妊娠合并疟疾的流行病学与阻断策略

妊娠合并疟疾的流行病学与阻断策略演讲人2026-01-11CONTENTS妊娠合并疟疾的流行病学与阻断策略引言：妊娠合并疟疾的特殊公共卫生意义妊娠合并疟疾的流行病学特征妊娠合并疟疾的综合阻断策略总结与展望：迈向“零PAM”的全球公共卫生愿景目录01妊娠合并疟疾的流行病学与阻断策略ONE02引言：妊娠合并疟疾的特殊公共卫生意义ONE引言：妊娠合并疟疾的特殊公共卫生意义作为一名深耕热带病与围产医学领域十余年的临床工作者，我曾在非洲疟疾高发区的援外医疗队中，亲眼目睹过妊娠合并疟疾带来的沉重打击：一位孕28周的初产妇因持续高热、酱油色尿被紧急送医，实验室检查提示恶性疟原虫感染合并急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），尽管我们连夜启动抗疟治疗和多学科抢救，最终仍未能挽回母婴生命。这一刻的无力与痛心，让我深刻认识到：妊娠合并疟疾绝非单纯的“孕妇+疟疾”简单叠加，而是涉及免疫耐受、病理生理、母婴传播的复杂临床问题，其流行病学特征与阻断策略需置于“特殊人群-特殊病原体-特殊时期”的框架下系统性思考。全球范围内，疟疾仍是威胁人类健康的重大传染病，而妊娠期女性因免疫、生理及内分泌的特殊改变，成为疟原虫的“高危易感人群”和“重症高危人群”。据世界卫生组织（WHO）2023年《世界疟疾报告》显示，2022年全球约2.49亿疟疾病例，引言：妊娠合并疟疾的特殊公共卫生意义其中妊娠合并疟疾（pregnancy-associatedmalaria,PAM）约占所有疟疾病例的10%-15%，在撒哈拉以南非洲地区，这一比例甚至高达20%-30%。PAM不仅导致孕产妇贫血、妊娠高血压疾病、产后出血等严重并发症，还通过胎盘屏障影响胎儿，造成流产、早产、胎儿生长受限（FGR）、新生儿低出生体重（LBW）及先天性疟疾，是围产儿死亡和不良妊娠结局的重要诱因。尽管中国已于2021年获得WHO“无疟疾国家”认证，但随着全球化进程加速，输入性疟疾病例（尤其来自非洲、东南亚等高流行区）仍时有报告，其中妊娠期输入性疟疾因其诊断延迟、治疗复杂、母婴风险高等特点，已成为我国热带病防控与围产保健领域的新挑战。基于此，本文将从流行病学特征、母婴危害机制及综合阻断策略三个维度，系统阐述妊娠合并疟疾的防控理论与实践，为临床工作者、公共卫生决策者及科研人员提供参考。03妊娠合并疟疾的流行病学特征ONE1全球流行现状：地域集中与病原体差异妊娠合并疟疾的流行呈现显著的“地域聚集性”和“病原体选择性”。全球95%的疟疾病例集中在WHO非洲区域，其中撒哈拉以南非洲是PAM的“重灾区”，以尼日利亚、刚果（金）、莫桑比克等国报告病例最多。这一地区流行的主要病原体为恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum），其感染红细胞的能力强，易在胎盘绒毛间隙形成大量寄生，导致胎盘病理改变，是PAM重症率和死亡率最高的病原体。而在东南亚、南美洲及部分南太平洋地区，间日疟原虫（P.vivax）是主要流行株，间日疟所致PAM虽重症率低于恶性疟，但易出现复发（肝内休眠子激活）和远期贫血，对母婴健康造成持续威胁。1全球流行现状：地域集中与病原体差异值得注意的是，妊娠期疟原虫感染存在“流行病学阈值效应”：在疟疾高度流行区（地方性流行区），孕妇因早孕期反复暴露可产生一定的特异性免疫力，多为无症状或轻症感染；但在低流行区或输入性病例中，妊娠期女性缺乏特异性免疫力，一旦感染更易发展为重症疟疾。