多学科协作下强直性脊柱炎脊柱侧弯手术患者的全程管理策略-1

多学科协作下强直性脊柱炎脊柱侧弯手术患者的全程管理策略演讲人2026-01-1001引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯手术的复杂性与管理挑战02总结：多学科协作是AS脊柱侧弯手术全程管理的“核心引擎”目录多学科协作下强直性脊柱炎脊柱侧弯手术患者的全程管理策略01引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯手术的复杂性与管理挑战ONE引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯手术的复杂性与管理挑战作为一名从事脊柱外科与多学科协作（MDT）临床工作十余年的医生，我深刻体会到强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）合并重度脊柱侧弯手术的“高难度”——它不仅是脊柱的“重塑”，更是对全身多系统的“综合考验”。AS是一种慢性、进展性自身免疫性疾病，特征为骶髂关节炎症、脊柱韧带骨化，最终可导致“竹样变”脊柱；当合并重度脊柱侧弯（Cobb角>40）时，患者常表现为严重驼背、视野受限、心肺功能受损，甚至因胸廓扩张受限导致呼吸衰竭。手术矫正畸形虽能显著改善生活质量，但术中风险极高：脊柱僵硬如“钢板”、椎体骨质疏松、脊髓紧绷如“弓弦”，稍有不慎即可导致神经损伤、内固定失败；同时，AS患者常合并全身性病变（如肺间质纤维化、主动脉瓣关闭不全、免疫抑制状态），使得围手术期管理如“走钢丝”，需多学科团队精准协同。引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯手术的复杂性与管理挑战基于此，全程管理策略应运而生——它并非单一学科的“单打独斗”，而是以患者为中心，覆盖“术前精准评估-术中安全操作-术后快速康复-长期功能维护”全周期，整合风湿免疫科、骨科、麻醉科、康复科、呼吸科、心内科、影像科、护理及心理科的协同力量，形成“1+1>N”的管理合力。本文将结合临床实践，系统阐述这一策略的核心框架与实施要点，旨在为同行提供可借鉴的思路，最终让患者“安全度过手术关、最大限度恢复功能、长期维持生活质量”。二、术前评估：多学科协作的“基石”——精准识别风险，个体化制定方案术前评估是全程管理的“第一道关口”，其核心目标并非“能否手术”，而是“如何安全手术”。AS合并脊柱侧弯患者的术前风险呈“多维度叠加”：疾病活动度控制不佳可能导致术后切口不愈合；骨质疏松会增加内固定松动风险；心肺功能储备不足可能诱发围手术期并发症。因此，多学科需从“疾病活动度、脊柱畸形特征、全身脏器功能、营养与心理状态”四个维度进行系统性评估，为手术方案“量体裁衣”。风湿免疫科：控制疾病活动度，优化免疫状态AS的“炎症背景”是影响手术安全的关键因素。活动性炎症（如ESR>30mm/h、CRP>10mg/L、BASDAI评分>4分）不仅会增加术中出血量（研究表明，活动期AS患者术中出血量是缓解期的2-3倍），还会导致术后切口愈合延迟、甚至深部感染。因此，风湿免疫科的介入至关重要：1.疾病活动度评估：采用BASDAI（BathASDiseaseActivityIndex）、BASFI（BathASFunctionalIndex）等评分量表，结合ESR、CRP、IL-6等炎症指标，明确疾病是否处于活动期。对于活动期患者，需与风湿免疫科共同制定“免疫调控方案”：若正在使用TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）、IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）等生物制剂，需提前2-4周停药（避免术中免疫过度抑制），并过渡至非甾体抗炎药（NSAIDs）或传统改善病情抗风湿药（DMARDs，如柳氮磺吡啶）桥接治疗；若伴有外周关节肿痛，可短期使用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d），快速控制炎症。