疾病知识、药物用法、监测方法、应急联系方式（科室电话、主治医生电话），方便患者出院后查阅。出院前1天，患者能准确完成尿量记录、尿比重测量，正确回答漏服药物处理方法及高钠血症症状，知识掌握评分（满分100分）达92分，符合出院自我护理要求。五、护理反思与改进（一）护理效果总结通过4周的住院护理干预，患者各项护理目标均达成：24小时尿量稳定在2000-2500ml，血钠140mmol/L，尿比重1.015-1.020，体液不足症状完全缓解；建立分药盒+手机闹钟+家属提醒的服药体系，住院后期无漏服记录，服药依从性量表（MARS-5）评分达4.8分（高依从性）；SAS评分降至45分（接近正常），夜间睡眠时长6.5小时，PSQI评分6分；患者及家属能熟练掌握药物用法、自我监测方法及应急处理措施，日常生活能力恢复（可协助家属完成轻度家务），顺利出院。出院后3个月随访显示，患者无漏服药物情况，尿量维持在正常范围，SAS评分42分，SF-36生活质量评分较入院时提高25%，护理效果持续稳定。（二）护理过程中的优点个性化干预：针对患者“农民、农忙作息”的特点，将服药时间与农忙作息结合，设计分药盒、手机闹钟+家属提醒的体系，避免“一刀切”的护理方案，提高干预的可行性。多维度协作：整合“护士-患者-家属”三方力量，通过家属教育、家庭协作计划，强化家庭支持，解决患者农忙时的服药监督问题，形成护理合力。动态监测与调整：通过每日查看服药记录表、尿量记录，每周测评SAS、PSQI量表，及时发现护理问题（如漏服药物、睡眠改善不佳），并调整干预措施（如增加家属电话提醒、优化睡眠环境），确保护理措施的有效性。（三）护理过程中的不足与原因分析不足1：入院初期对患者家庭支持系统的评估不够全面，仅关注患者本人，未及时了解家属对疾病的认知程度，导致前3天家属未参与服药提醒，患者出现1次漏服。原因分析：护理评估时侧重患者个体情况，对“家庭支持”的评估维度不够细化，未将家属认