例如，在欧洲国家报告的妊娠合并疟疾病例中，80%为来自非洲的旅行者或移民，其中60%发展为重症疟疾，显著高于当地高流行区孕妇的重症率（约5%-10%）。2中国流行现状：从本土流行到输入性挑战我国曾是疟疾高度流行国家，通过“1-3-7”监测策略（1日内病例报告、3日内疫点调查、7日防控措施）及全民防蚊灭蚊运动，已于2020年实现消除疟疾目标。但消除不等于零风险，2021-2023年全国疟疾疫情数据显示，年均报告输入性疟疾病例约3000例，其中妊娠期女性占比约3%-5%，主要来自非洲（70%）、东南亚（25%）及南亚（5%）。输入性妊娠合并疟疾的流行特征有三：其一，病原体以恶性疟为主（占75%以上），与我国既往流行株（间日疟为主）不同，临床医师易因“经验性误判”导致诊断延迟；其二，感染孕周以中晚期（孕28周-分娩）为主（占65%），可能与早孕期旅行减少及中晚期免疫抑制加重有关；其三，并发症发生率高，约40%的孕妇合并重度贫血（Hb<70g/L），15%出现急性肾损伤，8%发生胎盘早剥，显著高于非妊娠疟疾患者。这些数据警示我们：在“无疟疾时代”，妊娠合并疟疾的防控重点已从“本土阻断”转向“输入性病例的早期识别与精准干预”。3高危人群与危险因素妊娠合并疟疾的发生是“宿主-病原体-环境”三者相互作用的结果，识别高危人群对制定针对性防控策略至关重要。2.3.1生理与免疫因素：妊娠期的“免疫赦免”与“铁储备诱惑”妊娠期女性处于特殊的“免疫耐受状态”：为维持胎儿不被母体排斥，调节性T细胞（Treg）活性增强，辅助性T细胞（Th1/Th2）向Th2型偏移，导致细胞免疫功能抑制，对疟原虫的清除能力下降。同时，妊娠期血浆容量增加30%-50%，生理性稀释性贫血使血红蛋白浓度下降；此外，胎盘分泌的激素（如孕酮）可抑制骨髓造血，进一步加重贫血。更关键的是，疟原虫（尤其恶性疟）以血红蛋白为唯一氮源，而妊娠期“铁储备增加”（为胎儿储备铁）反而为疟原虫提供了“营养盛宴”——研究显示，血清铁蛋白>30μg/L的孕妇，疟原虫密度显著低于铁蛋白<30μg/L者，但补铁治疗是否增加疟疾风险仍存在争议（需在抗疟治疗基础上进行）。3高危人群与危险因素3.2行为与环境因素：居住地与防护行为在疟疾流行区，居住条件简陋（如无纱窗、蚊帐）、农业活动（如傍晚户外劳作）、无防护措施（未使用驱蚊剂、蚊帐）是PAM的重要危险因素。一项在肯尼亚开展的前瞻性研究显示，睡眠未使用长效驱虫蚊帐（LLINs）的孕妇，疟疾感染风险是使用者的3.2倍；而在城市地区，因居住环境改善、医疗资源可及性高，PAM发病率显著低于农村地区。3高危人群与危险因素3.3社会经济因素：医疗可及性与健康素养低收入、低教育水平、产检依从性差的孕妇更易发展为重症PAM。在坦桑尼亚的一项调查中，仅28%的知晓“发热需及时就医”，15%因经济原因拒绝实验室检查，导致延误治疗。此外，多胎妊娠、HIV感染合并疟疾（HIV可加重免疫抑制，增加疟原虫密度）也是PAM的高危因素。2.4对母婴健康的远期影响：从“宫内暴露”到“生命早期1000天”妊娠合并疟疾的危害不仅限于围产期，更可能对母婴远期健康造成“瀑布效应”。