风湿免疫科：控制疾病活动度，优化免疫状态2.药物调整与监测：对于长期使用免疫抑制剂的患者，需评估其感染风险（如乙肝、结核筛查）。例如，合并乙肝病毒携带者需提前1周开始抗病毒治疗（恩替卡韦）；结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性者，需预防性抗结核治疗（异烟肼+利福平）至少2周。我曾接诊一例AS合并强直性脊柱炎脊柱侧弯的患者，术前未停用TNF-α抑制剂，术中出血量达3000ml（正常约800-1200ml），术后切口持续渗液，经调整免疫方案、加强抗感染治疗后才得以控制——这一教训让我深刻认识到“免疫状态优化”的必要性。骨科与影像科：精准评估脊柱畸形，制定个体化手术方案脊柱畸形的“解剖复杂性”是手术的核心难点。AS患者的脊柱并非“柔软的柳条”，而是“僵硬的竹节”：椎间盘纤维化、韧带骨化导致椎体间活动度几乎丧失，侧弯矫正时需通过截骨（如经椎弓根截骨PSO、经椎体附件截骨SPO）才能实现“松解”。因此，骨科与影像科的协作需聚焦“畸形的量化与可视化”：1.影像学评估：全脊柱X线片（正侧位）是基础，需测量Cobb角（侧弯顶椎上、下椎体终板垂线的夹角）、椎体旋转度（Nash-Moe分级）、胸后凸角（T1-T12Cobb角）、骨盆倾斜角（PT）等关键参数；CT三维重建可清晰显示椎弓根形态（AS患者椎弓根常变细、内聚，螺钉置入难度大）、椎体骨质疏松程度（Singh分级）、椎管狭窄部位；MRI则用于评估脊髓受压情况（如黄韧带骨化导致的椎管狭窄）及椎旁软组织炎症（T2像高信号提示活动性炎症）。骨科与影像科：精准评估脊柱畸形，制定个体化手术方案2.手术方案制定：基于影像学结果，骨科需与患者充分沟通“矫正目标”（如改善视野、恢复躯干平衡）与“风险预期”（如神经损伤、截骨平面选择）。例如，对于“驼背为主、侧弯为辅”的患者，优先选择胸腰段截骨（如T12-L1PSO）；对于“侧弯为主、旋转明显”的患者，需联合多节段SPO截骨。同时，需模拟内固定置入路径：在CT上规划椎弓根螺钉的进钉点（多选择横突中点上方1/3，与矢状面成5-10外展角）、直径（通常为5.5-6.5mm，骨质疏松者选用直径更大、螺纹更密的螺钉）及长度（以不穿透椎体前皮质为度）。我曾参与一例严重胸腰椎侧弯（Cobb角85）患者的手术方案讨论，通过CT三维重建发现L1椎弓根细如“铅笔”，最终决定改用椎板钩固定——这一“细节调整”避免了螺钉松动导致的神经损伤。骨科与影像科：精准评估脊柱畸形，制定个体化手术方案（三）麻醉科与呼吸科/心内科：评估全身脏器功能，保障围手术期安全AS患者的“全身性病变”是围手术期并发症的“隐形杀手”。长期胸廓活动受限可导致限制性通气功能障碍（FVC、FEV1下降），严重者需术前夜间无创通气支持；慢性炎症可累及主动脉瓣（导致关闭不全）及冠状动脉（增加心肌缺血风险）；长期使用NSAIDs可能诱发肾功能不全。因此，麻醉科需联合呼吸科、心内科进行“多维度脏器功能评估”：1.呼吸功能评估：肺功能检查（PFT）是核心，重点监测FVC（预计值<60%提示术后肺部并发症风险显著升高）、最大自主通气量（MVV）、弥散功能（DLCO）。对于FVC<50%的患者，需行血气分析（PaO2<60mmHg提示低氧血症），术前2周开始呼吸训练（incentivespirometry、缩唇呼吸）；合并肺间质纤维化者，需高分辨率CT（HRCT）评估纤维化程度（网格影、蜂窝影范围>30%提示术后ARDS风险高），必要时请呼吸科会诊使用吡非尼酮等抗纤维化药物。骨科与影像科：精准评估脊柱畸形，制定个体化手术方案2.心血管功能评估：心电图、心脏超声（评估射血分数EF、主动脉瓣反流程度）、动态心电图（排除心律失常）。对于主动脉瓣中度以上反流者，需心内科会诊是否术前瓣膜干预（如主动脉瓣置换术）；合并高血压者，需将血压控制在<140/90mmHg（避免术中血压波动导致脊髓缺血）。3.麻醉风险评估：麻醉科需重点关注“困难气道”——AS患者颈椎强直（枕骨-寰椎-枢椎融合），张口度（<3cm）、Mallampati分级（Ⅲ-Ⅳ级）比例高达60%，常规喉镜插管失败率约15%。因此，术前需行颈椎X线（评估寰齿关节间隙，若<3mm提示寰椎不稳，避免过度后仰）、纤维支气管镜引导插管训练，并准备清醒气管插管、喉罩通气等备选方案。营养科与心理科：优化身体状态，缓解心理压力“身心同治”是全程管理的重要环节。AS患者因长期疼痛、畸形，易合并营养不良（白蛋白<30g/L提示营养不良，发生率约40%）及焦虑抑郁（HAMA评分>14分、HAMD评分>20分需干预）：1.营养支持：营养科需通过人体成分分析（InBody）评估肌肉量、体脂率，制定个体化营养方案：营养不良者术前1周开始口服营养补充（ONS，如全安素，30ml/kg/d），无法经口进食者行鼻肠管肠内营养；合并骨质疏松者，补充钙剂（1200mg/d）及活性维生素D（骨化三醇0.25μg/d）。2.心理干预：心理科通过访谈评估患者对手术的恐惧程度（如“担心瘫痪”“害怕疼痛”），采用认知行为疗法（CBT）纠正“灾难化思维”，必要时使用抗焦虑药物（如舍曲林50mg/d）。我曾遇到一例28岁男性患者，因驼背严重无法看到前方路面，术前极度焦虑，甚至拒绝手术。心理科介入后，通过“成功案例分享”“放松训练”，患者最终以积极心态接受手术，术后恢复顺利——这让我深刻体会到“心理支持”的“疗愈力量”。营养科与心理科：优化身体状态，缓解心理压力三、术中管理：多学科协作的“核心”——精准控制风险，实现安全矫正当患者进入手术室，多学科协作便进入“实战阶段”。术中管理的核心目标是“在矫正畸形的同时，最大限度降低神经、脊髓、心血管及呼吸系统风险”。这需要骨科、麻醉科、神经电生理监测、护理团队的“无缝配合”，每个环节的“精准把控”都直接影响手术成败。麻醉科：维持生命体征稳定，应对突发状况麻醉管理需兼顾“平稳”与“灵活”。AS患者的生理特点（颈椎强直、胸廓僵硬、骨质疏松）对麻醉提出了特殊要求：1.气道管理：采用“清醒气管插管+纤维支气管镜引导”方案，避免颈椎过度后仰导致脊髓损伤。插管成功后，调整呼吸参数：潮气量（VT）为6-8ml/kg（避免气压伤），PEEP5-8cmH₂O（促进肺复张），维持PaCO235-45mmHg（避免高碳酸血症导致脑血管扩张、颅内压升高）。2.循环管理：术中需维持“高灌注压、低血管阻力”状态，避免脊髓缺血。平均动脉压（MAP）需维持在基础值的20%以上（一般不低于80mmHg），使用血管活性药物（去氧肾上腺素0.5-2μg/kgmin）提升血压；对于截骨操作（如PSO）时脊髓受压风险高的时段，需控制性降压（MAP降低10-15%），同时监测脊髓诱发电位（SSEP、MEP）变化。麻醉科：维持生命体征稳定，应对突发状况3.体温与凝血管理：AS患者术中失血量大（平均1500-3000ml），需采用“加温毯+输液加温仪”维持核心体温>36℃（避免低体温导致凝血功能障碍）；术前30min预防性使用氨甲环酸（15mg/kg），术中以1mg/kgmin持续泵注，减少出血。骨科：精准截骨与固定，平衡矫正效果与安全性手术操作是“矫正畸形”的核心，但“安全”永远是第一原则。骨科医生需在“充分松解”与“过度矫正”间找到平衡点：1.体位摆放：采用“俯卧位+凝胶垫+体位架”支撑，重点保护骨突部位（如髂前上棘、腓骨头），避免压疮；对于严重驼背患者，需先以“渐进性体位复位”尝试轻度矫正（如胸下垫软垫，缓慢降低躯干高度），再摆放俯卧位，避免突然体位变化导致脊髓损伤。2.截骨操作：截骨平面选择需“以畸形顶椎为中心”，截骨角度需与侧弯方向一致（如胸椎右侧凸，截骨底面朝向右侧）。