3高危人群与危险因素4.1对孕产妇：短期并发症与远期风险短期并发症包括：①重度贫血（发生率30%-50%），是PAM孕产妇死亡的首要直接原因；②肾功能损害（10%-15%），恶性疟原虫感染的红细胞在肾小球微血管内淤积，导致急性肾小管坏死；③凝血功能障碍（5%-10%），疟原虫代谢产物激活凝血级联反应，引发DIC，表现为皮下出血、阴道流血不止；④妊娠并发症：胎盘早剥（发生率8%-12%）、早产（发生率15%-25%）、产后出血（发生率10%-15%）。远期风险方面，研究显示，有PAM病史的女性，远期发生慢性肾病、心血管疾病的风险较无PAM者增加2-3倍，可能与疟疾感染导致的内皮损伤、慢性炎症状态有关。3高危人群与危险因素4.2对胎儿及新生儿：宫内“打击”与生命早期“烙印”PAM可通过胎盘垂直传播（经胎盘血行传播）或分娩时接触含疟原虫的母血感染胎儿，导致“先天性疟疾”（发生率1%-5%），临床表现为出生后48小时内发热、肝脾肿大、黄疸、贫血，甚至抽搐、休克，病死率高达20%-30%。更常见的是“宫内暴露相关不良结局”：①流产、死胎：恶性疟PAM的发生率分别为8%-12%和5%-10%；②早产、FGR：发生率分别为20%-30%和15%-25%，是LBW（出生体重<2500g）的主要诱因；③新生儿远期影响：出生时低体重新生儿在生命早期（0-2岁）的感染风险、认知发育迟缓风险显著升高，可能与宫内炎症反应、胎盘功能受损导致的“胎儿编程”改变有关。04妊娠合并疟疾的综合阻断策略ONE妊娠合并疟疾的综合阻断策略基于PAM的流行病学特征与母婴危害，阻断策略需构建“预防-诊断-治疗-管理”四位一体的闭环体系，同时兼顾个体干预与群体防控、短期措施与长期规划。1预防策略：构筑“三道防线”，降低感染风险1.1第一道防线：个体化学预防与蚊虫防制个体化学预防（Chemoprophylaxis）是降低PAM发病率的基石，但需根据流行区类型（稳定流行区/不稳定流行区）和孕周个体化选择。WHO推荐：①在疟疾高度稳定流行区（如撒哈拉以南非洲），所有孕妇从孕16周起每月接受一次“间歇性预防性治疗（IPTp）”，药物为硫酸奎宁+磺胺多辛-乙胺嘧啶（SP）（SP在孕中期后安全性较高），直至分娩；②在不稳定流行区或输入性风险区，推荐使用“每日药物预防（PrEP）”，如氯喹（耐氯喹地区改用阿托伐醌-氯胍）、多西环素（孕中晚期使用，避免孕早期），同时密切监测药物不良反应。蚊虫防制是切断传播途径的关键措施：①推广使用长效驱虫蚊帐（LLINs），研究显示，LLINs可使PAM发病率降低50%-60%；②室内滞留喷洒（IRS）用拟除虫菊酯类杀虫剂，在流行区季节性喷洒可减少蚊虫密度70%以上；③孕妇个人防护：避免蚊虫叮咬高峰期（黄昏至黎明）户外活动，穿长袖衣物，皮肤暴露部位使用驱蚊剂（含DEET、派卡瑞丁等，妊娠期安全性数据充分）。1预防策略：构筑“三道防线”，降低感染风险1.2第二道防线：群体免疫与疫苗应用群体免疫的建立依赖于自然感染或疫苗接种，但妊娠期女性因免疫抑制，自然感染后免疫力较弱，因此疫苗成为PAM预防的重要补充。目前全球唯一获批的疟疾疫苗为RTS,S/AS01（商品名：Mosquirix），其针对恶性疟原虫circumsporozoiteprotein（CSP），在儿童中的保护率约30%-50%。2023年WHO扩展疫苗推荐：在疟疾高度流行区，5月龄-36月龄儿童常规接种；对于妊娠期女性，目前暂不推荐常规使用，但针对无免疫力孕妇（如移民、旅行者），可在充分知情同意下考虑临床试验或compassionateuse。