PSO截骨（经椎弓根截骨）是矫正重度驼背的“金标准”，但需注意：截骨厚度控制在椎体前后径的50%以内（避免椎体劈裂），截骨面需用骨蜡封闭止血，术后在截骨面植入自体骨（髂骨）或同种异体骨，促进融合。骨科：精准截骨与固定，平衡矫正效果与安全性3.内固定置入：椎弓根螺钉是“锚定”的关键，需遵循“宁浅勿深、宁外勿内”原则（避免穿破椎体侧壁损伤神经根）；对于骨质疏松严重者，可选用“骨水泥强化螺钉”（PMMA椎体成形术），增强螺钉把持力；固定范围需“跨越所有运动节段”（上端固定至中立椎，下端固定至稳定椎），避免“邻近节段病”。4.神经监测：术中持续监测SSEP（体感诱发电位）和MEP（运动诱发电位），若波幅下降>50%或潜伏期延长>10%，需立即暂停操作，排查原因（如螺钉误穿、脊髓牵拉、低血压），待恢复后再继续。我曾参与一例T10-L2PSO截骨手术，术中MEP波幅突然下降60%，立即停止截骨，调整螺钉位置后波幅恢复——这一“预警-干预”流程避免了永久性脊髓损伤。护理团队：术中配合与细节管理手术室护士是“多协作的润滑剂”，其工作贯穿“术前准备-术中配合-术后转运”全流程：1.术前准备：提前30min调节手术间温度（22-24℃）、湿度（50-60%），准备特殊器械（如截骨刀、神经剥离子、骨水泥注入器）、急救药品（如肾上腺素、鱼精蛋白）；协助麻醉医生完成深静脉穿刺、动脉压监测。2.术中配合：根据手术步骤精准传递器械（如截骨时递“薄刃骨刀”，固定时递“持钉器”），及时吸引术野出血（保持术野清晰），监测患者生命体征（每15min记录一次血压、心率、尿量）。3.术后转运：手术结束后，采用“脊柱平托+硬质担架”转运患者，避免躯干扭曲；与ICU/病房护士交接患者生命体征、出血量、输液量、神经功能情况（如双下肢肌力），确保“信息无缝传递”。护理团队：术中配合与细节管理四、术后管理：多学科协作的“延伸”——加速康复，预防并发症，促进功能恢复术后管理是“全程管理”的“后半篇文章”，其目标是“减少并发症、缩短住院时间、快速恢复功能”。AS合并脊柱侧弯手术患者术后并发症发生率高达20%-30%（如深静脉血栓、肺不张、切口感染、内固定松动），需多学科协作进行“主动预防与早期干预”。康复科：早期介入，个体化制定康复计划康复治疗是“功能恢复”的核心，需遵循“早期、个体化、循序渐进”原则，术后24小时内即可开始：1.早期阶段（术后1-3天）：以“预防并发症”为主，指导患者进行踝泵运动（每小时20次，预防深静脉血栓）、上肢主动活动（避免肩关节僵硬）、呼吸训练（incentivespirometry，每小时10次，促进肺复张）；对于截骨患者，需佩戴支具（如TLSO胸腰骶矫形支具），限制躯干活动（避免内固定松动）。2.中期阶段（术后4-14天）：以“增强肌力、改善平衡”为主，指导患者进行直腿抬高训练（预防神经根粘连）、腰背肌等长收缩（如“小燕飞”改良动作）、站立平衡训练（借助助行器）；疼痛管理采用“多模式镇痛”（NSAIDs+弱阿片类药物+局部冷敷），确保患者能耐受康复训练。康复科：早期介入，个体化制定康复计划3.后期阶段（术后2周-3个月）：以“恢复日常活动”为主，逐步增加步行距离（从50m增至500m）、上下楼梯训练（健侧先上，患侧先下）；对于脊柱融合未完全（术后3个月）的患者，需避免弯腰、提重物（>5kg），防止内固定断裂。我曾遇到一例术后因疼痛拒绝康复训练的患者，康复科通过“分散注意力疗法”（如播放音乐、聊天）降低疼痛感知，指导其从“被动活动”过渡到“主动活动”，术后2周即可独立行走——这让我认识到“康复不仅是训练，更是‘激励与陪伴’”。风湿免疫科：维持免疫稳定，预防复发与感染术后免疫状态的“平衡”直接影响远期疗效。过早重启免疫抑制剂可能导致感染，过晚重启则可能诱发炎症复发：1.药物重启时机：对于未使用生物制剂的患者，术后3天即可恢复NSAIDs或DMARDs；对于使用生物制剂的患者，需待切口愈合（术后10-14天）、炎症指标（ESR、CRP）恢复正常后，重新启用生物制剂（如阿达木单抗40mg，每2周1次）。2.感染监测：术后每周监测血常规、ESR、CRP，若出现发热（>38℃）、切口红肿渗液、胸痛咳嗽等症状，需立即行影像学检查（如胸部CT、切口超声）及病原学培养（血、痰、切口分泌物），根据结果调整抗感染方案（如金黄色葡萄球菌感染选用万古霉素，革兰氏阴性菌感染选用美罗培南）。呼吸科与心内科：持续监测心肺功能，防治并发症AS患者术后心肺功能仍需“长期护航”：1.呼吸管理：术后持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度（SpO2>95%）；鼓励患者有效咳嗽（按压切口部位减轻疼痛），必要时行雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵）稀释痰液；对于肺功能较差（FVC<50%）的患者，术后需继续无创通气支持（夜间4-6小时/天），直至SpO2稳定>93%。2.心血管管理：术后监测血压（每日2次，控制在<130/80mmHg）、心率（避免>100次/分，减少心肌耗氧）；合并主动脉瓣关闭不全者，需限制输液速度（<100ml/h），避免容量负荷过重导致心力衰竭。护理团队：延续护理，提升出院后生活质量出院并非“管理的终点”，而是“长期护理的起点”。护理团队需通过“出院指导-电话随访-门诊复查”形成“闭环管理”：1.出院指导：发放《AS脊柱侧弯术后康复手册》，内容包括支具佩戴时间（通常3-6个月，每天>23小时）、切口护理（保持干燥，避免沾水，出现红肿及时就医）、饮食建议（高蛋白、高钙、富含维生素D的食物，如牛奶、鸡蛋、深海鱼）、复诊时间（术后1个月、3个月、6个月、1年）。2.电话随访：术后1周、2周、1个月分别进行电话随访，询问患者疼痛程度（VAS评分）、康复训练依从性、有无并发症（如深静脉血栓症状：下肢肿胀、疼痛），针对性给予指导（如“深静脉血栓风险高，可穿弹力袜”“疼痛加重时，可冷敷切口20分钟”）。护理团队：延续护理，提升出院后生活质量3.门诊复查：复查时需评估脊柱畸形矫正效果（X线片测量Cobb角）、内固定稳定性（有无松动、断裂）、功能恢复情况（Oswestry功能障碍指数ODI评分），并与康复科、风湿免疫科共同调整后续治疗方案。五、长期随访：多学科协作的“保障”——维持矫正效果，提高远期生活质量AS是一种“终身性疾病”，脊柱侧弯矫正手术的“远期效果”需通过长期随访来维持。随访的核心目标是“监测畸形复发、评估功能改善、调整治疗策略”，随访周期建议“术后1年内每3个月1次，1-3年每6个月1次，3年以上每年1次”。脊柱畸形监测：警惕“矫正丢失”与“邻近节段病”No.3AS患者脊柱僵硬，即使术后矫正良好，也可能因“融合节段相邻椎体过度应力”导致邻近节段退变（如椎间盘突出、椎管狭窄）或“矫正丢失”（Cobb角增加>10）：1.影像学评估：每次随访需拍摄全脊柱X线片，测量Cobb角、椎间高度、内固定位置；对于出现腰腿痛、间歇性跛行症状的患者，需行MRI评估椎管狭窄程度。2.干预措施：若出现邻近节段病，可先行康复治疗（如牵引、理疗）、NSAIDs保守治疗；若保守治疗无效，需再次手术（如邻近节段减压、融合）；若出现矫正丢失，需评估内固定是否松动（如螺钉断裂、棒折弯），必要时翻修手术。No.2No.1功能与生活质量评估：关注“患者报告结局”手术的最终目标是“改善生活质量”，因此需采用“患者报告结局（PROs）”进行评估：1.功能评估：采用BASFI评估日常活动能力（如“能否自己穿袜子”“能否从椅子上站起”）、ODI评估功能障碍程度（0-分，分数越高功能障碍越重）。2.生活质量评估：采用SF-36评估生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康等8个维度，ASAS（ASASHealt