1预防策略：构筑“三道防线”，降低感染风险1.3第三道防线：健康教育与医疗可及性健康教育需覆盖“孕妇-家庭-社区”三个层面：内容应包括疟疾传播途径（蚊虫叮咬）、早期症状（发热、畏寒、头痛）、预防措施（蚊帐使用、药物预防）及就医时机。在肯尼亚的一项社区干预研究中，通过“孕妇课堂+家庭访视”模式，孕妇疟疾知识知晓率从35%提升至82%，IPTp依从性从58%提高至91%。医疗可及性方面，需在基层医疗机构（如卫生院、产前检查中心）配备疟疾快速诊断试剂盒（RDTs），建立“发热孕妇优先就诊”通道，确保从出现症状到确诊的时间不超过2小时，为早期治疗赢得时机。2诊断策略：早期识别与精准检测妊娠合并疟疾的诊断需兼顾“时效性”与“准确性”，避免因“妊娠期非特异性症状”（如乏力、纳差）导致的漏诊误诊。2诊断策略：早期识别与精准检测2.1临床表现：警惕“非典型症状”与“重症预警信号”妊娠期疟疾的临床表现可不典型：早孕期可表现为“类似早孕反应”的恶心、呕吐；中晚期因血容量增加，发热可能被“生理性体温轻度升高”掩盖；此外，胎盘感染导致的“隐匿性感染”可无发热，仅表现为贫血、胎动减少。因此，对来自疟疾流行区或有疟疾流行区旅行史的孕妇，无论有无发热，均应进行疟原虫筛查。重症疟疾预警信号包括：①持续高热（>39℃）且退热效果不佳；②意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）；③严重贫血（Hb<50g/L）或酱油色尿（血管内溶血）；④呼吸窘迫（急性呼吸窘迫综合征，ARDS）；⑤少尿或无尿（急性肾损伤）；⑥皮肤黏膜出血（DIC征象）；⑦胎心率异常（>160次/分或<110次/分）或胎动减少（<10次/2小时）。出现任一表现，需立即启动重症监护。2诊断策略：早期识别与精准检测2.2实验室诊断：从“显微镜”到“分子检测”的升级显微镜检查仍是疟疾诊断的“金标准”：厚血涂片可提高疟原虫检出率（尤其低密度感染），薄血涂片可鉴别虫种；妊娠期血容量增加，外周血疟原虫密度可能较非妊娠者低，需仔细查找。快速诊断检测（RDTs）基于免疫层析技术，检测疟原虫特异性抗原（如HRP2、LDH），具有“操作简单、出结果快（15-20分钟）”的优点，适合基层医疗机构使用。但需注意：HRP2检测在恶性疟中敏感性高（>95%），但可能因基因缺失（hrp2基因缺失株）导致假阴性；此外，孕晚期因纤维蛋白原升高，可能影响检测线显色，需结合临床表现判断。2诊断策略：早期识别与精准检测2.2实验室诊断：从“显微镜”到“分子检测”的升级分子检测（PCR、qPCR）敏感性（>99%）和特异性（100%）最高，可检测低密度感染（<10个/μL）并精准分型，适用于疑难病例（如RDT阴性但高度疑似）、重症疟疾的病原学确认，以及流行病学调查。但因其设备要求高、耗时较长（2-4小时），目前主要用于省级疾控中心或专科医院。3治疗策略：个体化用药与多学科协作妊娠合并疟疾的治疗原则是：“及时抗疟+对症支持+多学科协作”，同时兼顾胎儿安全。3治疗策略：个体化用药与多学科协作3.1抗疟药物选择：基于孕周、虫种与重症程度青蒿素类复合物（ACTs）是WHO推荐的一线抗疟药物，妊娠期使用总体安全性良好。具体方案：①恶性疟（重症/非重症）：青蒿琥酯（AS）静脉注射（重症）或口服（非重症），联用阿莫地喹（AQ）或甲氟喹（MQ）；②间日疟/卵形疟：氯喹（CQ）根治（伯氨喹根治疗程需在孕中晚期后进行，因G6PD缺乏者可能发生溶血）；③耐药性：对CQ耐药的恶性疟，需选用ACTs；对ACTs耐药地区，可选用青蒿素栓剂（直肠给药，适用于无法口服的重症患者）。妊娠期用药禁忌需特别注意：①奎宁：可致流产、早产，仅用于无ACTs的重症病例；②多西环素：孕早期禁用（可能致胎儿骨骼发育异常），孕中晚期慎用；③伯氨喹：仅用于G6PD正常者（孕前需筛查），避免诱发溶血。3治疗策略：个体化用药与多学科协作3.2对症支持治疗：防治并发症，保障母婴安全重度贫血：输红细胞悬液（Hb<70g/L或有贫血症状），输注速度不宜过快（避免心衰）；同时补充铁剂、叶酸、维生素B12（需在抗疟治疗3天后开始，避免疟原虫利用铁增殖）。急性肾损伤：维持水电解质平衡，必要时行肾脏替代治疗（CRRT）；DIC：输注新鲜冰冻血浆、血小板，监测凝血功能；高热：物理降温（避免使用阿司匹林，可能诱发出血）；胎监异常：左侧卧位，吸氧，积极改善胎盘血流，若胎心持续异常或胎动消失，需及时终止妊娠（孕周≥28周）。3治疗策略：个体化用药与多学科协作3.3多学科协作模式：从“单科诊疗”到“团队作战”妊娠合并疟疾的治疗需产科、感染科、ICU、儿科、输血科等多学科协作：产科负责评估胎儿宫内状况及分娩时机；感染科制定抗疟方案；ICU处理重症并发症；儿科负责新生儿窒息复苏及先天性疟疾的预防性治疗（出生后72小时内给予ACTs）；输血科保障血液制品供应。例如，前文提到的重症PAM患者，我们通过“产科紧急剖宫娩+感染科抗疟治疗+ICU血液净化+儿科新生儿监护”的多学科协作，最终挽救了产妇生命，新生儿虽因早产转入NICU，但未发生疟疾感染，28天随访生长发育正常。4管理策略：从“单次治疗”到“全程追踪”妊娠合并疟疾的管理不能止步于“治愈疟疾”，需建立“妊娠期-分娩期-产后-新生儿”的全程追踪体系，预防复发、再感染及远期并发症。4管理策略：从“单次治疗”到“全程追踪”4.1妊娠期管理：强化产检与病原学监测确诊PAM的孕妇，需增加产检频率（每1-2周1次），监测血常规、肝肾功能、疟原虫密度（治疗3天后复查，若未转阴需调整方案）；同时超声评估胎儿生长发育（每4周1次，监测FGR、羊水量）。若孕周<34周、胎心监护正常、孕妇症状平稳，可期待治疗；若孕周≥34周或出现胎儿窘迫、孕妇重症表现，需及时终止妊娠（以剖宫产为主，避免产程中加重母婴缺氧）。4管理策略：从“单次治疗”到“全程追踪”4.2分娩期管理：预防母婴传播与产后出血分娩时需做好“母婴隔离”：新生儿出生后立即清理呼吸道，避免接触含疟原虫的母血；胎盘送病理检查（可见绒毛间隙纤维蛋白沉积、炎性细胞浸润，是PAM的特征性改变）。产后出血是PAM产妇的主要死亡原因之一，需提前备血，缩宫素持续静滴，监测出血量及凝血功能。4管理策略：从“单次治疗”到“全程追踪”4.3产后及新生儿管理：复发预防与长期随访产后疟疾复发风险高（尤其间日疟），需完成“根治性治疗”：间日疟/卵形疟产妇产后服用伯氨喹（14天，G6PD正常者）；恶性疟产妇产后1-3个月复查疟原虫（PCR）。新生儿需密切监测：①出生后72小时内查血常规+疟原虫（RDT/PCR）；②观察发热、黄疸、肝脾肿大等症状；③母亲为恶性疟者，新生儿出生后给予ACTs预防性治疗（剂量按体重计算）；④长期随访至1岁，评估生长发育（身高、体重、头围）及神经行为发育（采用Bayley量表）。4管理策略：从“单次治疗”到“全程追踪”4.4数据管理与监测预警建立“妊娠合并疟疾病例数据库”，记录流行病学史、临床表现、诊疗